Lupus erythematosus ja lupusnefriitti

Systeeminen lupus erythematosus on yleisin sidekudossairauksien ryhmästä peräisin oleva sairaus, joka kehittyy immuunijärjestelmän geneettisen epätäydellisyyden perusteella ja jolle on ominaista laaja valikoima autovasta-aineita solun ytimen ja sytoplasman komponentteihin, mikä rikkoo immuniteetin solulinkkiä ja johtaa immuunikompleksitulehduksen kehittymiseen.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Systeemisen lupus erythematosuksen esiintyvyys Euroopan maissa on 40 tapausta 100 000 asukasta kohden ja ilmaantuvuus 5–7 tapausta 100 000 asukasta kohden. Nämä luvut riippuvat rodusta, iästä ja sukupuolesta. Yli 70 % potilaista sairastuu 14–40-vuotiaana, ja ilmaantuvuuden huippu on 14–25 vuoden iässä. Systeeminen lupus erythematosus kehittyy hedelmällisessä iässä olevilla naisilla 7–9 kertaa useammin kuin miehillä.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Syyt lupus erythematosus ja lupus nefriitti.

Systeemisen lupus erythematosuksen syytä ei tiedetä, ja sitä pidetään tällä hetkellä multigeenisenä sairautena, koska on tunnistettu useita tekijöitä (geneettisiä, seksuaalisia, ympäristöllisiä), joilla on merkitystä taudin taustalla olevien immuunihäiriöiden kehittymisessä.

• Geneettisten tekijöiden merkitystä vahvistavat taudin rodulliset ominaisuudet, patologian kehittymisen korkea esiintyvyys henkilöillä, joilla on tiettyjä HLA-järjestelmän haplotyyppejä, sen korkea esiintyvyys potilaiden sukulaisten keskuudessa sekä henkilöillä, joilla on komplementtijärjestelmän varhaisten komponenttien (erityisesti C2-komponentin) puutos.
• Sukupuolihormonien rooli etiologiassa ilmenee naisten merkittävänä enemmistönä systeemistä lupus erythematosusta sairastavien potilaiden keskuudessa, mikä liittyy estrogeenien kykyyn tukahduttaa immuunitoleranssi ja mononukleaaristen fagosyyttien poistamaa kiertäviä immuunikomplekseja. Hyperestrogenemian merkitystä korostaa systeemisen lupus erythematosuksen puhkeamisen ja pahenemisen korkea esiintyvyys raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen sekä viimeaikainen lisääntynyt määrä naisia postmenopausaalisella kaudella, jotka käyttävät hormonikorvaushoitoa estrogeenejä sisältävillä lääkkeillä.
• Ympäristötekijöistä merkittävin on ultraviolettisäteily (taudin puhkeaminen tai paheneminen auringonoton jälkeen). Syy tähän on epäselvä, mutta oletetaan, että säteilyn aiheuttamat ihovauriot lisäävät autoantigeenien ilmentymistä ja siten immuunivastetta.
• Muita eksogeenisiä tekijöitä, jotka usein aiheuttavat taudin kehittymistä, ovat lääkkeet (hydralatsiini, isoniatsidi, metyylidopa) ja infektiot (mukaan lukien virusinfektiot).

Lupusnefriitti on tyypillinen immuunikompleksinefriitti, jonka kehitysmekanismi heijastaa systeemisen lupus erythematosuksen patogeneesiä kokonaisuudessaan. Systeemisessä lupus erythematosuksessa esiintyy B-solujen polyklonaalista aktivaatiota, jonka voi aiheuttaa sekä primaarinen geneettinen vika että T-lymfosyyttien toimintahäiriö ja CD4 ⁺ - ja CD8 ⁺ -solujen suhteen väheneminen. B-lymfosyyttien voimakkaaseen aktivaatioon liittyy monenlaisten autovasta-aineiden (pääasiassa ydin- ja sytoplasmaproteiineja vastaan) tuotanto, minkä jälkeen muodostuu immuunikomplekseja.

Lupusnefriitin patogeneesissä merkittävimpiä ovat kaksijuosteisen (natiivin) DNA:n vasta-aineet, jotka korreloivat nefriitin aktiivisuuden kanssa ja joita esiintyy sekä verenkierrossa olevissa että kiinteissä immuunikomplekseissa munuaisten glomeruluksissa.

