Lasten ja nuorten tuberkuloosi

Neuvostoliiton romahdus johti jyrkkään muutokseen sosioekonomisessa tilanteessa ja väestön elintason nopeaan heikkenemiseen lähes kaikissa entisissä tasavalloissa. Nämä muutokset johtivat yhtä nopeaan tuberkuloosin epidemiologisen tilanteen heikkenemiseen. Tuberkuloosin ilmaantuvuus maahanmuuttajien keskuudessa kasvoi katastrofaalisesti, eikä sitä saatu käytännössä hallintaan. Ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä tuberkuloosin torjumiseksi useissa "kuumissa kohdissa" ei vain aikuisten, vaan myös lasten keskuudessa ei käytännössä toteutettu. Tuberkuloosista puhuttaessa ei voida sivuuttaa sitä tosiasiaa, että viimeisen vuosikymmenen aikana tuberkuloosin ilmenemismuodot aikuisväestössä ovat muuttuneet merkittävästi. Useiden kirjoittajien mukaan yli puolella potilaista on akuutti kulku, johon liittyy korkea ruumiinlämpö ja merkittäviä muutoksia perifeerisen veren veressä. Keuhkotuberkuloosin komplikaatioiden tapaukset lapsilla ovat yleistyneet. Bakteerien erittymisen massiivisuus ja Mycobacterium tuberculosis -bakteerin resistenssi tärkeimmille tuberkuloosilääkkeille ovat lisääntyneet jyrkästi. Kaikki tämä johtaa hoidon tehokkuuden heikkenemiseen ja potilaiden työkyvyttömyyteen.

Aikuisten tuberkuloosin ennenaikaisen havaitsemisen vuoksi lasten tartuntariski on lisääntynyt. Sairaiden ihmisten kanssa yhdessä asuvien lasten tartuntaprosentti on moninkertainen terveestä ympäristöstä tuleviin lapsiin verrattuna. Vuodesta 1990 lähtien lasten ilmaantuvuuden on havaittu lisääntyneen. Lasten ilmaantuvuus pesäkkeissä on kasvanut Venäjällä yli kolminkertaisesti (0,16:sta 0,6:een), ja se ylittää lasten kokonaisilmaantuvuuden 50-kertaisesti. Venäjällä äskettäin tartunnan saaneiden lasten rakenteessa hengityselinten tuberkuloosi on vallitsevaa (78 %). Pääasiallinen muoto on rintakehän imusolmukkeiden tuberkuloosi. Lapsilla bakteerien erittymisen esiintymistiheys hengityselinsairauksissa on 3,0 %. Tätä taustaa vasten nuorilla tuberkuloosiprosessin leviämistapa on lähellä aikuisten leviämistä, ja 80 %:ssa tapauksista keuhkokudos vaurioituu pääasiassa infiltratiivisten muotojen muodossa, jolloin bakteerit erittyvät. Taudin ehkäisy ja varhainen havaitseminen ovat ensisijaisen tärkeitä lasten tuberkuloosin torjunnassa. Välittömästi diagnoosin jälkeen on tarpeen aloittaa hoito ajoissa, sen perustana on antibakteerinen hoito.

