Sydämen kuuntelu

Auskultaatio on yksi tärkeimmistä sydämen tutkimusmenetelmistä. On parasta käyttää stetoskooppia, jossa tulisi olla kalvo korkeataajuisten äänien parhaan havaitsemisen takaamiseksi (fonendoskooppi). Tässä tapauksessa kalvo asetetaan rintakehää vasten melko tiukasti. Auskultaation informaatiosisältö on korkein sydänvikojen tunnistamisessa. Tässä tapauksessa lopullinen diagnoosi tehdään usein sydämen kuuntelun perusteella. Menetelmän hallitseminen vaatii päivittäistä harjoittelua, jonka aikana on aluksi opittava havaitsemaan sydämen normaali auskultatorinen kuva oikein.

Fonendoskoopin kello asetetaan melko tiukasti rintakehän pinnalle sydämen projektion alueelle. Joillakin potilailla liiallinen karvankasvu vaikeuttaa auskultaatiota, ja karvat on joskus ajeltava tai kostutettava saippuavedellä. Auskultaatio tulisi suorittaa ensisijaisesti potilaan maatessa selällään, ja joissakin tapauksissa (ks. alla) sitä tulisi täydentää auskultaatiolla vasemmalla kyljellä, vatsallaan, seisten tai istuen, hengitystä pidättäen sisään- tai uloshengityksen aikana fyysisen rasituksen jälkeen.

Kaikki nämä tekniikat mahdollistavat useiden oireiden havaitsemisen, joilla on tärkeä diagnostinen arvo ja jotka usein määräävät potilaan hoidon taktiikan.

Sydänäänet

Terveillä ihmisillä sydämen koko alueella kuuluu kaksi ääntä:

1. I-sävy, joka esiintyy kammiosystolen alussa ja jota kutsutaan systoliseksi, ja
2. Toinen ääni esiintyy diastolen alussa ja sitä kutsutaan diastoliseksi.

Sydänäänien alkuperä liittyy ensisijaisesti värähtelyihin, joita esiintyy sen venttiileissä sydänlihaksen supistusten aikana.

Ensimmäinen sävy esiintyy kammiosystolen alussa jo silloin, kun vasemman (mitraali) ja oikean (trikospidaali) eteis-kammioläpän kärjet ovat sulkeutuneet, eli kammioiden isometrisen supistumisen aikana. Suurin merkitys sen esiintymisessä on vasemman ja oikean eteis-kammioläpän jännityksellä, joka koostuu elastisesta kudoksesta. Lisäksi molempien kammioiden sydänlihaksen värähtelyliikkeet niiden systolisen jännityksen aikana vaikuttavat ensimmäisen sävyn muodostumiseen. Ensimmäisen sävyn muut osat ovat vähemmän tärkeitä: verisuoniperäinen liittyy aortan ja keuhkorungon alkuosien värähtelyihin, kun niitä venytetään veren vaikutuksesta, eteisperäinen liittyy niiden supistumiseen.

Toinen sävy esiintyy diastolen alussa aortan ja keuhkovaltimon läppien paiskautumisen seurauksena.

Normaalioloissa ensimmäinen ja toinen sävel on suhteellisen helppo erottaa, koska niiden välillä on suhteellisen lyhyt systolinen tauko. Diastolen aikana ensimmäisen ja toisen sävelen välillä tauko on huomattavasti pidempi. Kun rytmi voimistuu, sävelten tunnistaminen voi olla vaikeaa. On pidettävä mielessä, että ensimmäinen sävel vastaa sydämenlyöntiä tai helposti havaittavaa kaulavaltimon pulsaatiota.

Sydämen auskultaatiopisteet

Kuten jo mainittiin, äänien, kuten muidenkin sydämen äänien, esiintyminen liittyy ensisijaisesti sydänläppien värähtelyihin, jotka sijaitsevat eteisten ja kammioiden sekä kammioiden ja suurten verisuonten välissä. Jokainen läppäaukko vastaa tiettyä kuuntelupistettä. Nämä pisteet eivät täysin osu yhteen läppäaukkojen projektioiden kanssa rintakehän etuseinämässä. Läppäaukoissa syntyvät äänet kulkeutuvat verenkiertoa pitkin.

