Spontaani abortti (keskenmeno)

Spontaani keskenmeno on raskauden spontaani päättyminen ennen kuin sikiö saavuttaa elinkelpoisen raskausiän.

WHO:n määritelmän mukaan abortti on enintään 500 g painavan alkion tai sikiön spontaani poistuminen tai poistaminen, mikä vastaa enintään 22. raskausviikkoa.

Epidemiologia

Kaiken kaikkiaan 10–20 % kliinisesti diagnosoiduista raskauksista päättyy keskenmenoon alkuvaiheessa.[ 1 ],[ 2 ] Tämä tilastotieto todennäköisesti kuitenkin aliarvioi keskenmenojen todellista esiintyvyyttä, koska monet keskenmenot jäävät diagnosoimatta ja niistä johtuvaa verenvuotoa luullaan virheellisesti runsaiksi myöhäisiksi kuukautisiksi. Tutkimuksissa, joissa on seurattu raskauksia päivittäisillä seerumin β-hCG-mittauksilla, arvioidaan esiintyvyydeksi noin 38 %.[ 3 ] Lisäksi 12–57 % raskauksista, joissa on ensimmäisen kolmanneksen verenvuotoa, päättyy keskenmenoon.[ 4 ]

Varhaisen keskenmenon riski 20–30-vuotiailla naisilla on vain 9–17 %, kun taas 45-vuotiailla keskenmenojen määrä on 75–80 %. Aiempi keskenmeno lisää myös toistuvien keskenmenojen riskiä, ja riski kasvaa jokaisen uuden keskenmenon jälkeen. Esimerkiksi keskenmenon riski myöhemmässä raskaudessa on noin 20 % yhden keskenmenon jälkeen, 28 % kahden peräkkäisen keskenmenon jälkeen ja 43 % vähintään kolmen peräkkäisen keskenmenon jälkeen.[ 5 ] Lisäksi emätinverenvuoto raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, jota esiintyy 25 %:ssa raskauksista, liittyy suurempaan keskenmenon riskiin.[ 6 ],[ 7 ]

Syyt keskenmeno

Noin 50 % satunnaisista varhaisista keskenmenoista johtuu kromosomipoikkeavuuksista; 8–11 viikon jaksolla kromosomipatologian osuus on 41–50 % ja 16–19 viikon jaksolla se laskee 30 prosenttiin.

Yleisimmät kromosomipatologian tyypit varhaisissa spontaaneissa keskenmenoissa ovat autosomaaliset trisomiat (52 %), monosomia X (19 %), polyploidia (22 %), muut muodot muodostavat 7 %. [ 8 ]

80 prosentissa tapauksista munasolu ensin kuolee ja sitten poistuu. Sporadisten varhaisten keskenmenojen syiden joukossa erotetaan anatomisia, hormonaalisia, infektio- ja immuunitekijöitä, jotka ovat pääosin tavanomaisten keskenmenojen syitä. [ 9 ], [ 10 ]

Spontaanien keskenmenojen syyt ovat erittäin moninaiset; usein raskauden keskeytymiseen ei johda yksi, vaan useampi syy-tekijä. Kaikesta sovinnaisuudesta huolimatta nämä tekijät voidaan ryhmitellä seuraavasti:

• Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana (alle 12. raskausviikolla) tapahtuvan abortin aiheuttavat yleensä kromosomipoikkeavuudet, useimmiten Turnerin oireyhtymä (45, X0 );
• kohdun patologia;
• hedelmöitetyn munasolun patologia (sikiöpussi ilman alkiota tai keltuaissakkua);
• immunologiset häiriöt; [ 11 ]
• endokriininen patologia;
• tarttuva tekijä;
• somaattiset sairaudet (diabetes) ja myrkytys;
• henkinen tekijä.
• Toisen raskauskolmanneksen (12–20 raskausviikkoa) aikana tapahtuva abortti johtuu yleensä kohdun orgaanisista vaurioista (Müllerin tiehyiden fuusion poikkeavuudet, myoomi) tai kohdunkaulan ( istuma-kohdunkaulan vajaatoiminta ) orgaanisista vaurioista.

Spontaaniin keskenmenoon vaikuttavia kohdun patologioita ovat kohdunkaulan poikkeavuudet ( väliseinä, satulanmuotoinen kohtu, kaksisarvinen kohtu ), kohdun synekia ( Ashermanin oireyhtymä ), istmaalinen-kohdunkaulan vajaatoiminta, kohdun hypoplasia ja myoomit.

Kromosomijärjestelmän poikkeavuudet, jotka useimmiten johtavat keskenmenoihin raskauden alkuvaiheessa, liittyvät kromosomien rakenteellisiin häiriöihin tai kvantitatiivisiin poikkeavuuksiin.

Viime vuosina on tutkittu intensiivisesti immuunitekijöiden roolia keskenmenoissa. Kirjallisuustiedot tästä ongelmasta ovat ristiriitaisia, mutta on epäilystäkään siitä, että solu- ja humoraalinen immuniteetti on heikentynyt naisilla, joilla on toistuva keskenmeno. Monet kirjoittajat korostavat histokompatibiliteettiantigeenien roolia keskenmenon etiologiassa. HLA-antigeenien samanaikaisuus äidissä ja isässä johtaa keskenmenojen määrän kasvuun. Raskaana olevilla naisilla, joilla ei ole lymfosytotoksisia vasta-aineita miehensä lymfosyyttejä vastaan, on useammin keskenmenoja.

Umpierityssairaudet, joihin liittyy merkittäviä muutoksia elinten toiminnoissa, johtavat usein hedelmättömyyteen. Spontaanit keskenmenot esiintyvät yleensä naisilla, joilla on piileviä hormonaalisia häiriöitä. Ensinnäkin tämä koskee munasarjojen vajaatoimintaa, joka yleensä ilmenee keltarauhasen vajaatoimintana, sekä lisämunuaisten ja munasarjojen androgeenismina. Tässä tapauksessa spontaani keskenmeno voi tapahtua sekä spontaanin raskauden että lääkkeiden aiheuttaman raskauden yhteydessä.

Yleinen keskenmenojen syy on äidin kehon infektio. Tähän etiologisten tekijöiden ryhmään kuuluvat sekä yleiset akuutit että krooniset tartuntataudit ja bakteeriflooran, mykoplasman, klamydian, toksoplasman, listerian, virusten ja sienten aiheuttamat paikalliset lisääntymisjärjestelmän vauriot.

Psykogeenisen tekijän roolia, joka usein toimii laukaisevana tekijänä muiden altistävien tekijöiden taustalla, ei voida sulkea pois.

Mikä tahansa edellä mainituista syistä johtaa lopulta kohdun supistumistoiminnan lisääntymiseen, hedelmöitetyn munasolun irtoamiseen kohdun seinämästä ja sen poistumiseen. Ensimmäisen ja toisen kolmanneksen alussa (ennen istukan täydellistä muodostumista) hedelmöittynyt munasolu irtoaa ja vapautuu kohdusta rikkomatta lapsivettä. Myöhemmässä vaiheessa, istukan muodostuttua, raskauden keskeytys tapahtuu synnytyksen tapaan: kohdunkaula avautuu, lapsivesi vapautuu, sikiö syntyy ja sitten istukka irtoaa.