Tähän mennessä maan fysiologian erikoislääkäreillä on kertynyt merkittävää kokemusta tuberkuloosin ehkäisystä, oikea-aikaisesta havaitsemisesta ja hoidosta. Monografiat ja tieteelliset artikkelit heijastavat riittävän kattavasti tuberkuloosin torjunnan onnistumisia aikuisväestön keskuudessa. Samalla tiedetään, että ensimmäinen kohtaaminen tuberkuloositartunnan kanssa, joka päättyy infektioon ja joissakin tapauksissa sairauteen, tapahtuu lapsuudessa ja nuoruudessa. Siksi tuberkuloosin ehkäisemisen pääasialliset toimenpiteet on toteutettava näissä ikäryhmissä. Yli 50 vuotta kestänyt spesifinen tuberkuloosin ehkäisy on aiheuttanut merkittäviä muutoksia lasten ja nuorten tuberkuloosin kliinisessä kulussa, mikä on vaikuttanut taudin patomorfoosiin. Imunestejärjestelmän vaurioita ja vaikeaa keuhkoputkentulehdusta kehittyi sekä esibakteerihoitoa että antibakteerisen hoidon ensimmäisinä vuosina. Eri syistä johtuen imusuonijärjestelmä ei kuitenkaan pystynyt toimimaan esteenä ja hidastamaan infektion leviämistä, ja keuhkot ja muut elimet vaurioituivat. Prosessin leviäminen keuhkoihin ja komplikaatioiden kehittyminen nousivat taudinkuvan johtaviksi tekijöiksi. Nykyään systemaattisten tuberkuloosirokotusten olosuhteissa, jotka lisäävät lasten elimistön yleistä vastustuskykyä, imusuonten suojaava rooli tulee selvemmin esiin, ja infektio viipyy siinä pitkään. Joissakin tapauksissa taudin paikalliset muodot eivät kehity, toisissa havaitaan eriasteisia imusolmukevaurioita, kun taas viime vuosina on havaittu yhä enemmän lieviä keuhkoputkentulehduksen muotoja. Suuresta menestyksestä huolimatta lasten tuberkuloosiongelmassa on edelleen useita ratkaisemattomia kysymyksiä. Erityisesti peruuttamattomien jäännösmuutosten osuus on edelleen merkittävä, mikä vaikeuttaa potilaan täydellistä paranemista. Tätä taustaa vasten tuberkuloosin esiintyvyyden väheneminen väestön keskuudessa viime vuosisadan 70-80-luvuilla, erityisesti lasten ja nuorten keskuudessa, johti lääkäreiden, erityisesti nuorten, valppauden vähenemiseen tätä infektiota kohtaan.

Primaarisen tuberkuloosin syyt, patogeneesi ja morfologia

Tuberkuloosin aiheuttaja on Mycobacterium tuberculosis. Vaikka "kulutus" tautina tunnettiin jo antiikin aikoina, eri tiedemiesten keskuudessa käytiin pitkää ja jatkuvaa mielipidetaistelua taudin etiologiasta, ennen kuin tuberkuloosin aiheuttaja löydettiin. Tuberkuloosin tarttuva luonne todistettiin kokeellisesti kauan ennen taudin aiheuttajan löytämistä. Vuonna 1865 ranskalainen tiedemies Villemin tartutti kaneihin tuberkuloosia ruiskuttamalla niihin ihon alle sairastuneiden elinten kudoksia ja hengittämällä tuberkuloosipotilaiden sumutettua ysköstä.

Vuonna 1882 Robert Koch onnistui havaitsemaan tuberkuloosipesäkkeissä basillin värjäämällä valmisteen metyleenisinellä ja saamaan puhdasviljelmän taudinaiheuttajasta. Tutkijat ovat osoittaneet, että tuberkuloosimykobakteerit ovat erittäin vastustuskykyisiä kaikille fysikaalisille, kemiallisille ja biologisille tekijöille. Kun ne ovat suotuisissa olosuhteissa kehitykselleen, tuberkuloosimykobakteerit voivat säilyttää elinkelpoisuutensa ja virulenssinsa pitkään. Ne sietävät pitkäaikaista jäähdytystä ja kuivausta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkuloosin ominaisuudet lapsilla ja nuorilla

