Ruokatorven syöpä

Ruokatorven yleisin pahanlaatuinen kasvain on levyepiteelikarsinooma, jota seuraa adenokarsinooma. Ruokatorven syövän oireita ovat etenevä nielemisvaikeudet ja painonpudotus. Ruokatorven syövän diagnoosi tehdään endoskopialla, jota seuraa TT ja endoskooppinen ultraääni prosessin vaiheen varmistamiseksi. Ruokatorven syövän hoito riippuu vaiheesta ja sisältää yleensä leikkauksen kemoterapian ja sädehoidon kanssa tai ilman niitä. Pitkäaikaista eloonjäämistä havaitaan pienessä osassa tapauksia, lukuun ottamatta potilaita, joilla on rajallinen sairaus.

Yhdysvalloissa diagnosoidaan vuosittain noin 13 500 ruokatorven syöpää ja 12 500 kuolemantapausta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mikä aiheuttaa ruokatorven syövän?

Ruokatorven levyepiteelikarsinooma

Yhdysvalloissa diagnosoidaan vuosittain noin 8 000 tapausta. Tauti on yleisempi osissa Aasiaa ja Etelä-Afrikkaa. Yhdysvalloissa levyepiteelikarsinooma on 4–5 kertaa yleisempi mustilla kuin valkoisilla ja 2–3 kertaa yleisempi miehillä kuin naisilla.

Ensisijaisia riskitekijöitä ovat alkoholin väärinkäyttö ja tupakointi kaikissa muodoissaan. Muita riskitekijöitä ovat akalasia, ihmisen papilloomavirus, alkalin aiheuttama kemiallinen palovamma (mikä johtaa kuroumaan), skleroterapia, Plummer-Vinsonin oireyhtymä, ruokatorven ja ruokatorven kalvon sädehoito. Geneettiset tekijät ovat epäselviä, mutta keratodermaa (kämmenten ja jalkapohjien hyperkeratoosia), joka on autosomaalisesti dominoiva sairaus, sairastavilla potilailla ruokatorven syöpä esiintyy 50 %:lla 45-vuotiaista ja 95 %:lla 55-vuotiaista potilaista.

Ruokatorven adenokarsinooma

Adenokarsinooma vaikuttaa distaaliseen ruokatorveen. Ilmaantuvuus on kasvussa; se muodostaa 50 % valkoihoisilla esiintyvistä ruokatorven syövistä ja on neljä kertaa yleisempi valkoihoisilla kuin mustilla. Alkoholi ei ole merkittävä riskitekijä, mutta tupakointi edistää kasvaimen kehittymistä. Distaalisen ruokatorven adenokarsinoomaa on vaikea erottaa mahalaukun sydänosan adenokarsinoomasta, koska kasvain leviää distaaliseen ruokatorveen.

Useimmat adenokarsinoomat kehittyvät Barrettin ruokatorveen, joka on seurausta kroonisesta gastroesofageaalisesta refluksitaudista ja refluksiesofagiitista. Barrettin ruokatorvessa lieriömäinen, rauhasmainen, suoliston kaltainen limakalvo korvaa distaalisen ruokatorven kerrostuneen levyepiteelin akuutin ruokatorvitulehduksen paranemisvaiheen aikana.

[ 5 ], [ 6 ]

Muut ruokatorven pahanlaatuiset kasvaimet

Harvinaisempia pahanlaatuisia kasvaimia ovat sukkulasolukarsinooma (huonosti erilaistunut levyepiteelikarsinooman variantti), verrukoosikarsinooma (hyvin erilaistunut levyepiteelikarsinooman variantti), pseudosarkooma, mukoepidermoidikarsinooma, adenokarsinooma, sylindrooma (adenokystinen karsinooma), primaarinen kaurasolukarsinooma, suonikarsinooma, karsinoidikasvain, sarkooma ja primaarinen pahanlaatuinen melanooma.

Ruokatorven syövän metastaattinen muoto on 3 % ruokatorven syövistä. Melanooma ja rintasyöpä voivat levitä ruokatorveen; muita syitä ovat pään ja kaulan alueen, keuhkojen, mahalaukun, maksan, munuaisten, eturauhasen, kivesten ja luuston syövät. Nämä kasvaimet esiintyvät tyypillisesti ruokatorven ympärillä olevassa löysässä sidekudosstroomassa, kun taas primaariset ruokatorven syövät alkavat limakalvolla tai submukoossa.