Sydänläppien parhaaksi kuunteluksi on määritetty seuraavat kohdat:

1. mitraaliventtiili - sydämen kärki;
2. trikuspidaaliventtiili - rintalastan rungon alaosa;
3. aorttaläpän - toinen kylkiluuväli oikealla rintalastan reunalla;
4. keuhkoventtiili - toinen kylkiluuväli vasemmalla rintalastan reunalla;
5. niin kutsuttu V-piste on kolmas kylkiluuväli vasemmalla lähellä rintalastan; tämän alueen auskultaatio mahdollistaa aorttaläpän vajaatoiminnan yhteydessä esiintyvän diastolisen sivuäänen kuulemisen selkeämmin.

Toinen sydänääni ja sen aortta- ja keuhkovaltimon läppien puolikuunmuotoisten läppien pamahtamiseen liittyvät osat kuuluvat ja arvioidaan aina paremmin auskultaatiokuvan avulla toisessa kylkivälitilassa vasemmalla tai oikealla rintalastan reunalla. Ensimmäinen sydänääni, joka liittyy ensisijaisesti mitraaliläpän ulokkeiden jännitykseen, arvioidaan auskultaatiolla sydämen kärjessä sekä rintalastan alareunassa. Näin ollen puhumme toisen sydänäänen voimistumisesta tai heikkenemisestä kuunneltaessa sydämen tyvestä (toinen kylkiväli) ja ensimmäisen sydänäänen voimistumisesta tai heikkenemisestä kuunneltaessa kärjestä. Jos toinen sydänääni koostuu kahdesta osasta kuunneltaessa sydämen tyvestä, voimme puhua sen haarautumisesta. Jos kuuntelemme toisen sydänäänen jälkeen lisäosaa kärjessä, meidän ei pitäisi puhua toisen sydänäänen jakautumisesta tai haarautumisesta, vaan toisen sydänäänen jälkeisen ja ilmeisesti läppävärähtelyihin liittyvän lisäsydänäänen esiintymisestä.

Sydänäänten voimakkuus voi muuttua pääasiassa sydämen ulkopuolisten tekijöiden vaikutuksesta. Ne voivat kuultua huonommin rintakehän paksuuntumisen myötä, erityisesti suuremman lihasmassan vuoksi, ja nesteen kertyessä sydänpussin onteloon. Kääntäen, jos rintakehä on ohuempi ja hoikilla ihmisillä ja erityisesti jos rytmi on tiheämpi (läppien liike on nopeampaa), sydänäänet voivat olla voimakkaampia.

Lapsilla ja astenikoilla on joskus mahdollista kuulla kolmas ja neljäs sävy.

Kolmas ääni kuuluu pian (0,15 s) toisen äänen jälkeen. Se johtuu kammiolihasten värähtelyistä niiden nopean passiivisen täyttymisen aikana verellä (eteisistä) diastolen alussa.

Neljäs sävy esiintyy ennen ensimmäistä sävyä kammiodiastolen lopussa ja liittyy niiden nopeaan täyttymiseen eteisten supistusten vuoksi.

Sydänäänien patologiset muutokset

Molempien sävyjen heikkenemistä voidaan havaita kammiosydänlihaksen voimakkaan diffuusin vaurion ja niiden supistuvuuden vähenemisen myötä.

Sydämen kärjessä olevan ensimmäisen sävelen heikkenemistä havaitaan myös sydänläppien, ensisijaisesti mitraaliläpän ja trikuspidaaliläpän, vaurioituessa, mikä johtaa niin sanotun suljettujen venttiilien jakson puuttumiseen ja ensimmäisen sävelen läppäkomponentin vähenemiseen. Ensimmäinen sävel heikkenee myös vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa sen lihaskomponentin vähenemisen vuoksi.

Ensimmäisen sävyn lisääntymistä voidaan havaita kammiotäytön vähenemisen myötä systolen alussa sen lihaskomponentin vuoksi, jolloin ensimmäistä sävyä kutsutaan usein "taputukseksi".