Venäjän ja useiden muiden maiden tuberkuloositilanteen muuttumisen vuoksi lasten tartuntariski on lisääntynyt. Sairaiden ihmisten kanssa asuvien lasten tartuntaprosentti on kaksi kertaa suurempi kuin terveestä ympäristöstä tulevien lasten. Vuodesta 1990 lähtien lasten sairastuvuuden on havaittu lisääntyneen Venäjällä: pesäkkeissä se on kasvanut yli kolminkertaisesti (0,16:sta 0,56:een), ja se ylittää lasten kokonaissairastuvuuden 50-kertaisesti. Tuberkuloosia sairastavien lasten joukossa, jotka ovat tekemisissä sairaiden ihmisten kanssa perheessä, havaitaan merkittävä määrä pieniä lapsia, joilla on levinnyt tuberkuloosimuoto. Venäjällä äskettäin sairastuneilla lapsilla hengityselinten tuberkuloosi on vallitseva (78 %). Pääasiallinen muoto on rintakehän imusolmukkeiden tuberkuloosi. Lapsilla bakteerien erittymisen esiintymistiheys hengityselinsairauksissa on 3,0 %. Nuorilla tuberkuloosiprosessin leviämistapa on samanlainen kuin aikuisilla; pääasiassa keuhkokudos vaikuttaa infiltratiivisten muotojen muodossa, ja bakteerien erittyminen tapahtuu 80 %:ssa tapauksista.

Taudin ehkäisy ja varhainen havaitseminen ovat ensisijaisen tärkeitä lasten tuberkuloosin torjunnassa. Välittömästi diagnoosin jälkeen on aloitettava hoito ajoissa, jonka perustana on antibakteerinen hoito.

Pitkäaikainen (yli 50 vuotta) spesifinen tuberkuloosin ehkäisy on aiheuttanut merkittäviä muutoksia lasten ja nuorten tuberkuloosin kliinisessä kulussa, mikä on vaikuttanut taudin patomorfoosiin. Systemaattisen tuberkuloosirokotteen olosuhteissa lasten elimistön yleisen vastustuskyvyn lisääntyessä imusuoniston suojaava rooli ilmenee selvemmin. Infektio viivästyy siinä pitkään; joissakin tapauksissa taudin paikalliset muodot eivät kehity, toisissa havaitaan imusolmukkeiden vaurioita eriasteisesti, kun taas viime vuosina on diagnosoitu yhä enemmän lieviä keuhkoputkentulehduksen muotoja. Suuresta menestyksestä huolimatta lasten tuberkuloosiongelmassa on edelleen useita ratkaisemattomia kysymyksiä. Erityisesti peruuttamattomien jäännösmuutosten osuus on edelleen merkittävä, mikä vaikeuttaa potilaan täydellistä paranemista. Tätä taustaa vasten tuberkuloosin esiintyvyyden väheneminen väestön, erityisesti lasten ja nuorten, keskuudessa viime vuosisadan 70- ja 80-luvuilla johti lääkäreiden, erityisesti nuorten, valppauden vähenemiseen tätä infektiota kohtaan.

Varhaislapsuudessa havaitaan pääasiassa tuberkuloosin primaarimuotoja. Vanhemmilla lapsilla ja nuorilla todetaan yli 50 prosentissa tapauksista sekundaarinen tuberkuloosi.

Eri ikäryhmien tuberkuloosilla on tiettyjä ominaisuuksia, jotka edistävät jäännösmuutosten muodostumista eriasteisen taudin jälkeen.

Vastasyntyneillä ja pikkulapsilla tuberkuloosi etenee epäsuotuisammin kuin vanhemmilla lapsilla, ja sille on ominaista taipumus infektion yleistymiseen, sen leviäminen pääasiassa lymfohematogeenista reittiä keuhkojen ulkopuolisten pesäkkeiden muodostumisen myötä, imusuonten vaurioituminen, mikä joskus määrää taudin vakavuuden. Tässä iässä vallitsevat sellaiset muodot kuin primaarinen tuberkuloosikompleksi, tuberkuloottinen aivokalvontulehdus ja miliaarinen tuberkuloosi. Esikoulu- ja kouluiässä tuberkuloosi etenee suotuisasti, prosessin yleistymistä havaitaan harvoin, ja ns. lievät tuberkuloosimuodot, intratorakaalisten tai ääreisimusolmukkeiden tuberkuloosin muodossa, ovat erityisen yleisiä, varsinkin tällä hetkellä.

