Lasten EKG:n erityispiirteet

Lasten EKG on tärkeä sydänsairauksien diagnosoinnissa. EKG:n ottotekniikka, johdinjärjestelmä ja menetelmän teoreettinen perusta ovat yhteisiä kaikille ikäryhmille. EKG-tulosten tulkinta lapsilla on kuitenkin monimutkaisempaa ikäerojen vuoksi yksilöllisissä EKG-indikaattoreissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

EKG-aallot ja -välit lapsilla

P-aalto heijastaa herätteen leviämistä eteissydänlihaksessa. Aallon ensimmäinen puolisko sen kärkeen vastaa oikean eteisen herätettä, toinen puolisko vasemmalle. P-aallon kesto terveillä lapsilla ei ylitä 0,1 sekuntia. III-standardijohtimessa aalto voi olla negatiivinen, kaksivaiheinen tai tasoitettu.

PQ- tai PR-aika sisältää P-aallon ja isoelektrisen viivan P:stä Q- tai R-aaltoon. Aikaväli muuttuu sykkeen mukaan, ja sen normaaliarvot arvioidaan taulukoista.

PQ-väli ja QRS-kompleksi lapsilla (kesto sekunteina johdossa II) Yu. M. Belozerovin mukaan

Ikä, vuotta	Määräys			QRS-koodi
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Vastasyntyneillä väli on 0,08–0,14 s, imeväisillä 0,08–0,16 s ja vanhemmilla lapsilla 0,10–0,18 s. Q-aalto on lasten EKG:n epävakaisin osa. Terveillä lapsilla on usein syvä Q-aalto III-johtimessa. R-aalto suuntautuu aina ylöspäin. Vastasyntyneille on ominaista aallon korkeuden vaihtelut saman johtimen sisällä – sähköisissä vaihtovirtajohtimissa. S-aalto on epävakaa negatiivinen. Varhaisessa iässä se on usein syvä I-johtimessa. Kammioalueen QRS-kompleksi ja T-aalto, jotka heijastavat herätteen leviämistä kammiosydänlihaksessa (depolarisaatio) ja tämän herätteen hälvenemistä (repolarisaatio), kestävät lapsilla yhteensä enintään 0,35–0,40 s ja liittyvät läheisesti sykkeeseen.

Koko tätä ajanjaksoa pidetään sydämen sähköisenä systoleina tai tarkemmin sanottuna sen kammioina. MK Oskolkova tunnistaa ja suosittelee laskemaan erikseen herätevaiheen - ajan Q-aallon alusta T-aallon alkuun - ja herätteen päättymisvaiheen - T-aallon alusta sen loppuun.

Rintakehän johtimissa R- ja S-aaltojen suhteet muuttuvat merkittävästi iän myötä. Ne, samoin kuin sydämen sähköisen akselin muutokset, johtuvat vastasyntyneen ja pienen lapsen oikean kammion anatomisesta ja vastaavasti elektrofysiologisesta vallitsevuudesta, joka pienenee iän myötä. Jos anatominen vallitsevuus kuitenkin häviää jo ensimmäisten elinviikkojen aikana, pääjohtimien suhteiden sähköinen vallitsevuus ja sydämen sähköisen akselin siirtymät häviävät ensimmäisten 6 kuukauden aikana, jolloin rintajohtimien mukaan kammioaktiivisuussuhteiden uudelleenjärjestely voi kestää jopa 5-6 vuotta. Ehkä tämä johtuu sydämen rotaatiosta ja oikean kammion tarttumisasteen muutoksista rintakehän seinämään, joita tapahtuu ensimmäisten elinvuosien aikana. R- ja S-aaltojen samanamplitudisen vyöhykkeen rintakehän johtimissa kutsutaan siirtymävyöhykkeeksi. Vastasyntyneillä se osuu johtimeen V5, joka luonnehtii oikean kammion hallitsevaa vallitsevuutta. Yhden kuukauden iässä siirtymävyöhyke siirtyy johtimiin V3-4. Yhden vuoden iässä siirtymävyöhyke on V2-V3-alueella. Tämä on jo ajanjakso, jolloin oikean kammion dominointi on lakannut, mutta vasemman kammion dominointia ei ole. Joskus tällaiset suhteet voivat säilyä lapsilla jopa 5-6-vuotiaiksi asti. Mutta useammin 6 vuoden ikään mennessä siirtymävyöhyke siirtyy V2-johtoon ja kaikissa rintajohdoissa, V1-johtoa lukuun ottamatta, R-aallot ovat hallitsevia. Samalla R-aallot syvenevät, mikä vahvistaa vasemman kammion potentiaalien hallitsevuuden.