Merkittäviä vaihteluita ensimmäisen sävyn voimakkuudessa havaitaan eteisvärinässä johtuen diastolisten taukojen eroista ja siten vasemman kammion täytöstä.

Toisen sävyn heikkeneminen tapahtuu alhaisen paineen yhteydessä suurissa verisuonissa, niiden veren täyttöasteen vähenemisen myötä. Toisen sävyn heikkeneminen voi tapahtua aortan ja keuhkovaltimon venttiilien vaurioitumisen myötä, mikä johtaa niiden sulkeutumisen häiriintymiseen.

Toinen sävy voimistuu paineen noustessa suurissa verisuonissa - aortassa tai keuhkovaltimossa; tässä tapauksessa he puhuvat toisen sävyn painotuksesta jommassakummassa verisuonessa. Tässä tapauksessa toinen sävy, esimerkiksi rintalastan oikealla puolella, kuullaan huomattavasti voimakkaampana kuin vasemmalla, ja päinvastoin. Toisen sävyn painotus selittyy vastaavien venttiilien nopeammalla pamahduksella ja kovemmalla äänellä, joka havaitaan auskultaation aikana. Toisen sävyn painotus aortassa määräytyy valtimoverenpainetaudin sekä aortan voimakkaiden skleroottisten muutosten yhteydessä, kun sen seinämien elastisuus heikkenee. Toisen sävyn painotus keuhkovaltimossa määräytyy sen paineen nousun perusteella potilailla, joilla on mitraaliläppävika ja keuhkosydänsairaus.

Äänten kaksijakoisuuden sanotaan tapahtuvan, kun niiden pääkomponentit havaitaan erikseen. Yleensä havaitaan toisen äänen kaksijakoisuus. Se voi liittyä aortta- ja keuhkovaltimon läppien eriaikaiseen pamahtamiseen, johon liittyy vasemman ja oikean kammion supistumisen eri kestot johtuen vastaavasti suuren ja pienen verenkierron muutoksista. Esimerkiksi paineen noustessa keuhkovaltimossa toisen äänen toinen komponentti liittyy keuhkovaltimon läpän myöhempään pamahtamiseen. Lisäksi toisen äänen kaksijakoisuus liittyy veren määrän lisääntymiseen pienessä tai suuressa verenkierrossa.

Sydämen pohjalla eli toisessa kylkivälitilassa aina kuultava toisen sävelen lievä katkeaminen voi tapahtua myös fysiologisissa olosuhteissa. Syvässä hengityksessä oikean sydämen lisääntyneen verenvirtauksen vuoksi oikean kammion systolen kesto voi olla jonkin verran pidempi kuin vasemman, minkä seurauksena keuhkovaltimossa kuuluu toisen sävelen katkeaminen, jonka toinen komponentti liittyy keuhkovaltimon läpän paiskautumiseen. Tämä toisen sävelen fysiologinen katkeaminen kuuluu paremmin nuorilla ihmisillä.

Keuhkoläpän myöhäinen sulkeutuminen aorttaläpän verrattuna havaitaan oikean kammion laajentuessa, esimerkiksi keuhkovaltimon aukon ahtauman tai eteis-kammiokimpun (His-kimpun) oikean haaran herätteen johtumisen rikkomisen yhteydessä, mikä johtaa myös tämän venttiilin kärkien myöhäiseen sulkeutumiseen.

Eteisväliseinämäaukon tapauksessa veren tilavuuden kasvu oikeassa eteisessä ja sitten oikeassa kammiossa johtaa toisen äänen laajaan jakautumiseen, mutta koska oikea ja vasen eteinen ovat jatkuvassa yhteydessä tällaiseen aukkoon, vasemman ja oikean kammion veren tilavuus vaihtelee tässä suhteessa yhteen suuntaan ja on samassa linjassa hengityssyklin kanssa. Tämä johtaa toisen äänen kiinteään jakautumiseen keuhkovaltimossa, mikä on patognomonista eteisväliseinämäaukon tapauksessa.

Kroonisia keuhkosairauksia sairastavien potilaiden keuhkoverenpainetaudissa toisen äänen jakautuminen on vähemmän ilmeistä ja selkeää, koska oikea kammio (vaikka se toimii lisääntynyttä keuhkopainetta vastaan) on yleensä hypertrofoitunut, eikä sen systoli siksi pidenty.