Myös murrosikä on kriittinen, sillä silloin keuhkojen infiltratiiviset muutokset ovat suhteellisen yleisiä, infektio leviää hematogeenisesti ja seroottiset kalvot vaurioituvat. Vallitsevat muodot ovat infiltratiivinen ja disseminoitunut keuhkotuberkuloosi. Murrosikäisillä neuroendokriininen laite muuttuu merkittävästi, mikä vaikuttaa erityisen negatiivisesti tuberkuloosin kulkuun massiivisessa superinfektiossa.

Taudin kehittymisen erityispiirteet eri ikäkausina määräytyvät kehon anatomisten, fysiologisten ja immunobiologisten ominaisuuksien perusteella.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tuberkuloosi pienillä lapsilla

Pienten lasten anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet:

• solu- ja humoraalisen immuniteetin kypsymättömyys;
• verisolujen kulkeutuminen tulehduskohtaan hidastuu ja vähenee:
• epätäydellinen fagosytoosi (absorptiovaihe kehittyy, ruoansulatusvaihe vähenee);
• välttämättömien komplementtikomponenttien puutos;
• ylemmät hengitystiet ja henkitorvi ovat lyhyitä ja leveitä, loput hengitystiet ovat kapeita ja pitkiä (keuhkojen heikentynyt ilmanvaihto);
• keuhkoputkien limakalvon suhteellinen kuivuus riittämättömän limakalvojen määrän, eritteiden alhaisen viskositeetin vuoksi;
• acinit ovat huonoja elastisissa kuiduissa;
• riittämätön määrä pinta-aktiivista ainetta johtaa helposti atelektaasin esiintymiseen;
• intersegmentaalinen pleura ei ole käytännössä kehittynyt, interlobarinen pleura on huonosti kehittynyt; kaikkia pleuran kerroksia ei ole muodostettu;
• huonosti kehittynyt yskänrefleksi;
• imusolmukkeissa on vähän imukudosta, heikko venttiililaitteisto ja imusolmukkeiden takaisinvirtaus on mahdollista;
• useita anastomooseja mediastinumin imusolmukkeiden välillä:
• useita anastomooseja veren ja imusuonten välillä;
• termoregulaatiokeskuksen kypsymättömyys.

Pienten lasten tuberkuloosi havaitaan pääasiassa lähetteellä (yleisin diagnoosi on keuhkokuume, epäspesifisen antibakteerisen hoidon tehottomuus pakottaa erotusdiagnostiikkaan tuberkuloosin kanssa). Alle 1-vuotiailla tuberkuloosia sairastavilla lapsilla kontaktituberkuloosi havaitaan 100 %:ssa tapauksista, 1–3-vuotiailla 70–80 %:ssa tapauksista (vanha sanonta on hyvin tunnettu: "Pienet lapset eivät saa tartuntaa, he vain sairastuvat"); 2/3 tuberkuloosia sairastavista pienistä lapsista ei ole rokotettu BCG:llä tai heillä ei ole rokotuksen jälkeisiä oireita.

Yleisimpiä komplikaatioita ovat: keuhkoputkien ja keuhkojen vauriot, hematogeeninen leviäminen keuhkoihin ja aivokalvoihin sekä keuhkokudoksen hajoaminen.

Myöhäinen diagnoosi ja etenevä kulku johtavat kuolemaan.

Tuberkuloosin kliiniset muodot lapsilla ja nuorilla

Tuberkuloosin kliiniset muodot lapsilla ja nuorilla

Lapsen elimistöön tunkeutuva tuberkuloositartunta voi vaikuttaa kaikkiin elimiin ja järjestelmiin. Tuberkuloosibasilli ei tunkeudu ainoastaan hiuksiin, kynsiin ja hampaisiin. Siksi tuberkuloosia on useita eri muotoja. Lapsuudessa kehittyy pääasiassa tuberkuloosin primaarimuotoja. Vanhemmilla lapsilla ja nuorilla sekundaarista tuberkuloosia esiintyy yli 50 %:ssa tapauksista. Kansainvälisen luokituksen mukaan tuberkuloosi jaetaan hengityselinten tuberkuloosiin, hermoston tuberkuloosiin, muiden elinten ja järjestelmien tuberkuloosiin sekä miliaarituberkuloosiin.