Keskenmenon riskitekijät

• Äidin ikä on yksi tärkeimmistä keskenmenon riskitekijöistä terveillä naisilla. 20–30-vuotiailla naisilla se on 9–17 %, 35-vuotiailla 20 %, 40-vuotiailla 40 % ja 45-vuotiailla 80 %. Tiedot saatiin analysoimalla miljoonan raskauden tuloksia.
• Yhdenvertaisuus: Naisilla, joilla on ollut kaksi tai useampi aiempi raskaus, on suurempi keskenmenon riski kuin naisilla, jotka eivät ole koskaan synnyttäneet, eikä tämä riski ole riippuvainen iästä.
• Spontaanien keskenmenojen historia. Spontaanin keskenmenon riski kasvaa epäonnistumisten määrän kasvaessa: naisilla, joilla on ollut yksi spontaani keskenmeno, riski on 18–20 %, kahden keskenmenon jälkeen se saavuttaa 30 % ja kolmen keskenmenon jälkeen 43 %. Vertailun vuoksi: keskenmenon riski naisilla, joiden edellinen raskaus päättyi onnistuneesti, on 5 %.
• Tupakointi. Yli 10 savukkeen polttaminen päivässä lisää keskenmenon riskiä ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Nämä tiedot ovat suuntaa antavia analysoitaessa keskenmenoa normaalilla kromosomijoukolla.
• Tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttö hedelmöittymisvaiheessa. On näyttöä prostaglandiinisynteesin estämisen negatiivisesta vaikutuksesta implantaation onnistumiseen. Tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käytön aikana hedelmöittymisvaiheessa ja raskauden alkuvaiheessa keskenmenojen riski oli 25 % verrattuna 15 %:iin naisilla, jotka eivät saaneet tulehduskipulääkkeitä. Tätä suuntausta ei vahvistettu asetaminofeenin osalta.
• Kuume (hypertermia). Lämpötilan nousu yli 37,7 °C:een lisää keskenmenojen esiintymistiheyttä varhaisissa vaiheissa.
• Trauma, mukaan lukien invasiiviset synnytystä edeltävät diagnostiset tekniikat (koriocentesian, amniocentesian ja cordosentesin yhteydessä riski on 3–5 %).
• Kofeiinin kulutus. Yli 100 mg:n kofeiinin päivittäinen kulutus (4–5 kupillista kahvia) lisää merkittävästi ennenaikaisten keskenmenojen riskiä, ja tämä suuntaus jatkuu sikiöillä, joilla on normaali karyotyyppi. [ 12 ]

Muut keskenmenon kehittymiseen vaikuttavat tekijät

• Altistuminen teratogeeneille - tartuntatauteja aiheuttaville aineille, myrkyllisille aineille, teratogeenisille lääkkeille.
• Foolihapon puutos – kun foolihapon pitoisuus veressä on alle 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l), keskenmenon riski 6.–12. raskausviikolla kasvaa merkittävästi, mikä liittyy sikiön epänormaalin karyotyypin muodostumisen lisääntyneeseen esiintyvyyteen.
• Hormonaaliset häiriöt ja trombofiiliset tilat aiheuttavat todennäköisemmin tavanomaisia keskenmenoja kuin satunnaisia. American Society for the Prevention and Treatment of Diseasesin mukaan avustetut lisääntymistekniikat eivät lisää keskenmenojen riskiä.

Tietyt krooniset sairaudet, kuten lihavuus, diabetes, hyperprolaktinemia, keliakia, kilpirauhasen sairaus ja autoimmuunisairaudet, erityisesti fosfolipidivastatoireyhtymä, voivat altistaa raskaana olevan naisen ennenaikaiselle keskenmenolle.[ 13 ] Lisäksi tietyt infektiot, kutenkuppa, parvovirus B19, zikavirus ja sytomegalovirusinfektio, liittyvät lisääntyneeseen ennenaikaisen keskenmenon riskiin.[ 14 ] Kohdun rakenteelliset poikkeavuudet (esim. synnynnäiset Müllerin epämuodostumat, leiomyooma ja kohdunsisäiset kiinnikkeet) ja kohdunsisäinen raskaus kierukan kanssa lisäävät myös ennenaikaisen keskenmenon riskiä. Myös krooninen stressi, joka johtuu sosiaalisista terveyteen vaikuttavista tekijöistä (esim. rasismi, asumisen tai ruoan epävarmuus tai väkivallan uhan alla eläminen), liittyy lisääntyneeseen keskenmenon riskiin. Lopuksi, ympäristösaasteet, kuten arseeni, lyijy ja orgaaniset liuottimet, on myös yhdistetty ennenaikaiseen keskenmenoon.

Oireet keskenmeno

Spontaanin keskenmenon oireita ilmaistaan potilaan valituksissa verisestä vuodosta sukupuolielimistä, vatsakivusta ja alaselästä kuukautisten viivästyessä.

Kliinisten oireiden perusteella erotetaan toisistaan uhkaava keskenmeno, keskeneräinen keskenmeno (epätäydellinen tai täydellinen), elinkelvoton raskaus ja infektion aiheuttama keskenmeno.

• Emätinverenvuoto (kevyt tai runsas, jatkuva tai ajoittainen). Voi olla vaikea sanoa, onko verenvuoto merkki keskenmenosta, mutta jos samanaikaisesti on kipua, riski on suurempi.
• Kivun esiintyminen alavatsassa, alaselässä tai lantion elimissä.
• Abortoidun kudoksen vuoto emättimestä.

Uhkaavan keskenmenon oireet

Uhkaava keskenmeno ilmenee kalvavina kipuina alavatsassa ja alaselässä, joskus niukkana verisenä vuotona sukupuolielimistä. Kohdun sävy on kohonnut, kohdunkaula ei ole lyhentynyt, kohdunsuu on sulkeutunut ja kohdun runko vastaa raskausikää. Sikiön sydämenlyönti rekisteröidään ultraäänitutkimuksessa.

Alkaneen abortin oireet

Kun abortti on alkanut, kipu ja verinen vuoto emättimestä ovat voimakkaampia, kohdunkaulan kanava on hieman avonainen. Seuraavat synnytykseen liittyvät komplikaatiot on diagnosoitava: istukan irtoaminen ja sen koko, esiintulo tai matala sijainti, verenvuoto kohdun toisesta sarvesta sen kehityshäiriöiden yhteydessä, yhden munasolun kuolema monisikiöraskauksissa.

Käynnissä olevan abortin oireet

Abortin aikana havaitaan säännöllisiä lihaslihaksen kouristelevia supistuksia, kohdun koko on pienempi kuin odotettu raskausikä, ja raskauden myöhemmissä vaiheissa lapsivettä voi vuotaa. Sisäinen ja ulkoinen suonensisäinen aukko ovat auki, munasolun osat ovat kohdunkaulan kanavassa tai emättimessä. Verinen vuoto voi olla vaihtelevan voimakkuuden omaavaa, usein runsasta.