Lisäsydänääniä esiintyy monista syistä. Mitraaliläppä avautuu yleensä äänettömästi diastolen alussa. Kun mitraaliläpän kärjet ovat sklerosoituneita mitraalistenoosia sairastavilla potilailla, niiden avautuminen diastolen alussa on rajoittunut, joten verenkierto aiheuttaa näiden kärkien värähtelyjä, jotka havaitaan lisääänenä. Tämä ääni kuuluu pian toisen äänen jälkeen, mutta vain sydämen kärjessä, mikä viittaa sen yhteyteen mitraaliläpän värähtelyihin. Samanlainen trikuspidaaliläpän avautumisen ääni kuuluu rintalastan alaosassa, mutta melko harvoin.

Systoliset ejektioäänet kuullaan pian ensimmäisen sydänäänen jälkeen, ne syntyvät aortta- tai keuhkoläpän värähtelyjen vuoksi, joten ne kuulostavat paremmin toisessa kylkivälitilassa vasemmalla tai oikealla rintalastan reunalla. Niiden esiintyminen liittyy myös suurten verisuonten seinämien värähtelyjen esiintymiseen, erityisesti niiden laajenemisen aikana. Aortan ejektioääni kuuluu parhaiten aortan kärjessä. Se yhdistetään useimmiten synnynnäiseen aorttastenoosiin. Ensimmäisen äänen haarautumista voidaan havaita, kun eteis-kammiokimpun haaroissa on kammionsisäinen johtuminen häiriintynyt, mikä johtaa toisen kammion systolen viivästymiseen.

Aortta- tai mitraaliläppäsiirtoja tehdään nykyään melko usein. Käytetään keinotekoista palloventtiiliä tai biologista proteesia. Mekaaniset venttiilit tuottavat jokaisessa sydänsyklissä kaksi ääntä, avausäänen ja sulkeutumisäänen. Mitraaliproteesissa kuuluu voimakas sulkeutumisääni ensimmäisen sydänäänen jälkeen. Avausääni seuraa toista sydänääntä, kuten mitraaliläpän ahtaumassa.

Laukkarytmi on kolmiosainen sydämen rytmi, joka kuuluu takykardian eli lisääntyneen rytmin taustalla ja viittaa vakavaan kammiosydänlihasvaurioon. Laukkarytmissä voi kuulla lisäsävelen diastolen lopussa (ennen ensimmäistä säveltä) - presystolinen laukkarytmi ja diastolen alussa (toisen sävelen jälkeen) - protodiastolinen laukkarytmi. Laukkarytmi määräytyy joko sydämen kärjessä tai kolmannessa - neljännessä kylkivälitilassa vasemmalla lähellä rintalastan.

Näiden lisäsävyjen alkuperä liittyy kammioiden nopeaan täyttymiseen diastolen alussa (lisäsävy III) ja eteislyönnin aikana (lisäsävy IV) sydänlihaksen ominaisuuksien jyrkästi muuttuessa ja sen elastisuuden heikentyessä. Kun ne esiintyvät takykardian taustalla, kuuluu ääniä, joiden rytmi muistuttaa juoksevan hevosen laukkaa. Tässä tapauksessa nämä III ja IV sydänsävyt kuuluvat usein lähes samanaikaisesti, mikä johtaa kolmijäsenisen rytmin muodostumiseen. Toisin kuin normaalit III ja IV sydänsävyt, joita esiintyy nuorilla, joilla on normaali sydämen rytmi, laukkarytmi esiintyy vakavassa sydänlihasvauriossa, johon liittyy vasemman kammion laajeneminen ja sydämen vajaatoiminnan oireita.

Iäkkäillä ihmisillä, joilla on hieman muuttunut sydänrytmi, voidaan joskus kuulla ensimmäistä ääntä edeltävä lisäsävel, joka esiintyy suhteellisen harvinaisen sydämen rytmin taustalla. Kolmas ja neljäs sävel, mukaan lukien galoppirytmiä vastaavat, kuultavat paremmin, kun potilas makaa vasemmalla kyljellä.