Ruokatorven syövän oireet

Ruokatorven syövän varhaisvaiheet ovat yleensä oireettomia. Nielemisvaikeudet syntyvät, kun ruokatorven luumen pienenee alle 14 mm. Potilaalla on ensin vaikeuksia niellä kiinteitä ruokia, sitten puolikiinteitä ruokia ja lopulta nesteitä ja sylkeä; tämä tasainen eteneminen viittaa pikemminkin pahanlaatuiseen prosessiin kuin kouristukseen, hyvänlaatuiseen Schatzkin renkaaseen tai peptiseen ahtaumaan. Rintakipua voi esiintyä, ja se yleensä säteilee taaksepäin.

Painonpudotus, jopa hyväruokaisilla potilailla, on lähes yleinen löydös. Kurkunpään paluuhermon puristuminen voi johtaa äänihuulten halvaantumiseen ja käheyteen. Sympaattisten hermojen puristuminen voi johtaa Hornerin oireyhtymään, ja hermon puristuminen muualla voi aiheuttaa selkäkipua, hikkaa tai pallean halvaantumista. Keuhkopussin vaurioituminen pleuraeffuusion tai keuhkometastaasien kanssa voi aiheuttaa hengenahdistusta. Kasvaimen kasvu lumenin sisällä voi aiheuttaa nielemisvaikeuksia, oksentelua, hematemeesiä, meleenaa, raudanpuuteanemiaa, aspiraatiota ja yskää. Ruokatorven ja henkitorven ja keuhkoputken välisten fisteleiden seurauksena voi syntyä keuhkopaise ja keuhkokuume. Muita mahdollisia poikkeavuuksia ovat yläonttolaskimon oireyhtymä, syöpäinen askites ja luukipu.

Tyypillisiä ovat imusolmukkeiden etäpesäkkeet sisäisiin kaularauhasiin, kaulan imusolmukkeisiin, solisluun yläpuolisiin imusolmukkeisiin, välikarsinan imusolmukkeisiin ja keliakiaan. Kasvain etäpesäkkeitä lähetetään yleensä keuhkoihin ja maksaan ja toisinaan kaukaisiin paikkoihin (esim. luustoon, sydämeen, aivoihin, lisämunuaisiin, munuaisiin, vatsakalvoon).

Ruokatorven syövän diagnoosi

Tällä hetkellä ei ole olemassa seulontatestejä. Potilaille, joilla epäillään ruokatorven syöpää, tulee tehdä endoskopia sytologian ja koepalan kera. Vaikka bariumnielunäytteessä voi näkyä obstruktiivinen leesio, endoskopia on tarpeen koepalan ja kudostutkimuksen osalta.

Potilaille, joilla on todettu syöpä, tulee tehdä rintakehän ja vatsan alueen TT-kuvaus kasvaimen leviämisen laajuuden määrittämiseksi. Jos etäpesäkkeistä ei ole merkkejä, on tehtävä endoskooppinen ultraäänitutkimus kasvaimen leviämissyvyyden määrittämiseksi ruokatorven seinämään ja alueellisiin imusolmukkeisiin. Saadut tiedot auttavat hoidon ja ennusteen määrittämisessä.

Perusverikokeet on tehtävä, mukaan lukien täydellinen verenkuva, elektrolyytit ja maksan toimintakokeet.

[ 7 ], [ 8 ]

Ruokatorven syövän hoito

Ruokatorven syövän hoito riippuu kasvaimen kasvuvaiheesta, koosta, sijainnista ja potilaan toiveista (monet pidättäytyvät aggressiivisesta hoidosta).

Ruokatorven syövän hoidon yleiset periaatteet

Vaiheissa 0.1 ja B kirurginen resektio antaa hyviä tuloksia; kemoterapiaa ja sädehoitoa ei tarvita. Vaiheissa IIb ja III pelkkä kirurginen hoito ei riitä alhaisen eloonjäämisasteen vuoksi; leikkauksen tehokkuutta ja eloonjäämistä parannetaan käyttämällä preoperatiivista (lisänä) sädehoitoa ja kemoterapiaa kasvaimen tilavuuden pienentämiseksi ennen resektiota. Ruokatorven syövän palliatiivinen yhdistelmähoito, mukaan lukien sädehoito ja kemoterapia, on tarkoitettu potilaille, jotka kieltäytyvät leikkauksesta tai joilla on vasta-aiheita. Pelkän sädehoidon tai kemoterapian tehokkuus on hyvin alhainen. Vaiheen IV tautia sairastavat potilaat tarvitsevat vain palliatiivista hoitoa eivätkä leikkaushoitoa.