EKG-aaltojen ja -välien muutokset

P-aallon suunnan muutos voi olla patologinen, eli sen siirtyminen negatiiviseen johtimissa I, II ja V tai sen siirtyminen positiiviseen johtimessa aVR.

P-aallon korkeuden kasvu teräväkärkisellä kärjellä viittaa oikean eteisen hypertrofiaan, ja sen laajeneminen yhdessä halkeamisen kanssa osoittaa vasemman eteisen hypertrofiaa. PQ-ajan pidentyminen viittaa eteis-kammiojohtumisen häiriintymiseen eli johtumiskatkokseen, ja sen lyheneminen on tärkeä merkki Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymästä (WPW) tai sen muunnelmista. Nämä oireyhtymät kuvaavat synnynnäisiä johtumisjärjestelmän poikkeavuuksia, jotka ovat lasten rytmihäiriöiden taustalla.

Kammiokammion QRS-kompleksin pidentymistä esiintyy eteis-kammiohaarakatkoksen, kammiolisälyöntien, kammioperäisen paroksysmaalisen takykardian ja kammiohypertrofian yhteydessä.

Hypertrofiaan voi liittyä myös kompleksin hampaiden jännityksen lisääntyminen.

Kompleksin jännitteen lasku voi olla sydänlihaksen alkuperää ja johtua sydänlihaksen dystrofiasta tai sydänlihaksen tulehduksellisista muutoksista, sekä sähköpotentiaalien johtavuuden rikkomisesta lapsen ihonalaisen rasvakerroksen suuren paksuuden, sydänpussin tai hydroperikardin tulehduksellisen turvotuksen esiintymisen vuoksi.

Kammiokompleksin hampaiden paksuuntumista, sahalaitaisuutta ja halkeilua esiintyy usein lapsilla, ja niillä voi olla diagnostista arvoa vain, jos niitä havaitaan ei yhdessä, vaan kahdessa tai kolmessa johdossa ja ne sijaitsevat lähellä hampaiden yläosaa riittävän suurella amplitudilla. Tällaisissa tapauksissa voidaan puhua herätteen leviämisen häiriöistä kammiosydänlihaksen läpi.

Q-aallon esiintyminen oikeassa rintakehän johdossa, usein yhdessä korkean R-aallon kanssa, viittaa oikean kammion hypertrofiaan.

Q-aallon muutoksilla on suuri merkitys EKG-diagnostiikassa. Syvän, usein leventyneen Q-aallon ja pienentyneen R-aallon yhdistelmä sekä peräkkäiset ST- ja T-aallon muutokset ovat fokaalisen sydänlihasvaurion oireyhtymä. ST-aika nousee ensin isoelektrisen viivan yläpuolelle, myöhemmin laskee ja T-aalto muuttuu negatiiviseksi. Tämän oireyhtymän lokalisoinnin perusteella eri johtimissa voidaan karkeasti arvioida leesion sijaintia.

• Vasemman kammion takaseinä - johdot II, III ja aVF, samanaikaisesti R-aallon laajeneminen johdossa V1-2.
• Etuseinä - johdot V3-4.
• Sydämen väliseinä - johtaa V1-2.
• Anteroseptaalinen alue - johtaa V1-4.
• Sivuseinä - johtimet I, aVR, V5-6.
• Anterolateraalinen seinä - johtimet I, aVR, V3-6.
• Alempi seinä - johtimet II, III, aVF.

