Vipoma (Werner-Morrisonin oireyhtymä).

VIPooma on haiman saarekesolujen ei-beetasolukasvain, joka erittää vasoaktiivista suolipeptidiä (VIP) aiheuttaen vetistä ripulia, hypokalemiaa ja aklorhydriaa (WDHA-oireyhtymä). Diagnoosi tehdään seerumin VIP-pitoisuuksien perusteella, ja kasvaimen lokalisointi tehdään TT- ja endoskooppisella ultraäänellä. VIPooman hoitoon kuuluu kirurginen resektio.

Mikä aiheuttaa vipoman?

Näistä kasvaimista 50–75 % on pahanlaatuisia, ja jotkut voivat olla melko suuria (7 cm). Noin 6 %:ssa VIPoma kehittyy osana multippelia endokriinisiä neoplasioita.

Vipoma on APUD-järjestelmän kasvain, joka tuottaa liikaa vasoaktiivista suoliston polypeptidiä. 90 %:ssa tapauksista kasvain sijaitsee haimassa, 10 %:ssa se on haiman ulkopuolella (sympaattisessa rungossa). Noin puolessa tapauksista kasvain on pahanlaatuinen.

Vuonna 1958 Werner ja Morrison kuvasivat vetisen ripulin oireyhtymän potilaalla, jolla oli haiman ei-beetasolukasvain. Aiemmin tämä sairaus oli Zollinger-Ellisonin oireyhtymän, sen epätyypillisen haavaumattoman muodon ja hypokalemian, variantti. Lisätutkimukset osoittivat, että kliinisten oireiden syynä näissä tapauksissa on vasoaktiivisen suoliston peptidin (VIP) eritys pikemminkin kuin gastriinin, kuten ulserogeenista oireyhtymää sairastavilla potilailla, mistä johtuu kasvaimen nimi - VIPoma. Joskus tätä sairautta kutsutaan haimakoleraksi tai englanninkielisten sanojen alkukirjaimista: vetinen ripuli, hypokalemia, aklorhydria - WDHA-oireyhtymä.

Yli 70 % VIPoomista on pahanlaatuisia, ja prosentilla niistä on jo maksametastaaseja diagnoosin tekohetkellä. 20 %:lla potilaista oireyhtymä voi johtua saarekelaitteiston hyperplasiasta.

Liiallinen VIP-eritys stimuloi nesteen ja elektrolyyttien voimakasta erittymistä ohutsuolesta ja haimasta, jotka eivät ehdi imeytyä paksusuoleen. Kliinisesti tämä ilmenee runsaana ripulina - vähintään 700 ml/vrk, usein yli 3-5 litraa, mikä johtaa nestehukkaan. Kaliumin, bikarbonaattien ja magnesiumin menetys edistää asidoosin, vaikean heikkouden ja tetaanisten kohtausten kehittymistä. Atsotemiaa esiintyy nestehukan ja hypokaleemisen nefropatian vuoksi. Noin puolella potilaista havaitaan hypo- ja aklorhydriaa. Muiden oireyhtymän ilmenemismuotojen joukossa on huomattava hyperglykemia ja hyperkalsemia, jotka eivät liity lisääntyneeseen lisäkilpirauhashormonin määrään.

VIPooma esiintyy remissio- ja pahenemisvaiheiden avulla. Yli 80 pmol/l:n VIP-pitoisuudet veressä herättävät aina huolta taudin kasvainluonteesta.

VIPoomat ovat yleensä suuria ja siksi ne havaitaan helposti angiografialla tai tietokonetomografialla.

VIPoman oireet

Vipooman pääoireita ovat pitkittynyt, runsas ja vetinen ripuli (paastoulosteen määrä yli 750–1000 ml/vrk ja ruoan saanti yli 3000 ml/vrk) sekä hypokalemian, asidoosin ja nestehukan merkit. Puolessa tapauksista ripuli on jatkuvaa; lopuissa ripulin vaikeusaste vaihtelee pitkän ajan kuluessa. 33 %:lla ripuli oli kestänyt alle vuoden ennen diagnoosia, mutta 25 %:lla tapauksista se oli jatkunut yli 5 vuotta ennen diagnoosia. Väsymys, lihasheikkous, pahoinvointi, oksentelu ja vatsakrampit ovat yleisiä. Karsinoidioireyhtymää muistuttavaa kasvojen punoitusta esiintyy 20 %:lla potilaista ripulikohtausten aikana.

Vipoman tärkeimmät oireet ovat:

• massiivinen vetinen ripuli; päivässä menetetty nestemäärä voi olla noin 4–10 litraa. Samanaikaisesti natriumia ja kaliumia menetetään veden mukana. Kehittyy vaikea nestehukka, painonpudotus ja hypokalemia. Ripuli johtuu natriumin ja veden suuresta erittymisestä suoliston luumeniin vasoaktiivisen suolistopolypeptidin vaikutuksesta;
• määrittelemätön, diffuusi vatsakipu;
• mahalaukun erityksen esto;
• kuumat aallot ja paroksysmaalinen kasvojen punoitus (vasoaktiivisen suoliston polypeptidin voimakkaan vasodilatoivan vaikutuksen vuoksi); oire on epävakaa ja sitä havaitaan 25–30 %:lla potilaista;
• taipumus alentaa verenpainetta; vaikea valtimoiden hypotensio on mahdollinen;
• sappirakon suureneminen ja kivien muodostuminen siihen (johtuen sappirakon vakavan atonian kehittymisestä vasoaktiivisen suoliston polypeptidin vaikutuksesta);
• kouristusoireyhtymä (johtuen suuren määrän magnesiumin menetyksestä ripulin aikana);
• heikentynyt glukoosinsieto (ajoittainen oire, joka johtuu glykogeenin lisääntyneestä hajoamisesta ja glukagonin erityksen lisääntymisestä vasoaktiivisen suoliston polypeptidin vaikutuksesta).