Ruokatorven syövän vaiheet

Vaihe	Kasvain (maksimaalinen invaasio)	Metastaasit alueellisiin imusolmukkeisiin	Kaukaiset etäpesäkkeet
0	Tis	Nro	M0
Minä	T1	Nro	M0
IIa, b	T2 tai T3	Nro	M0
III	T3 tai T4	N1	M0
IV	Mikä tahansa T	Mikä tahansa N	M1

¹ TNM-luokitus: Tis - karsinooma in situ; T1 - lamina propria tai submucosa; T2 - muscularis propria; T3 - adventitia; T4 - vierekkäiset rakenteet. N0 - ei mitään; N1 - läsnä. M0 - ei mitään; M1 - läsnä.

Hoidon jälkeen potilaille tehdään toistuvat endoskooppiset ja TT-tutkimukset kaulasta, rintakehästä ja vatsasta kuuden kuukauden välein kolmen vuoden ajan ja sen jälkeen kerran vuodessa.

Barrettin ruokatorvea sairastavat potilaat tarvitsevat intensiivistä pitkäaikaista gastroesofageaalisen refluksitaudin hoitoa ja endoskooppista seurantaa pahanlaatuisen transformaation varalta 3–12 kuukauden välein metaplasian asteesta riippuen.

Ruokatorven syövän kirurginen hoito

Hoito vaatii kokonaisen resektion, jossa koko kasvain poistetaan kasvaimesta distaalisesti ja proksimaalisesti normaalin kudoksen tasolta, samoin kuin kaikki mahdollisesti vaurioituneet imusolmukkeet ja osa proksimaalisesta mahalaukusta, joka sisältää distaalisen imunesteenpoistoreitin. Leikkaus vaatii mahalaukun lisämobilisaatiota ylöspäin muodostamalla esofagogastrostomia ja mobilisoimalla ohutsuolesta tai paksusuolesta. Pyloroplastia varmistaa mahalaukun pakollisen tyhjennyksen, koska ruokatorven poistoon liittyy välttämättä molemminpuolinen vagotomia. Yli 75-vuotiaat potilaat sietävät tällaista laajaa leikkausta huonosti, erityisesti jos heillä on samanaikainen sydän- tai keuhkosairaus [ejektiofraktio alle 40 % tai FE^ (forced exspiratory volume in 1 second) < 1,5 l/min]. Kaiken kaikkiaan leikkauskuolleisuus on noin 5 %.

Toimenpiteen komplikaatioita ovat anastomoosivuoto, fistelit ja ahtaumat, sappitie-gastroesofageaalinen refluksi ja dumping-oireyhtymä. Distaalisen esofagektomian jälkeen sappinesteen refluksista johtuva polttava rintalastan takainen kipu voi olla vakavampaa kuin nielemishäiriöiden tavanomaiset oireet ja saattaa vaatia rekonstruktiivista leikkausta Roux-en-Y-jejunostomialla sappinesteen ohjaamiseksi pois. Ohutsuolen tai paksusuolen segmentin asettaminen rintaonteloon voi aiheuttaa verenkierron häiriöitä, suolen kiertymistä, iskemiaa ja kuolion.

Ulkoinen sädehoito

Sädehoitoa käytetään yleensä yhdessä kemoterapian kanssa potilailla, joiden kirurginen teho on kyseenalainen tai joilla on samanaikaisia sairauksia. Sädehoito on vasta-aiheista potilailla, joilla on trakeoesofageaalinen fisteli, koska kasvaimen kutistuminen johtaa fistelin laajenemiseen. Vastaavasti potilailla, joilla on verisuoni-invaasio, kasvaimen kutistuminen voi johtaa massiiviseen verenvuotoon. Sädehoidon alkuvaiheessa turvotus voi johtaa ruokatorven avoimuuden heikkenemiseen, nielemisvaikeuksiin ja kipuun nieltäessä. Tämä ongelma voi vaatia ruokatorven laajentamista tai perkutaanisen gastrostomiaputken alustavaa asettamista ruokintaa varten. Muita sädehoidon sivuvaikutuksia ovat pahoinvointi, oksentelu, ruokahaluttomuus, huonovointisuus, ruokatorven tulehdus, liiallinen limaneritys ruokatorvessa, kserostomia (suun kuivuminen), ahtaumat, sädepneumoniitti, sädeperikardiitti, sydänlihastulehdus ja myeliitti (selkäytimen tulehdus).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kemoterapia

Kasvaimet reagoivat kemoterapiaan vain heikosti. Vaikutus (määriteltynä kasvaimen koon pienenemisenä yli 50 %) havaitaan 10–40 %:lla potilaista, mutta kokonaisuudessaan teho on merkityksetön (kasvaimen kutistuminen vähäistä) ja väliaikainen. Lääkkeen tehossa ei havaita eroja.