R-aallon amplitudi eri johtimissa määräytyy pääasiassa sydämen sähköisen akselin sijainnin mukaan, mutta useimmiten se on maksimaalinen johtimessa II. Jos R-aallon amplitudi johtimessa V5 on suurempi kuin johtimessa V6, voidaan olettaa sydämen asennon muutoksia. R-aallon suuruuden muutoksia standardijohtimissa, joissa ne voivat olla yhtä suuria tai jopa suurempia, havaitaan joillakin terveillä lapsilla, joilla on voimakas asteninen rakenne, joilla on ns. roikkuva sydän, jonka sähköinen akseli on jyrkästi poikennut oikealle. Samanlainen kuva havaitaan potilailla, joilla on lisääntynyt keuhkoverenkierron paine, mikä voi olla seurausta kroonisista keuhkosairauksista tai synnynnäisistä sydänvioista, joihin liittyy keuhkoverenkierron ylivuoto. ST-segmentin sijainnin muutokset (isoelektrisen viivan ylä- tai alapuolella) sekä T-aallon (sen laajeneminen, inversio tai kaksivaiheisuus, lasku tai nousu) tarkastellaan yleensä yhdessä ja ne osoittavat repolarisaatiovaiheen häiriöitä. Näiden häiriöiden esiintymiselle on monia syitä. Lapsuudessa yleisimmät syyt ovat sydämen ulkopuoliset, erityisesti elektrolyyttitasapainon häiriöt. Kammiokompleksin terminaaliosan kuvaa käytetään usein lasten hypo- ja hyperkalemian sekä hypo- ja hyperkalemian diagnosointiin ja seurantaan. Tämän osan muutokset voivat olla tyypillisiä sydänlihaksen hypoksialle, sydänlihaksen tulehdukselle ja sydänpussin tulehdukselle. Tämän EKG-osan toissijaiset häiriöt liittyvät kammiohypertrofiaan, eteis-kammiohaarakatkokseen, kammiolisälyönteihin ja paroksysmaaliseen takykardiaan.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Lasten ja nuorten joukkoseulonnassa havaitut EKG-muutokset

Laajamittaisten ennaltaehkäisevien tutkimusten yhteydessä käytetyt elektrokardiografiset tutkimukset mahdollistavat erilaisten piirteiden ja EKG-oireyhtymien havaitsemisen usein, joilla ei ole ilmeistä yhteyttä sydän- ja verisuonijärjestelmän sairauksiin, eli täysin tai käytännössä terveillä lapsilla ja nuorilla. Yhtäältä tämä luonnehtii elektrokardiografiaa erittäin herkäksi menetelmäksi, joka havaitsee laajan kirjon toiminnallisia ja metabolisia muutoksia lapsen kehon tilassa. Toisaalta on olemassa luottamusta siihen, että tällaisten tutkimusten aikana havaittujen elektrofysiologisten löydösten joukossa voi olla ilmiöitä, joilla on erilainen kliininen merkitys. Kun otetaan huomioon puhtaasti ikään liittyvien sydänrakenteiden kehitys- ja erilaistumisprosessien monimutkaisuus, sekä puhtaasti kasvu- ja kertymisprosessien että resorptiivis-destruktiivisten prosessien osallistuminen näihin prosesseihin, voidaan katsoa, että jotkut EKG-muutokset käytännössä terveillä lapsilla voivat heijastaa juuri sydämen normaalin kasvun ja kehityksen ristiriitoja ja uudelleenjärjestelyjä. Ei voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että jotkut havaituista löydöksistä tai oireista heijastavat sydänlihaksen varhaisia ja subkliinisesti meneillään olevia patologisia prosesseja - dystrofisia, dysplastisia, tulehduksellisia tai immuuniperäisiä. Sydämessä voidaan havaita myös jäännösmuutoksia aiempien sydänkalvojen ja verisuonten sairauksien jälkeen. Lääkärin tulee suhtautua tällaisiin vähäisiin oireisiin tai sairauksien esiasteisiin erittäin huolellisesti.

Kertyneen kokemuksen perusteella voimme jakaa suhteellisen usein esiintyvät ja minimaaliset EKG-muutokset kahteen ryhmään.

1. EKG-oireyhtymät, jotka voidaan luokitella ikäihmisten normaaleiksi varianteiksi tai ikääntymiseen liittyviksi ohimeneviksi ilmiöiksi:
   • kohtalainen sinustakykardia ja bradykardia;
   • keskimääräinen oikean eteisen rytmi;
   • sydämentahdistimen siirtyminen eteisten läpi sinusolmukkeen ja eteishermoston keskipisteen ja automaattisuuden keskusten välillä (14–15-vuotiailla lapsilla);
   • EKG-hampaiden hengitysvuorot;
   • R-aallon "epäonnistuminen" johdossa V3;
   • harjanteen oireyhtymä - oikean supraventrikulaarisen harjanteen viivästynyt viritys - S-aallon leveneminen johdoissa V1 ja/tai V2.
2. EKG-oireyhtymät, jotka ovat normaalin ja patologisen välitilan välillä, tai raja-arvo-oireyhtymät, jotka vaativat lapsen pakollista lisätutkimusta, hänen havainnointiaan ja EKG-muutosten kehityksen seurantaa:
   • sinustakykardia, jonka syke on yli 100 lyöntiä minuutissa;
   • sinusbradykardia, jonka syke on alle 55 lyöntiä minuutissa;
   • keskimääräinen oikean eteisen rytmi ja tahdistimen siirtyminen sinusolmukkeen ja eteiskammion keskiosan automaattisten keskusten välillä 16–18-vuotiailla lapsilla;
   • alempi eteisrytmi;
   • supraventrikulaarinen ekstrasystolia;
   • toisen asteen sinuslohko, ensimmäisen asteen eteis-kammiolohko, eteis-kammiokimpun vasemman jalan anterior-superior- tai postero-inferior-haarojen epätäydelliset lohkot;
   • lyhentyneen PQ-ajan ilmiö;
   • ennenaikainen kammioperäinen repolarisaatio-oireyhtymä.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