Epätäydellisen abortin oireet

Epätäydellinen keskenmeno on tila, jossa hedelmöitetyn munasolun osia jää kohtuonteloon. Kohdun täydellisen supistumisen puuttuminen ja ontelon sulkeutuminen johtaa jatkuvaan verenvuotoon, joka joissakin tapauksissa voi johtaa merkittävään verenhukkaan ja hypovoleemiseen sokkiin. Yleisempää on 12. raskausviikon jälkeen, kun keskenmeno alkaa lapsiveden vuotamisella. Kahden käden tutkimuksessa kohtu on odotettua raskausikää pienempi, kohdunkaulan kanavan veristä vuotoa on runsaasti, ultraäänitutkimuksessa kohdunontelosta havaitaan hedelmöitetyn munasolun jäänteitä ja toisella kolmanneksella istukan kudoksen jäänteitä.

Tartunnan saaneen abortin oireet

Infektoitunut keskenmeno on tila, johon liittyy kuumetta, vilunväristyksiä, huonovointisuutta, alavatsakipua ja veristä, joskus märkäistä vuotoa sukupuolielimistä. Lääkärintutkimuksessa havaitaan takykardiaa, takypneaa, vatsan etuseinämien lihasten puolustuskykyä, ja bimanuaalisessa tutkimuksessa kivulias, pehmeä kohtu ja suurentunut kohdunkaula. Tulehdusprosessin aiheuttavat useimmiten Staphylococcus aureus, Streptococcus, gramnegatiiviset mikro-organismit ja grampositiiviset kokit. Hoitamattomana infektio voi yleistyä munanjohtimien tulehdukseksi, paikalliseksi tai diffuusiksi vatsakalvontulehdukseksi ja verenmyrkyksi.

Kehittymätön raskaus (sikiön synnytystä edeltävä kuolema) on alkion tai sikiön kuolema ennen 20. raskausviikkoa ilman, että hedelmöittyneen munasolun osat poistuvat kohdun ontelosta.

Ensimmäisellä raskauskolmanneksella keskenmenolle on tyypillistä kipuoireiden ja verisen vuodon yhdistelmä. Toisella raskauskolmanneksella abortin ensioireita ovat kouristavat kivut alavatsassa, ja verenvuotoa esiintyy sikiön syntymän jälkeen. Poikkeuksena on raskaudenkeskeytys istukan eturauhasen takia, jolloin johtava oire on verenvuoto, yleensä runsas.

Uhkaava keskenmeno ilmenee lievänä kipuna alavatsassa. Alkaneeseen keskenmenoon liittyy lisääntynyttä kipua ja mahdollisesti niukkaveristä vuotoa. "Käynnissä olevalle" abortille on ominaista jyrkkä kouristuskivun lisääntyminen ja runsas verenvuoto. Epätäydelliselle keskenmenolle on ominaista kivun heikkeneminen jatkuvan, vaihtelevan vaikeusasteen verenvuodon taustalla. Täydellisessä keskenmenossa kipu laantuu ja verenvuoto pysähtyy.

Spontaanin keskenmenon oireiden erityispiirteet voivat riippua sen aiheuttaneesta tekijästä. Niinpä ismaalisen-kohdunkaulan vajaatoiminnan aiheuttama keskenmeno tapahtuu raskauden toisella kolmanneksella, alkaa lapsiveden vuotamisella ja päättyy sikiön nopeaan syntymiseen heikkojen, hieman kivuliaiden supistusten keskellä. Geneettiset tekijät johtavat keskenmenoon raskauden alkuvaiheessa. Androgeenismin taustalla olevat abortit alkuvaiheessa alkavat verisellä vuodolla, johon liittyy kipuoire, ja usein tällaisissa tapauksissa muodostuu jäätynyt raskaus. Sikiön kohdunsisäinen kuolema on mahdollinen myöhemmissä vaiheissa. Munasolun kuolema ja sen poistuminen kohdusta voi tapahtua kroonisen ja akuutin infektion yhteydessä, ja verenvuoto on tässä tapauksessa harvoin runsasta.

Diagnoosin selventämiseksi on tarpeen suorittaa kohdunkaulan ja emättimen tutkimus spekulumien avulla (jos epäillään kohdunkaulan kasvaimia, suoritetaan kolposkopia ja biopsia), huolellinen bimanuaalinen tutkimus ja ihmisen istukkagonadotropiinin tason määrittäminen.

Ultraäänellä on ratkaiseva rooli raskauden hallinnan taktiikoiden kehittämisessä verenvuodon sattuessa raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana.

Hedelmöittyneen munasolun kehitykseen liittyvät epäsuotuisat merkit kohdun raskauden aikana ultraäänen aikana:

• sydämenlyönnin puuttuminen alkiossa, jonka pään ja lantion välinen pituus on yli 5 mm;
• alkion puuttuminen, kun munasolun koko on yli 25 mm kolmessa ortogonaalisessa tasossa transabdominaalisessa kuvauksessa ja yli 18 mm transvaginaalisessa kuvauksessa.

Muita ultraäänitutkimuksissa havaittuja merkkejä, jotka viittaavat epäsuotuisaan raskauden lopputulokseen, ovat:

• epänormaali ruskuaispussi, joka voi olla raskausikää suurempi, epäsäännöllisen muotoinen, siirtynyt reunoille tai kalkkeutunut;
• alkion syke alle 100 lyöntiä minuutissa 5–7 raskausviikon aikana;
• suuri retrokoriaalisen hematooman koko - yli 25% munasolun pinnasta.

Diagnostiikka keskenmeno

Spontaanien keskenmenojen diagnosointi on yleensä yksinkertaista. Se koostuu potilaan esittämistä vaivoista, yleistutkimuksen ja gynekologisen tutkimuksen tiedoista sekä kolposkopian, hormonaalisten ja ultraäänitutkimusten tuloksista.

Potilaan yleistilan voivat määrittää sekä itse raskaus että keskenmenoon liittyvä verenhukan määrä. Uhkaavan tai alkavan keskenmenon tapauksessa naisen tila on yleensä tyydyttävä, ellei päällekkäin ole raskauden varhainen toksikoosi eikä keskenmenoa provosoi vakava somaattinen sairaus. Käynnissä olevan, epätäydellisen ja täydellisen keskenmenon tapauksessa potilaan tila riippuu verenhukan kestosta, voimakkuudesta ja määrästä. Pitkäaikainen, vähäinen verenvuoto johtaa potilaan anemiaan, jonka vakavuus määrää naisen tilan. Äkillinen verenvuoto voi aiheuttaa shokkitilan.

Gynekologisen tutkimuksen tiedot uhkaavan keskenmenon yhteydessä osoittavat, että kohdun koko vastaa kuukautisten viivästymisen kestoa. Kohtu reagoi tunnusteluun supistuksella. Kohdunkaulassa ei ole rakenteellisia muutoksia. Keskenmenon alkaessa kohdunkaula voi olla hieman lyhentynyt ja sen ulkoinen suuaukko voi olla hieman ammottava. Kohdun kouristusmainen runko, joka vastaa raskausikää, ja munasolun alempi napa, johon pääsee helposti kohdunkaulan kanavan kautta, viittaavat käynnissä olevaan keskenmenoon. Epätäydellisessä keskenmenossa kohdun koko on pienempi kuin raskausikä ja kohdunkaulan kanava tai ulkoinen suuaukko on hieman avonainen.