[ 15 ], [ 16 ]

Tuberkuloosia sairastavien lasten ja nuorten tutkimus

Lasten tuberkuloosille on ominaista kliinisten oireiden voimakas polymorfismi ja spesifisten oireiden puuttuminen, mikä aiheuttaa merkittäviä vaikeuksia diagnostiikassa. Ei ole olemassa yhtä ainoaa kliinistä merkkiä, joka olisi tyypillinen vain tuberkuloosille. Usein lapsilla tuberkuloosi-infektion alkuoireet ilmenevät vain käyttäytymisen muutoksina ja yleisinä myrkytysoireina. Siksi oikea-aikaisen ja oikean diagnoosin tärkein edellytys on kattava tutkimus.

Tuberkuloosipotilaiden tutkimus

Tuberkuloosin semiotiikka

Anamneesia kerättäessä on tarpeen tunnistaa kaikki tekijät, jotka vaikuttavat infektioon ja taudin kehittymiseen. Samanaikaisesti yleisten lastenlääkäreiden tulisi kiinnittää erityistä huomiota MBT-tartunnan saaneisiin lapsiin ja nuoriin, joilla on tuberkuloosin riskiä lisääviä tekijöitä:

• usein akuutteja hengitystieinfektioita (influenssa, parainfluenssa, adenovirus, rinovirus, RS-infektio);
• lapset, joilla on kroonisia, usein toistuvia hengitysteiden eri osien sairauksia (krooninen nenänielun tulehdus, poskiontelotulehdus, krooninen tonsilliitti, krooninen keuhkoputkentulehdus ja keuhkokuume);
• lapset ja nuoret, joilla on muita kroonisia epäspesifisiä sairauksia, mukaan lukien diabetes mellitus:
• glukokortikoidihoitoa saavilla lapsilla ja nuorilla.

Tuberkuloosin oireet

Tuberkuloosin havaitsemismenetelmät

Massatuberkuliinidiagnostiikka suoritetaan tuberkuloosia vastaan rokotetuille lapsille ja nuorille, joissa on kaksi tuberkuliiniyksikköä (RM, jossa on kaksi TU), kerran vuodessa yhden vuoden iästä alkaen; lapsille ja nuorille, joita ei ole rokotettu tuberkuloosia vastaan, kerran 6 kuukaudessa 6 kuukauden iästä alkaen rokotukseen asti.

Fluorografiaa tehdään teini-ikäisille, opiskelijoille (kouluissa, korkeakouluissa ja keskiasteen oppilaitoksissa), työntekijöille ja epävirallisille henkilöille. Tutkimus suoritetaan työ- tai opiskelupaikassa, pienyrityksissä työskenteleville ja epävirallisille henkilöille - klinikoilla ja tuberkuloosi-apteekeissa.

Tuberkuloosin havaitsemismenetelmät

Tuberkuliinin diagnostiikka

Tuberkuliinidiagnostiikka on joukko diagnostisia testejä, joilla määritetään elimistön spesifinen herkistyminen MBT:lle tuberkuliinin avulla. Tuberkuliinin keksimisestä tähän päivään asti tuberkuliinidiagnostiikka ei ole menettänyt merkitystään ja on edelleen tärkeä menetelmä lasten, nuorten ja nuorten tutkimisessa. Kohdatessaan mykobakteerit (infektio tai BCG-rokotus) elimistö reagoi tietyllä immunologisella reaktiolla ja herkistyy mykobakteerien antigeenien myöhemmälle sisäänviennille eli herkistyy niille. Tätä herkkyyttä, joka on luonteeltaan viivästynyttä (eli spesifinen reaktio ilmenee tietyn ajan - 24-72 tunnin - kuluttua), kutsutaan viivästyneeksi yliherkkyydeksi. Tuberkuliinilla on korkea spesifisyys, joka vaikuttaa jopa erittäin suurina laimennoksina. Tuberkuliinin ihonsisäinen anto henkilölle, jonka elimistö on aiemmin herkistynyt joko spontaanin infektion tai BCG-rokotuksen seurauksena, aiheuttaa spesifisen vasteen, jolla on diagnostista arvoa.