QRS-kompleksin EKG eri-ikäisillä lapsilla

Kammiokompleksin analyysi on tärkeä sydänlihaksen sähköisen aktiivisuuden karakterisoinnissa. Sitä kuvaavat sähköisen systolen kesto, systolisen indeksin arvo (sähköisen systolen ajan ja RR-syklin kokonaiskeston suhde) sekä viritysajan ja virityksen päättymisajan suhde. Sähköisen systolen keston muutos viittaa sydänlihaksen toiminnallisen tilan häiriintymiseen.

Sydämen sähköakseli määräytyy kammioiden sähköisen aktiivisuuden yksipuolisen vallitsevuuden asteen ja sydämen sijainnin perusteella rintaontelossa. Se mitataan R- ja S-aaltojen suhteella kahdessa standardijohtimessa - I ja III - ja näiden arvojen kertymisellä Einthovenin kolmion vastaaviin koordinaatteihin. Vastasyntyneillä sydämen sähköakselissa havaitaan jyrkkä poikkeama oikealle, joka saavuttaa keskimäärin +135° - +150° kulma-arvot. Tällainen poikkeama ei kestä suhteellisen lyhyttä aikaa ja pienenee 3 kuukauden ja 1 vuoden välillä 90-75°:een, ja vanhemmilla lapsilla se voi olla keskimäärin noin 35°. Sähköakselin ikäkohtainen sijainti voi muuttua merkittävästi, kun sydämen jompikumpi kammioista tukkeutuu tai liikakasvua tapahtuu.

T-vektorin sähköinen akseli muodostaa sydämen sähköisen akselin (QRS) kanssa vierekkäisen kulman, joka on vastasyntyneillä suurimmillaan. Tässä sen arvo on 75–85°. Myöhemmin tämän kulman arvo pienenee merkittävästi.

EKG-seuranta lapsilla

Viimeisten 1-2 vuosikymmenen aikana EKG-tietojen jatkuvan tallennuksen ja automaattisen analysoinnin menetelmä on yleistynyt yhä enemmän.

Tätä tarkoitusta varten on kehitetty kannettavia EKG-tallennuslaitteita, joilla voidaan tallentaa EKG jatkuvasti tai ajoittain. Laite ei häiritse edes 3–4-vuotiaan lapsen tarvittavia kotitöitä ja leikkiä. Kiinnostavinta ja informatiivisinta on EKG-tallennus yöunen aikana. Holter-seurantaa käytetään:

• sydämen rytmihäiriöiden tunnistaminen potilasryhmissä, joilla on suuri riski niiden esiintymiseen ( synnynnäiset sydänviat, kardiomyopatia, primaarinen keuhkoverenpainetauti jne.);
• lapsen säännöllisten tai toistuvien häiriöiden ( sydänkipu, heikkouskohtaukset, huimaus tai pyörtyminen ) rytmihäiriöiden luonteen varmistamiseksi;
• arvioida jo tunnistettujen sydämen rytmihäiriöiden esiintymistiheyttä, rakennetta ja syklisyyttä lapsilla;
• arvioida toteutettujen hoitotoimenpiteiden tehokkuutta.

Holter-EKG-seurannan käyttö näennäisesti terveillä lapsilla on mahdollistanut täysin uusien käsitysten saamisen sydämen rytmihäiriöiden esiintymistiheydestä, yöunen vaikutuksesta erilaisiin rytmi- ja EKG-indekseihin sekä 1–1,4 sekunnin pituisten sydämen rytmitaukojen esiintymisestä 100 %:lla terveistä lapsista unen aikana. On tullut tarpeelliseksi luoda lisäkriteerejä normaalin ja patologisen sydämen rytmin arvioimiseksi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]