Kaikissa taudin tapauksissa ei ole tarvetta turvautua lisädiagnostisiin menetelmiin spontaanin keskenmenon havaitsemiseksi. Abortti on "käytössä", eikä epätäydellinen keskenmeno yleensä vaadi lisädiagnostisten menetelmien käyttöä. Vain joissakin tapauksissa käytetään ultraäänitutkimusta apuna erottamaan epätäydellinen keskenmeno jo alkaneesta.

Laboratorio- ja laitteistomenetelmiä käytetään raskauden keskeyttämisen alkuvaiheiden varhaiseen diagnosointiin ja dynaamiseen seurantaan.

Kolposytologiset tutkimukset auttavat tunnistamaan raskauden keskeytymisen uhan jo kauan ennen kliinisten oireiden ilmaantumista. On tunnettua, että karyopyknoottinen indeksi (KPI) raskauden ensimmäisten 12 viikon aikana ei saisi ylittää 10 %, 13–16 viikolla se on 3–9 % ja myöhemmillä ajanjaksoilla KPI on 5 %:n sisällä. KPI:n nousu viittaa raskauden keskeytymisen uhkaan ja vaatii hormonaalista korjausta.

On kuitenkin muistettava, että raskauden aikana androgeenismin taustalla CPI:n lasku on epäsuotuisa merkki, joka sanelee estrogeenilääkkeiden käytön tarpeen.

Veriplasman koriogoniinin, estradiolin ja progesteronin määrittäminen on ennusteellista. Raskauden keskeyttäminen ensimmäisen kolmanneksen aikana on melko todennäköistä, jos koriogoniinipitoisuus on alle 10 000 mIU/ml, progesteroni alle 10 ng/ml ja estradioli alle 300 pg/ml.

Androgeneesiä sairastavilla naisilla 17-KS-pitoisuuden määrittäminen päivittäisestä virtsamäärästä on erittäin diagnostista ja ennusteellista. Jos 17-KS:n määrä ylittää 42 μmol/l eli 12 mg/vrk, keskenmenon uhka on todellinen.

Laboratoriomenetelmien arvo keskenmenon uhan diagnosoinnissa kasvaa, jos samanaikaisesti tehdään ultraäänitutkimus. Raskauden alkuvaiheessa uhkaavan keskenmenon kaikukuvausmerkkejä ovat munasolun sijainti kohdun alaosissa, epäselvien muotojen, muodonmuutosten ja munasolun supistumisen esiintyminen. Raskauden ensimmäisen kolmanneksen lopusta lähtien, kun raskaudenkeskeytymisen uhka on olemassa, on mahdollista tunnistaa istukan irtoamisalueet ja mitata kannaksen halkaisija.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan kohdunulkoisen raskauden, rypäleenmuotoisen moolien, kuukautiskierron häiriöiden (oligomenorrea), kohdunkaulan, kohdun ja emättimen hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten sairauksien yhteydessä.

[ 24 ]

Hoito keskenmeno

Spontaanin keskenmenon hoito tulee suorittaa ottaen huomioon raskausikä, kliinisen kulun vaihe ja taudin syy. Hoito on aloitettava mahdollisimman varhain, koska raskauden pelastaminen on helpompaa uhkaavan keskenmenon vaiheessa, vaikeampaa alkavan keskenmenon vaiheessa ja mahdotonta kaikissa seuraavissa vaiheissa. Hoitoa määrättäessä ja lääkeannoksia valittaessa raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana on muistettava mahdolliset alkiotoksiset ja teratogeeniset vaikutukset. Valitettavasti ei ole aina mahdollista tunnistaa syytä, joka aiheutti raskaudenkeskeytyksen uhan, mutta siihen on aina pyrittävä, jotta onnistuminen saavutetaan mahdollisimman vähällä vaivalla. [ 25 ]

Keskenmenoa ei voi estää. Jos merkittävää verenhukkaa, kuumetta, heikkoutta tai muita tulehduksen merkkejä ei ole, keskenmeno tapahtuu itsestään. Tämä voi kestää useita päiviä. Jos sinulla on negatiivinen Rh-tekijä, sinun tulee ottaa Rh-vasta-ainepistos tulevien keskenmenojen ehkäisemiseksi.

Useimmat keskenmenot eivät vaadi lääketieteellistä hoitoa, lukuun ottamatta harvinaisia tapauksia. Jos sinulla on keskenmeno, sinun on tehtävä yhteistyötä lääkärisi kanssa ongelmien kehittymisen estämiseksi. Jos kohtu ei tyhjene nopeasti, verenvuoto on runsasta ja kehittyy tulehdus. Tällaisissa tapauksissa tehdään kohdun kaavinta. Keskenmeno ei tapahdu nopeasti. Se vie aikaa, ja oireet vaihtelevat tapauskohtaisesti. Keskenmenon sattuessa noudata seuraavia suosituksia.

• Käytä siteitä (ei tamponeja) vuodon aikana, joka kestää viikon tai kauemmin. Vuoto on tavallista runsaampaa. Tamponeja voi käyttää seuraavan kierron aikana, joka alkaa 3–6 viikon kuluttua.
• Ota asetaminofeenia (Tylenol) kipuun, joka saattaa kestää muutaman päivän keskenmenon jälkeen. Lue pakkauksen ohjeet huolellisesti.
• Syö tasapainoista ruokavaliota ja syö runsaasti rautaa ja C-vitamiinia sisältäviä ruokia, sillä verenvuoto voi aiheuttaa anemiaa. Rautapitoisia ruokia ovat liha, äyriäiset, kananmunat, palkokasvit ja vihreät vihannekset. C-vitamiinia on sitrushedelmissä, tomaateissa ja parsakaalissa. Keskustele lääkärisi kanssa rautatablettien ja monivitamiinien käytöstä.
• Keskustele tulevaa raskautta koskevista suunnitelmistasi lääkärisi kanssa. Asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että voit yrittää tulla raskaaksi yhden normaalin kierron jälkeen. Jos et vielä halua lasta, keskustele lääkärisi kanssa ehkäisystä.

Keskenmenon hoidon tavoitteet (spontaani abortti)

Kohdun rentoutuminen, verenvuodon tyrehdyttäminen ja raskauden ylläpitäminen, jos kohdussa on elinkelpoinen alkio tai sikiö.

Maassamme hyväksyttyjen suositusten mukaan uhkaava keskenmeno on osoitus sairaalahoidosta.

Keskenmenon lääketieteellinen hoito

Uhkaisen ja alkavan keskenmenon hoito tulisi suorittaa vain sairaalaolosuhteissa. Hoitotoimenpiteiden kokonaisuus sisältää:

1. täysipainoinen ja vitamiinipitoinen ruokavalio;
2. vuodelepo;
3. ei-lääkkeellisten vaikutusmenetelmien käyttö;
4. sellaisten lääkkeiden käyttö, jotka vähentävät psykoemotionaalista stressiä ja rentouttavat kohdun kehon sileitä lihaksia.

Rauhoittavina lääkkeinä raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana on parempi rajoittua valerianjuurihaudukkeeseen (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) 1 ruokalusikallinen 3 kertaa päivässä tai valerianatinktuuraan (T-rae Valerianae 30.0) 20-30 tippaa myös 3 kertaa päivässä, tai ämmäyrähaudukkeeseen (Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0) ja ämmäyrätinktuuraan (T-rae Leonuri 30.0) samoilla annoksilla. Raskauden toisen kolmanneksen aikana voidaan käyttää rauhoittavia lääkkeitä, kuten sibatsonia (diatsepaami, relanium), annoksella 5 mg 2-3 kertaa päivässä.