Tuberkuliinin diagnostiikka

Tuberkuloosin ennaltaehkäisevä (profylaktinen) hoito

Tuberkuloosin ehkäisevän hoidon määrää fysiopediatri. Tämän työvaiheen tulisi olla fysiopediatrisen palvelun työssä prioriteetti. Ennaltaehkäisevää hoitoa suoritetaan lapsille ja nuorille, jotka ovat saaneet MBT-tartunnan ensimmäistä kertaa (virus, piilevän tuberkuloosi-infektion varhainen vaihe), sekä tuberkuloosin riskiryhmiin kuuluville.

Jos käänne havaitaan, lapsi ohjataan fysiatrian erikoislääkärille, joka seuraa potilasta vuoden ajan. Primaarisen tuberkuloosi-infektion varhaisen vaiheen jälkeen lapsi pysyy MBT-tartunnan saaneena (ilman tuberkuloosin riskitekijöitä, edellyttäen, että kemoprofylaksia suoritetaan oikea-aikaisesti) tai paikallinen tuberkuloosi kehittyy eri aikoina primaarisen infektion jälkeen (riippuen MBT:n massiivisuudesta, virulenssista ja makroorganismin tilasta).

Tuberkuloosin ennaltaehkäisevä hoito

Rokotus tuberkuloosia vastaan

Lapsuudessa tärkein tuberkuloosin ehkäisymenetelmä on rokottaminen BCG- ja BCG-M-rokotteilla. Nykyisen venäläisen lapsuusiän infektioita vastaan suunnatun rokotuskalenterin mukaan perusrokotus BCG-rokotteella suoritetaan kaikille terveille vastasyntyneille 3.–7. elinpäivänä. Tehosterokotus suoritetaan 7 ja 14-vuotiaille lapsille, joilla on jatkuvasti negatiivinen RM ja 2 TE. MBT-tartunnan saaneille lapsille ei suoriteta tehosterokotusta. 15 vuoden iän saavuttamisen jälkeen tuberkuliinidiagnostiikan tuloksista riippumatta tuberkuloosirokotusta ei suoriteta. Kaikki rokotustoimet suoritetaan lapsuusiän infektioita vastaan suunnatun rokotuskalenterin mukaisesti.

Rokotuksesta, jonka tarkoituksena on muodostaa keinotekoinen immuniteetti erilaisia tartuntatauteja vastaan, on tullut 1900-luvulla laajimmin levinnyt ennaltaehkäisevä toimenpide lääketieteessä. Mikro-organismien virulenssista, immuunijärjestelmän roolista niiden aiheuttamien tartuntatautien patogeneesissä ja spesifisyydestä riippuen rokotus estää joissakin tapauksissa taudin (isorokko, jäykkäkouristus, polio) esiintymisen, toisissa se vaikuttaa pääasiassa sen kulkuun. Tärkein kriteeri massarokotusmenetelmän määrittämisessä mitä tahansa tautia vastaan on sen biologinen toteutettavuus tietyissä epidemiologisissa olosuhteissa. Mitä alhaisempi rokotteen spesifinen teho on, sitä enemmän painoarvoa annetaan sen käytön kielteisille seurauksille (komplikaatioille). Tämän seurauksena epidemiologisen tilanteen paraneminen johtaa luonnollisesti rokotustaktiikoiden tarkistamiseen.

Tuberkuloosirokote (BCG)