VIPoman diagnoosi

Diagnoosiin vaaditaan sekretorinen ripuli (ulosteen osmolaarisuus on lähes yhtä suuri kuin plasman osmolaarisuus, ja ulosteen osmolaarisuus määräytyy kahdesti ulosteen natrium- ja kaliumin pitoisuuksien summan perusteella). Muut sekretorisen ripulin syyt, erityisesti laksatiivien väärinkäyttö, on suljettava pois. Seerumin VIP-pitoisuudet tulee mitata tällaisilta potilailta (mieluiten ripulin aikana). Merkittävästi kohonneet VIP-pitoisuudet viittaavat diagnoosiin, mutta kohtalaista nousua voi esiintyä lyhytsuolen oireyhtymässä ja tulehdussairauksissa. Potilaat, joilla on kohonneet VIP-pitoisuudet, tarvitsevat tutkimuksia (endoskooppinen ultraääni sekä oktreotidiskintigrafia ja arteriografia) kasvaimen sijainnin ja etäpesäkkeiden diagnosoimiseksi.

Elektrolyytit ja täydellinen verenkuva on otettava. Hyperglykemiaa ja heikentynyttä glukoosinsietoa esiintyy alle 50 %:lla potilaista. Hyperkalsemia kehittyy puolelle potilaista.

Vipoman diagnostiset kriteerit

• ripuli kestää vähintään 3 viikkoa;
• ulosteen päivittäinen tilavuus vähintään 700 ml tai 700 g;
• 3 päivän paasto ei vähennä päivittäistä ulostemäärää alle 0,5 litraan (paaston aikana veden ja elektrolyyttien menetys on täydennettävä antamalla laskimonsisäisesti isotonista ruokasuola-elektrolyyttiliuosta);
• mahanesteen hypo- tai aklorhydria;
• korkeat vasoaktiivisen suoliston polypeptidin pitoisuudet veressä;
• haiman kasvaimen havaitseminen tietokonetomografialla tai magneettikuvauksella (harvemmin sonografia).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vipoman seulontaohjelma

1. Yleinen veri- ja virtsa-analyysi.
2. Ulosteen analyysi: koprosytogrammi, ulosteen tilavuuden mittaus päivittäin.
3. Veren alkoholipitoisuus: natriumin, kaliumin, kloorin, kalsiumin, magnesiumin, glukoosin, kokonaisproteiinin ja proteiinifraktioiden sekä aminotransferaasien pitoisuus.
4. Mahan erityksen tutkimus.
5. Paastotesti 3 päivää.
6. FEGDS.
7. Vatsan elinten ultraäänitutkimus.
8. Vasoaktiivisen suoliston polypeptidin pitoisuuden määrittäminen veressä.
9. Haiman tietokonetomografia tai magneettikuvaus.

Vipoman hoito

Nesteen ja elektrolyyttien korvaus on ensin tarpeen. Ulosteen mukana tuleva bikarbonaatin menetys on korvattava asidoosin estämiseksi. Koska ulosteessa tapahtuu merkittäviä veden ja elektrolyyttien menetyksiä, nesteytys jatkuvilla laskimoinfuusioilla voi olla vaikeaa.

Oktreotidi yleensä hillitsee ripulia, mutta suurempia annoksia voidaan tarvita. Vastaajat raportoivat positiivisia vaikutuksia pitkävaikutteisesta oktreotidista, 20–30 mg lihaksensisäisesti kerran kuukaudessa. Oktreotidia käyttävien potilaiden tulisi ottaa myös haimaentsyymejä, koska oktreotidi estää haimaentsyymien eritystä.

Kasvaimen resektio on tehokas 50 %:lla potilaista, joilla on paikallinen tauti. Metastaattisessa taudissa kaikkien näkyvien kasvainten resektio voi lievittää oireita tilapäisesti. Streptotsosiinin ja doksorubisiinin yhdistelmä voi vähentää ripulia ja kasvaimen määrää, jos havaitaan objektiivista paranemista (50–60 %). Kemoterapia on tehoton.

VIPoman lääke- ja preoperatiivinen hoito koostuu massiivisesta nesteen ja elektrolyyttien verensiirrosta, joskus käytetään glukokortikoideja. Pahanlaatuisen etäpesäkkeisen VIPoman kemoterapia suoritetaan streptotsotosiinilla. Jälkimmäinen aiheuttaa jossain määrin prosessin remission 50 %:lla potilaista.

Vipoman kirurginen hoito on tehokasta vain poistamalla radikaalisti kaikki toimiva kasvainkudos, mikä ei ole aina mahdollista. Jos kasvainta ei ole, jolla on ilmeisiä kliinisiä ja laboratoriotuloksia taudista, suositellaan haiman distaalista resektiota.