Kouristuslääkkeinä käytetään seuraavia: papaveriinia tabletteina (0,02–0,04 g), peräpuikkoina (0,02 g), injektioina (2 ml 2 % liuosta); no-shpaa tabletteina (0,04 g) tai injektioina (2 ml 2 % liuosta); metasiinia tabletteina (0,002 g) tai injektioina (1 ml 0,1 % liuosta); baralginia, 1 tabletti 3 kertaa päivässä tai lihakseen, 5 ml. Kohdun lihasten rentoutumista voidaan helpottaa antamalla lihakseen 25 % magnesiumsulfaattiliuosta, 10 ml, 12 tunnin välein.

Joillakin beeta-adrenergisillä agonisteilla on estävä vaikutus myometriumin supistumisaktiivisuuteen. Kotimaisessa synnytyksessä käytetään yleisimmin partusistenia (fenoteroli, berotek) ja ritodriinia (utopar). Näiden lääkkeiden tokolyyttistä vaikutusta käytetään usein ennenaikaisen synnytyksen ehkäisyyn, mutta niitä voidaan käyttää onnistuneesti uhkaavan ja alkavan keskenmenon hoitoon raskauden toisella kolmanneksella. Saatavilla oleva tieto tokolyyttien alkiotoksisuudesta eläinkokeissa rajoittaa niiden käyttömahdollisuuksia raskauden alkuvaiheessa.

Partusistenia annetaan suun kautta tablettien muodossa tai laskimoon. Tabletteja, jotka sisältävät 5 mg lääkettä, määrätään 2-3-4 tunnin välein (suurin vuorokausiannos on 40 mg). Jos keskenmeno on alkanut, hoito aloitetaan laskimonsisäisellä antamisella; 0,5 ml lääkettä laimennetaan 250-500 ml:aan 5-prosenttista glukoosiliuosta tai 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta ja infusoidaan tipoittain nopeudella 5-8 - 15-20 tippaa minuutissa, jolloin kohdun supistukset estyvät. 30 minuuttia ennen lääkkeen tiputuksen loppua potilaalle annetaan Partusisten-tabletti, ja sitten siirrytään enteraaliseen antoreittiin. Vakaan vaikutuksen saavuttamisen jälkeen lääkkeen annosta pienennetään vähitellen viikon aikana. Hoidon kesto on 2-3 viikkoa.

Ritodriinia voidaan käyttää suun kautta (5–10 mg 4–6 kertaa päivässä), lihakseen (10 mg 4–6 tunnin välein) tai laskimoon (50 mg lääkettä 500 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta nopeudella 10–15 tippaa minuutissa) raskaudenkeskeytyksen uhan vakavuudesta riippuen. Hoitojakso on 2–4 viikkoa.

Tokolyyttit voivat aiheuttaa takykardiaa, verenpaineen laskua, hikoilua, pahoinvointia ja lihasheikkoutta. Siksi beeta-adrenerginen hoito tulisi suorittaa vain sairaalaolosuhteissa vuodelepoa noudattaen. Tokolyyttien sivuvaikutusten vähentämiseksi voidaan määrätä verapamiilia (isoptiini, finoptiini), joka on kalsiumioniantagonisti, varsinkin kun tällä lääkkeellä itsellään on jonkin verran kohdun supistumiskykyä estävä vaikutus. Beeta-adrenergisten agonistien sivuvaikutusten ehkäisemiseksi isoptiinia käytetään 0,04 g:n tablettien muodossa 3 kertaa päivässä. Vakavien sivuvaikutusten lievittämiseksi voidaan antaa 2 ml 0,25-prosenttista isoptiiniliuosta laskimoon.

Sydän- ja verisuonitautia sairastavilla potilailla uhkaavan keskenmenon hoito tokolyyttisillä aineilla on vasta-aiheista.

Hormonihoito uhkaavan ja alkavan keskenmenon hoitoon ei nykyaikaisten käsitteiden mukaan kuulu tärkeimpiin, johtaviin hoitomenetelmiin, mutta oikeilla hoitokeinoilla ja -menetelmillä se voi merkittävästi edistää hoidon suotuisaa vaikutusta.

Progestogeeneja käytetään raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana aiemmin diagnosoidun keltarauhasen vajaatoiminnan yhteydessä. Eduksi katsotaan allyyliestrenoli (turinal), jota määrätään 1-2 tablettia (5-10 mg) 3 kertaa päivässä 2 viikon ajan. Yksilöllinen annos valitaan kolposytologisen tutkimuksen valvonnassa ja CPI:n laskemisen yhteydessä. CPI:n noustessa turinaaliannosta suurennetaan. Lääkehoito tulee lopettaa annoksen asteittaisen, 2-3 viikon aikana tapahtuvan pienentämisen jälkeen. Turinal voidaan korvata progesteronilla (1 ml 1-prosenttista liuosta lihakseen joka toinen päivä) tai oksiprogesteronikapronaatilla (1 ml 12,5-prosenttista liuosta lihakseen kerran viikossa).

Hyviä tuloksia saavutetaan hoitamalla uudella kotimaisella progestogeenilääkkeellä, asetomepregenolilla. Asetamepregenolilla on positiivinen vaikutus raskaana olevien naisten hormonaaliseen tilaan ja se auttaa poistamaan raskauden keskeytymisen uhan. Lääkettä otetaan aluksi yhdellä tabletilla (0,5 mg) päivässä. Kun vaikutus on saavutettu, annosta pienennetään 1/2-1/4 tablettiin. Hoidon kesto on 2-3 viikkoa.

Naisilla, joilla on kohdun hypoplasiaa tai epämuodostumia, ja joilla on munasarjojen vajaatoiminta ennen raskautta, jos esiintyy veristä vuotoa, gestageenit tulee yhdistää estrogeenien kanssa. Estrogeeneinä voidaan käyttää etinyyliestradiolia (mikrofolliinia), follikuliinia tai estradiolidipropionaattia. KPI-indikaattoreista riippuen etinyyliestradiolia määrätään 1/2 - 1/4 tablettia päivässä (0,0125-0,025 mg), follikuliinia 2500-5000 U (0,5-1,0 ml 0,05% liuosta lihakseen). Jotkut lääkärit pitävät suositeltavana aloittaa estrogeenisen hemostaasin hoito, kun keskenmeno alkaa 5-10 viikolla, määräämällä 1 ml 0,1% estradiolidpropionaattiliuosta lihakseen ensimmäisenä päivänä 8 tunnin kuluttua, toisena 12 tunnin kuluttua ja kolmantena-neljäntenä 24 tunnin kuluttua. Tämän jälkeen voit siirtyä yhdistelmähoitoon mikrofolliinilla ja turinaalilla.