Vasta-aineiden tuotanto DNA:lle, jota ei ole vapaassa muodossa solujen ulkopuolella (yhdessä histonien kanssa se muodostaa nukleosomeja ydinkromatiinin monimutkaisessa rakenteessa) ja joka siten on immuunijärjestelmälle saavuttamattomissa, on mahdollista, koska immuunitoleranssi omalle antigeenille heikkenee. Tämä ilmiö puolestaan liittyy apoptoosiprosessin häiriintymiseen - vanhojen ja vaurioituneiden solujen fysiologiseen poistoon. Häiriintynyt apoptoosi johtaa vapaiden nukleosomien esiintymiseen, jotka viallisen fagosytoosin seurauksena yhdessä muiden kuolleiden solujen tumien komponenttien kanssa pääsevät solunulkoiseen ympäristöön ja stimuloivat immuunijärjestelmää tuottamaan autovasta-aineita (pääasiassa nukleosomien vasta-aineita, joista osa on DNA:n vasta-aineita).

DNA-vasta-aineiden lisäksi erotetaan useita autovasta-aineita eri solurakenteita vastaan, joiden rooli systeemisen lupus erythematosuksen patogeneesissä ei ole yhtä suuri. Joillakin niistä on korkea spesifisyys ja patogeenisuus. Erityisesti anti-Sm-vasta-aineet ovat patognomonisia systeemiselle lupus erythematosukselle yleensä ja niiden uskotaan toimivan taudin varhaisena prekliinisenä markkerina, ja anti-Ro- ja anti-Clq-vasta-aineet liittyvät vakavaan munuaisvaurioon. Fosfolipidivasta-aineiden esiintyminen liittyy fosfolipidivasta-aineiden oireyhtymän kehittymiseen systeemisessä lupus erythematosuksessa (ks. "Munuaisvauriot fosfolipidivasta-aineoireyhtymässä").

Immuunikompleksien kertymät munuaisglomeruluksiin muodostuvat paikallisen muodostumisen tai verenkierrossa olevien immuunikompleksien kertymisen seurauksena. Kertymien muodostumiseen vaikuttavat immuunikompleksien koko, varaus, aviditeetti, mesangiumin kyky eliminoida niitä ja paikalliset munuaisen sisäiset hemodynaamiset tekijät. Immuunikertymien määrällä ja sijainnilla sekä tulehdusvasteen vakavuudella glomeruluksissa on tietty merkitys. Aktivoimalla komplementtijärjestelmää immuunikompleksit edistävät monosyyttien ja lymfosyyttien kulkeutumista glomeruluksiin, jotka erittävät sytokiineja ja muita tulehdusvälittäjiä, jotka aktivoivat hyytymiskaskadin, solujen lisääntymistä ja solunulkoisen matriisin kertymistä.

Immuunikompleksien lisäksi lupusnefriitin etenemiseen vaikuttavat muut patogeneettiset tekijät: fosfolipidivasta-aineiden aiheuttama endoteelin vaurio, johon liittyy prostasykliinituotannon häiriintyminen ja verihiutaleiden aktivaatio, mikä johtaa glomerulaaristen kapillaarien mikrotromboosiin, valtimoverenpainetautiin (jonka vakavuus johtuu lupusnefriitin aktiivisuudesta) ja hyperlipidemiaan nefroottisen oireyhtymän yhteydessä. Nämä tekijät myötävaikuttavat glomerulien lisävaurioihin.

[ 8 ], [ 9 ]

Oireet lupus erythematosus ja lupus nefriitti.

Lupusnefriitin oireet ovat polymorfisia ja koostuvat useiden eri oireiden yhdistelmästä, joista osa on spesifisiä systeemiselle lupus erythematosukselle.