Sisplatiinia ja 5-fluorourasiilia käytetään yleisesti yhdistelmänä, vaikka useat muut lääkkeet, kuten mitomysiini, doksorubisiini, vindesiini, bleomysiini ja metotreksaatti, ovat myös melko tehokkaita levyepiteelikarsinoomaa vastaan.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ruokatorven syövän palliatiivinen hoito

Ruokatorven syövän palliatiivisen hoidon tavoitteena on vähentää ruokatorven tukkeumaa riittävästi, jotta suun kautta tapahtuva ravitsemus on mahdollista. Ruokatorven tukkeuman oireet voivat olla merkittäviä ja niihin voi kuulua syljeneritys ja toistuva aspiraatio. Hoitovaihtoehtoja ovat laajennustoimenpiteet (bougienage), suun kautta otettava stentin asettaminen, sädehoito, laserkoagulaatio ja fotodynaaminen hoito. Joissakin tapauksissa tarvitaan kohdunkaulan esofagostomiaa ja jejunostomiaa ravitsemista varten.

Ruokatorven laajennuksen teho kestää hieman yli muutaman päivän. Joustava metallinen stenttisilmukka on tehokkaampi ruokatorven avoimuuden ylläpitämisessä. Joitakin muovipäällysteisiä malleja voidaan käyttää trakeoesofageaalisten fisteleiden sulkemiseen, ja joissakin malleissa voi olla venttiili refluksin estämiseksi, jos stentti on asetettava lähelle ruokatorven alempaa sulkijalihasta.

Endoskooppinen laserkoagulaatio voi olla tehokasta nielemisvaikeuksissa, koska se polttaa kasvaimen läpi keskikanavan ja voidaan toistaa tarvittaessa. Fotodynaamisessa hoidossa annetaan natriumporfimeeria, hematoporfyriinijohdannaista, jonka kudos imee ja joka toimii optisena herkistäjänä. Kasvaimeen suunnatun lasersäteen aktivoimana tämä aine vapauttaa sytotoksista singlettihappea, joka tuhoaa kasvainsoluja. Tätä hoitoa saavien potilaiden on vältettävä auringonvaloa jopa 6 viikon ajan hoidon jälkeen, koska iho herkistyy myös valolle.

Ruokatorven syövän tukihoito

Ravitsemustuki enteraalisella tai parenteraalisella ravitsemuksella lisää kaikkien hoitovaihtoehtojen kestävyyttä ja toteutettavuutta. Endoskooppinen tai kirurginen intubaatio ruokintaa varten tarjoaa pidempiaikaista ravitsemusta ruokatorven tukkeuman sattuessa.

Koska lähes kaikki ruokatorven syöpätapaukset ovat kuolemaan johtavia, saattohoidon tulisi keskittyä taudin vaikutusten, erityisesti kivun ja nielemiskyvyttömyyden, vähentämiseen. Useimmat potilaat tarvitsevat jossain vaiheessa merkittäviä opiaatteja. Potilaita tulisi neuvoa tekemään hoitopäätöksiä taudin kulun aikana ja kirjaamaan toiveensa, jos tauti etenee pitkälle.

Mikä on ruokatorven syövän ennuste?

Ruokatorven syövän ennuste vaihtelee. Se riippuu taudin vaiheesta, mutta ei yleensä ole kovin hyvä (5 vuoden eloonjäämisaste: alle 5 %), koska potilailla on pitkälle edennyt tauti. Potilailla, joiden syöpä rajoittuu limakalvolle, eloonjäämisaste on noin 80 %, joka laskee alle 50 prosenttiin, jos syöpä on limakalvon alla, 20 prosenttiin, jos prosessi leviää proprian lihaskudokseen, 7 prosenttiin, jos syöpä leviää viereisiin rakenteisiin, ja alle 3 prosenttiin, jos syöpä on etäpesäkkeitä.