Naisilla, joilla on mahdollisesti korjattavissa oleva munasarjojen vajaatoiminta, positiivinen tulos saavutetaan sisällyttämällä koriogoniini terapeuttisten aineiden kompleksiin: lääkettä määrätään 12 viikon ajan annoksella 1000–5000 IU kaksi kertaa viikossa, sitten kerran viikossa 16 viikon ajan. Samanaikaisesti estrogeenien ja gestageenien saantia jatketaan.

Progestageenien käyttö on vasta-aiheista naisilla, joilla on uhkaava tai alkanut keskenmeno ja jotka kärsivät lisämunuaisten hyperandrogenismista. Tällaisissa tilanteissa kortikosteroidien - prednisolonin tai deksametasonin - antaminen on patogeneettisesti perusteltua. Hoito suoritetaan 17-KS:n erittymisen kontrolloinnissa päivittäisessä virtsamäärässä. Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana tämän indikaattorin ei tulisi ylittää 10 mg / vrk (34,7 μmol / vrk), toisen raskauskolmanneksen aikana - 12 mg / vrk (41,6 μmol / vrk). Yleensä riittävä prednisolonin annos on 1/2 - 1/4 tablettia (2,5-7,5 mg). Deksametasonin käyttö on järkevämpää, koska se ei aiheuta natriumin ja veden kertymistä elimistöön, eli se ei johda turvotuksen kehittymiseen edes pitkäaikaisessa käytössä. 17-KS:n lähtötasosta riippuen suositellaan seuraavia deksametasoniannoksia: jos 17-KS:n erittyminen ei ylitä 15 mg/vrk (52 μmol/vrk), aloitusannos on 0,125 mg (1/2 tablettia); annoksella 15–20 mg/vrk (52–69,3 μmol/vrk) – 0,25 mg (1/2 tablettia); annoksella 20–25 mg/vrk (69,3–86,7 μmol/vrk) – 0,375 mg (3/4 tablettia); jos 17-KS:n taso ylittää 25 mg/vrk (86,7 μmol/vrk) – 0,5 mg (1 tabletti). Lääkkeen annosta säädetään myöhemmin 17-KS:n erittymisen seurannassa. Tällaisille potilaille on pakollinen tutkimus kolposytogrammi CPI-laskennalla. Jos CPI on tietyn raskausajan normaaliarvojen alapuolella, on tarpeen lisätä estrogeeneja (0,0 (25-0,025 mg mikrofolliinia)) hoitokompleksiin. Estrogeenejä yhdistetään glukokortikoidilääkkeisiin ja jos esiintyy veristä vuotoa.

Kaikissa keskenmenon tapauksissa, joissa on alkanut keskenmeno ja johon liittyy verenvuotoa, oireenmukaisten lääkkeiden käyttöä ei suljeta pois: askorutiini, 1 tabletti 3 kertaa päivässä, etamsylaatti (dikynoni), 1 tabletti (0,25 g) 3 kertaa päivässä.

Äidin kehoon ja kehittyvään sikiöön kohdistuvan lääkekuormituksen vähentämiseksi on suositeltavaa sisällyttää fyysiset tekijät raskauden keskeytymisen uhan poistamiseen tähtäävien hoitotoimenpiteiden kokonaisuuteen. Nykyaikaisessa kotimaisessa synnytyskäytännössä yleisimpiä ovat fysioterapeuttiset menetelmät, jotka vaikuttavat kohdun supistumisaktiivisuutta sääteleviin keskus- tai ääreismekanismeihin:

• endonasaalinen galvanointi;
• magnesiumin elektroforeesi sinimuotoisella moduloidulla virralla;
• munuaisalueen induktotermia;
• Kohdun elektrorelaksaatio vaihtuvalla sinivirralla.

Kohdun supistuvan toiminnan estämiseksi käytetään yhä enemmän erilaisia refleksologian menetelmiä, pääasiassa akupunktiota.

Ismaalisen-kohdunkaulan vajaatoiminnan yhteydessä lääke- ja fysikaaliset hoitomenetelmät ovat toissijaisia. Tällaisissa tapauksissa tärkein hoitomenetelmä on kirurginen korjaus, joka on suositeltavaa suorittaa 13-18 raskausviikolla.

Uhkaavan keskenmenon sattuessa määrätään vuodelepoja (fyysinen ja seksuaalinen lepo), kouristuksia estäviä lääkkeitä (drotaveriinihydrokloridi, peräsuolen peräpuikot papaveriinihydrokloridilla, magnesiumvalmisteet), kasviperäisiä rauhoittavia lääkkeitä (äitiyrtin, valerianan keittäminen).

• Foolihappoa määrätään 0,4 mg päivässä päivittäin 16. raskausviikolle asti.
• Drotaveriinihydrokloridia määrätään voimakkaaseen kipuun lihaksensisäisesti 40 mg (2 ml) 2-3 kertaa päivässä, minkä jälkeen siirrytään suun kautta otettavaan annokseen 3-6 tablettia päivässä (40 mg yhdessä tabletissa).
• Papaveriinihydrokloridia sisältäviä peräpuikkoja käytetään peräsuolen kautta annoksella 20–40 mg kaksi kertaa päivässä.
• Magnesiumvalmisteet (yhdessä tabletissa: magnesiumlaktaatti 470 mg + pyridoksiinihydrokloridi 5 mg), joilla on kouristuksia estävä ja rauhoittava vaikutus, määrätään 2 tablettia 2 kertaa päivässä tai 1 tabletti aamulla, 1 tabletti päivällä ja 2 tablettia yöllä, antamisen kesto on 2 viikkoa tai enemmän (kuten on ilmoitettu).
• Jos sukupuolielimistä on voimakasta veristä vuotoa, etamsylaattia käytetään hemostaattisiin tarkoituksiin annoksella 250 mg 1 ml:ssa - 2 ml lihaksensisäisesti 2 kertaa päivässä ja siirrytään suun kautta otettavaan annokseen 1 tabletti (250 mg) 2-3 kertaa päivässä; hoidon kesto määritetään yksilöllisesti verisen vuodon voimakkuuden ja keston mukaan.

Selvitettyään raskauden keskeyttämisen uhan syyt, lääkkeitä käytetään havaittujen häiriöiden korjaamiseen.

Elinkelpoisen raskauden hoito

Spontaanin keskenmenon kirurginen hoito

Kohdun seinämien kaapiminen tai alipaineimu on ensisijainen menetelmä epätäydellisen keskenmenon ja siitä johtuvan verenvuodon sekä tulehtuneen keskenmenon hoidossa. Kirurginen hoito mahdollistaa jäännöskudoksen poistamisen istukka- tai istukkakudoksessa, verenvuodon tyrehdyttämisen ja tulehtuneen keskenmenon tapauksessa tulehdusprosessin vaurioituneen kudoksen tyhjentämisen.

Jos raskaus ei etene, maassamme tehdään myös kirurginen hoito, jonka menetelmänä on ensisijaisesti alipaineimu.

Suotuisimmat tulokset saadaan leikkauksilla, jotka poistavat kohdunkaulan sisäsuonten alemmuuden: Shirodkar-menetelmän erilaisilla muunnelmilla. Hyvän tuloksen antaa leikkaus, joka on lähimpänä Shirodkar-menetelmää.