• Kohonnut ruumiinlämpö (subfebriilistä korkeaan kuumeeseen).
• Ihovauriot: yleisimpiä ovat kasvojen eryteema "perhosen" muodossa, kiekkomaiset ihottumat, mutta eryteemaiset ihottumat muissa paikoissa ovat mahdollisia, samoin kuin harvinaisemmat ihovauriotyypit (nokkosihottuma, verenvuoto, papulonekroottiset ihottumat, retikulaarinen tai dendriittinen livedo haavaumineen).
• Nivelvaurioita edustaa useimmiten käsien pienten nivelten polyartralgia ja niveltulehdus, johon harvoin liittyy nivelten muodonmuutoksia.
• Polyserosiitti (pleuriitti, perikardiitti ).
• Perifeerinen vaskuliitti: sormenpäiden, harvemmin kämmenten ja jalkapohjien kapillaarisairaus, huulitulehdus (vaskuliitti huulten punaisen reunan ympärillä), suun limakalvon enanteemi.
• Keuhkovauriot: fibrosoiva alveoliitti, diskoidi atelektaasi, pallean korkea asento, mikä johtaa restriktiivisen hengitysvajauksen kehittymiseen.

Komplikaatiot ja seuraukset

Patologinen prosessi vaikuttaa ihoon, niveliin, seroottisiin kalvoihin, keuhkoihin ja sydämeen, mutta suurin vaara potilaiden hengelle on keskushermoston ja munuaisten vaurioituminen. Kliinisesti munuaisvaurioita (lupusnefriitti) havaitaan 50–70 %:lla potilaista.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostiikka lupus erythematosus ja lupus nefriitti.

Kattavan kliinisen kuvan systeemisestä lupus erythematosuksesta ansiosta lupusnefriitin diagnoosi ei ole käytännössä vaikea.

Diagnoosi tehdään, kun vähintään neljä American Society of Rheumatologyn (1997) 11 diagnostisesta kriteeristä täyttyy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hoito lupus erythematosus ja lupus nefriitti.

Lupus erythematosuksen ja lupusnefriitin hoito riippuu taudin aktiivisuudesta, nefriitin kliinisestä ja morfologisesta variantista. Munuaisbiopsia on tarpeen morfologisten muutosten ominaisuuksien määrittämiseksi, jotta voidaan valita riittävä hoito sekä arvioida taudin ennuste. Hoidon tulee vastata taudin aktiivisuutta: mitä korkeampi aktiivisuus ja mitä vakavammat taudin kliiniset ja morfologiset oireet ovat, sitä aikaisemmin aktiivinen hoito tulee määrätä. Lupusnefriitin hoidossa on saavutettu merkittäviä edistysaskeleita viimeisten 20 vuoden aikana monimutkaisten hoito-ohjelmien kehittämisen ansiosta, jotka sisältävät pääasiassa kaksi lääkeryhmää.

Ennuste

Viime vuosikymmeninä immunosuppressiivisella hoidolla on ollut suurin vaikutus systeemisen lupus erythematosuksen ja erityisesti lupusnefriitin kulkuun ja ennusteeseen. Glukokortikoidien käyttö ensin ja sitten sytostaattien käyttö johti systeemistä lupus erythematosusta sairastavien potilaiden 5 vuoden eloonjäämisasteen nousuun yleisesti 49 prosentista 92 prosenttiin (1960–1995), lupusnefriittiä sairastavien potilaiden 44 prosentista 82 prosenttiin ja vakavimmassa, luokassa IV, 17 prosentista 82 prosenttiin.

Yulchanochny-nefriittiä sairastavien potilaiden epäsuotuisan munuaisennusteen pääasialliset tekijät ovat kohonneet veren kreatiniinipitoisuudet taudin alussa ja valtimoverenpainetauti. Muita ennustetekijöitä ovat nefriitin pitkä kesto, viivästynyt immunosuppressiivinen hoito, korkea proteinuria tai nefroottinen oireyhtymä, trombosytopenia, hypokomplementemia, matala hematokriitti, systeemisen lupus erythematosuksen puhkeaminen lapsuudessa tai yli 55-vuotiaana, sekä mustaihoinen rotu, tupakointi, miespuolinen sukupuoli ja alhainen sosiaalinen asema. Immunosuppressiivisen hoidon vaste, joka määritetään vuoden kuluttua proteinuriapitoisuuksien ja veren kreatiniinipitoisuuden perusteella, toimii kätevänä indikaattorina pitkäaikaisen munuaisennusteen arvioinnissa.

Lupusnefriittiä sairastavien potilaiden kuolinsyitä ovat munuaisten vajaatoiminta sekä infektiot, mukaan lukien sepsis, verisuonisairaudet (sepelvaltimotauti, aivoverisuonikomplikaatiot) ja tromboemboliset komplikaatiot, jotka liittyvät osittain fosfolipidivasta-aineoireyhtymään.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]