Kohdunkaulan ja emättimen etummaisen poimun rajalle tehdään limakalvoon poikittainen viilto. Emättimen seinämää ja virtsarakkoa siirretään ylöspäin. Toinen limakalvoon tehdään kohdunkaulan ja emättimen takimmaisen poimun rajalle, yhdensuuntaisesti ensimmäisen kanssa. Emättimen seinämä erotetaan myös takaa. Deschamps-neulalla pujotetaan paksu silkki-, lavsaani- tai muu lanka lateraalisen emättimen poimun limakalvon jäljellä olevan ehjän väliseinän alle. Langan toinen pää pujotetaan vastakkaisen puolen limakalvon alle. Otetaan pyöreä ommel lähelle kohdunkaulan sisäsuuta. Ligatuura sidotaan etummaiseen poimuun. Limakalvon viillot ommellaan erillisillä katguttiompeleilla.

Teknisesti yksinkertaisempi on McDonaldin modifikaatio, jossa kohdunkaulan kanavaa kavennetaan sisäisen ompeleen alueen alapuolella. Tämän leikkauksen ydin on se, että emättimen holvien limakalvon ja kohdunkaulan välisen siirtymän rajalle asetetaan lavsanista, silkistä tai kromikatgutista valmistettu nauhaommel.

Yksinkertainen ja tehokas menetelmä isthmisen ja kohdunkaulan vajaatoiminnan korjaamiseksi on A. I. Lyubimovan ja N. M. Mamedalievan (1981) menetelmä.

Kohdunkaulaan asetetaan U-muotoiset ompeleet emättimen etummaisen forniksin limakalvon siirtymäkohdan kohdalle. Astuen 0,5 cm taaksepäin keskiviivasta oikealle, pujotetaan lavsan-lanka koko kohdunkaulan läpi tehden piston sen takaseinämään. Sitten neulalla ja samalla langalla lävistetään limakalvo ja osa kohdunkaulan paksuudesta vasemmalla puolella, pisto tehdään etummaiseen forniksiin. Toinen lanka pujotetaan samalla tavalla tehden ensimmäinen pisto 0,5 cm keskiviivasta vasemmalle ja toinen sivuseinän paksuuteen oikealle. Molemmat ompeleet solmitaan etummaisen forniksin alueelle.

Kohdunkaulan ulkosuuta vahvistavia leikkauksia käytetään nykyään harvoin.

Ismaalisen-kohdunkaulan vajaatoimintaa korjaavia vaginaalisia leikkauksia ei voida suorittaa, jos kohdunkaula on liian epämuodostunut, lyhentynyt tai osittain puuttuva. Viime vuosina tällaisissa tapauksissa on onnistuneesti tehty kohdunkaulan transabdominaalista ompelua sisäsuolen tasolla.

Yhteenvetona uhanalaisen tai alkaneen keskenmenon hoitomenetelmien keskustelusta korostamme jälleen kerran, että hoidon onnistuminen riippuu keinojen valinnan oikea-aikaisuudesta ja riittävyydestä. Potilaiden sairaalahoito tulisi suorittaa taudin ensimmäisten, jopa vähäisten oireiden ilmaantuessa; hoito sairaalassaolon ensimmäisistä minuuteista lähtien tulisi suorittaa tarvittavassa enimmäismäärässä, ja vasta kun vaikutus saavutetaan, lääkkeiden annostusta voidaan vähitellen vähentää ja hoitokeinojen ja -menetelmien valikoimaa kaventaa.

Jos hoidosta ei ole apua tai potilas hakeutuu lääkärin hoitoon myöhään, hedelmöittyneen munasolun ja sikiön kudosnesteen välinen yhteys katkeaa, ja verenvuoto lisääntyy. Raskauden ylläpitäminen tulee mahdottomaksi.

Jos abortti on käynnissä tai epätäydellinen abortti diagnosoidaan raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, ensiapu koostuu kohdun ontelon tyhjentämisestä kuretilla, joka pysäyttää verenvuodon nopeasti.

Raskauden toisella kolmanneksella (erityisesti 16. viikon jälkeen) lapsivettä vuotaa usein, jolloin sikiön ja istukan poistuminen viivästyy. Tällaisissa tapauksissa on tarpeen määrätä aineita, jotka stimuloivat kohdun supistuksia. Stein-Kurdinovsky-menetelmästä voidaan käyttää erilaisia muunnelmia. Esimerkiksi estrogeenisen taustan luomisen jälkeen antamalla lihakseen 3 ml 0,1-prosenttista follikuliiniliuosta tai 1 ml 0,1-prosenttista estradiolidipropionaattiliuosta, potilaan tulee juoda 40-50 ml risiiniöljyä ja puolen tunnin kuluttua antaa puhdistava peräruiske. Suolen tyhjentämisen jälkeen toinen osa menetelmästä suoritetaan antamalla kiniiniä ja pituitriiniä (oksitosiinia) pieninä annoksina. Kiniinihydrokloridia käytetään yleensä 0,05 g 30 minuutin välein (yhteensä 8 jauhetta); Joka toisen kiniinijauheen ottamisen jälkeen annetaan 0,25 ml pituitriiniä tai oksitosiinia ihon alle.

Munasolun nopea poistuminen voidaan saavuttaa tiputtamalla laskimoon oksitosiinia (5 U oksitosiinia 500 ml:aan 5-prosenttista glukoosiliuosta) tai prostaglandiini F2a:ta (5 mg lääkettä laimennetaan 500 ml:aan 5/6 glukoosiliuosta tai isotonista natriumkloridiliuosta). Infuusio aloitetaan 10–15 tipalla minuutissa, minkä jälkeen antonopeutta lisätään 4–5 tippaa minuutissa 10 minuutin välein, kunnes supistuksia ilmenee, mutta tippojen määrä ei saa ylittää 40 tippaa minuutissa. Munasolun syntymän jälkeen, vaikka istukan kudoksessa tai kalvoissa ei olisi näkyviä vikoja, on aiheellista kaapia kohdun seinämiä suurella tylpällä kuretilla. Jos istukan irtoaminen ja poistuminen viivästyy, kohdun instrumentaalinen tyhjennys suoritetaan aborttipihtien ja kuretin avulla.

Jos verenvuoto jatkuu kohdun tyhjentämisen jälkeen, tarvitaan lisää kohdun supistusta edistäviä lääkkeitä (1 ml 0,02 % metyyliergometriiniä, 1 ml 0,05 % ergotalia tai 1 ml 0,05 % ergotamiinihydrotartraattia). Näitä lääkkeitä voidaan antaa ihon alle, lihakseen, hitaasti laskimoon tai kohdunkaulan alueelle. Verenvuodon tyrehdyttämisen rinnalla tehdään kaikki toimenpiteet verenhukan korjaamiseksi, spontaanin keskenmenon mahdollisten tartuntakomplikaatioiden ehkäisemiseksi tai hoitamiseksi.

Erityistä varovaisuutta on noudatettava, jos kuollut sikiö pidetään kohdussa yli 4–5 viikkoa. Tällaisissa tapauksissa kohdun instrumentaalinen tyhjennys voi vaikeutua verenvuodon vuoksi, joka johtuu paitsi kohdun lihasten sävyn menetyksestä, myös DIC-oireyhtymän kehittymisestä. Näitä komplikaatioita esiintyy yleensä raskauden aikana, jonka paino on 16 IU tai enemmän. Potilaita on seurattava erityisen huolellisesti ensimmäisten 6 tunnin aikana kohdun tyhjennyksen jälkeen, koska kliinisen käytännön mukaan DIC-oireyhtymän aiheuttama verenvuoto lähes puolessa tapauksista ilmenee 2–4 tuntia kohdun tyhjennyksen jälkeen näennäisen hyvinvoinnin taustalla ja hyvin supistuneella kohdulla. Hoitotoimenpiteiden tulisi pyrkiä poistamaan veren hyytymisjärjestelmän häiriöitä, ja jos hoito on tehotonta, on tarpeen aloittaa välittömästi kohtun poisto.

Potilaan konservatiivinen hoito

Euroopan maissa ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana elinkelvottoman raskauden hoitoon omaksuttuihin taktiikoihin kuuluu konservatiivinen lähestymistapa, jossa odotetaan kohdun sisällön spontaania tyhjenemistä ilman voimakasta verenvuotoa ja infektion merkkejä.

Useimmiten spontaani keskenmeno tapahtuu kaksi viikkoa munasolun kehityksen loppumisen jälkeen. Jos verenvuoto on runsasta, keskenmeno on epätäydellinen tai on infektio-oireita, tehdään tyhjiöimu tai kaavinta. Tällainen odottava taktiikka johtuu lisääntyneestä kohdunkaulan trauman, kohdun puhkeamisen, kiinnikkeiden muodostumisen, lantion elinten tulehdussairauksien kehittymisen ja kirurgisen hoidon aikana anestesian sivuvaikutuksista.

Maassamme, jos raskaus ei etene, suositaan kirurgista menetelmää.

Kirurgista hoitoa ei tehdä täydellisen spontaanin keskenmenon sattuessa. Kun hedelmöittynyt munasolu on poistettu kokonaan kohdun ontelosta, kohdunkaula on sulkeutunut, vuotoa ei tule, veristä vuotoa on niukasti, kohtu on supistunut hyvin ja tiivis. Ultraäänitutkimus on pakollinen, jotta voidaan sulkea pois hedelmöitetyn munasolun osien jääminen kohtuonteloon.

Spontaanin keskenmenon lääkehoito

Viime vuosina on keskusteltu vaihtoehtoisesta tavasta hoitaa kehittymätöntä raskautta – prostaglandiinianalogien käyttöönotosta. Kun prostaglandiini E1 -analogia – misoprostolia – käytettiin emättimeen 80 mg:n kerta-annoksena, täydellinen keskenmeno tapahtui 83 %:lla tapauksista 5 päivän kuluessa.

Misoprostoli on vasta-aiheinen astmassa ja glaukoomassa, eikä sitä ole hyväksytty käytettäväksi Yhdysvalloissa.

Maassamme ei-elinkelpoisten raskauksien lääkehoitoa suoriteta, vaan kirurginen menetelmä on etusijalla.

Lääkkeet ja kirurginen hoito keskenmenoon

Keskenmenoa ei voida estää tai lopettaa lääkkeillä. Hoidon tavoitteena on estää tulehdus ja liiallinen verenvuoto. Tällaisia komplikaatioita esiintyy yleensä, kun kohtu ei ole täysin tyhjä. Vuosikymmenten ajan epätäydellisiä keskenmenoja hoidettiin yleensä kaavintaleikkauksella. Naisilla on nyt enemmän vaihtoehtoja: ei-kirurginen hoito on parempi ensimmäisen raskauskolmanneksen keskenmenoissa, joissa ei ole komplikaatioiden oireita (korkea kuume ja runsas verenvuoto).

• Monissa naisissa keho itse suorittaa kohdun puhdistusprosessin, kun taas lääkäri seuraa vain huolellisesti potilaan terveyttä.
• Kirurginen toimenpide on tarkoitettu kohdun nopeaan puhdistamiseen, se suoritetaan yleensä vakavan verenvuodon ja tulehdusoireiden sattuessa.
• Lääkkeiden tarkoituksena on kiihdyttää kohdun supistumisprosessia ja sen puhdistusta. Lääkkeet kestävät kauemmin ja voivat aiheuttaa kipua ja sivuvaikutuksia, mutta tässä tapauksessa ei ole tarvetta anestesialle, joka itsessään on täynnä seurauksia.
• Ei-kirurgiset hoidot eivät aina puhdista kohtua tehokkaasti, joten jos positiivista tulosta ei ole, lääkäri yleensä suosittelee kaavintaa.

Leikkauksen jälkeinen hoito

Profylaktista antibakteerista hoitoa suositellaan 100 mg:lla doksisykliiniä suun kautta kohdun tyhjiöaspiraation tai kaavinnan päivänä.

Potilailla, joilla on ollut lantion elinten tulehdussairauksia (endometriitti, munanjohtimien tulehdus, ooforiitti, tubo-munasarjojen paise, lantion peritoniitti), antibakteerista hoitoa tulee jatkaa 5–7 päivän ajan.

Rh-negatiivisille naisille (raskauden aikana Rh-positiivisesta kumppanista) yli 7 viikon raskauden aikana ilman Rh-vasta-aineita tehdyn tyhjiöaspiraation tai kaavinnan jälkeisen ensimmäisten 72 tunnin aikana Rh-immunisaation estohoito suoritetaan antamalla anti-Rh0(D)-immunoglobuliinia annoksella 300 mikrog lihakseen.

Spontaanin keskenmenon saaneen potilaan jatkohoito

Kohdun seinämien kaavinnan tai alipaineimun jälkeen tamponien käyttöä ja seksin harrastamista suositellaan kahden viikon ajan.

Seuraavan raskauden alkamista suositellaan aikaisintaan 3 kuukauden kuluttua, minkä yhteydessä annetaan suosituksia ehkäisystä 3 kuukautiskierron ajan.

Potilasohjaus

Potilaille tulee kertoa tarpeesta kääntyä lääkärin puoleen raskauden aikana, jos heillä ilmenee kipua alavatsassa, alaselässä tai jos heillä esiintyy veristä vuotoa sukupuolielimistä.

Ennaltaehkäisy

Satunnaisen keskenmenon ehkäisemiseksi ei ole erityisiä menetelmiä.

Hermostoputken sulkeutumishäiriöiden ehkäisemiseksi, jotka voivat aiheuttaa keskenmenoja varhaisessa vaiheessa, on suositeltavaa ottaa foolihappoa 2–3 kuukautiskiertoa ennen hedelmöittymistä ja raskauden ensimmäisten 12 viikon aikana 0,4 mg:n vuorokausiannoksella. Jos naisella on ollut sikiöllä hermostoputken sulkeutumishäiriöitä aiempien raskauksien aikana, profylaktista annosta tulee suurentaa 4 mg:aan vuorokaudessa.

Ennuste

Yleensä keskenmenon ennuste on suotuisa. Yhden keskenmenon jälkeen seuraavan keskenmenon riski kasvaa hieman ja saavuttaa 18–20 % verrattuna 15 %:iin, jos aiempia keskenmenoja ei ole ollut. Jos pariskunnalla on ollut kaksi peräkkäistä keskenmenoa, on suositeltavaa tehdä tutkimus ennen toivottua raskautta keskenmenon syiden selvittämiseksi.