Gastroenteriitti

Gastroenteriitti on mahalaukun, ohutsuolen ja paksusuolen limakalvojen tulehdus. Useimmissa tapauksissa se on tartuntatauti, vaikka gastroenteriitti voi kehittyä lääkkeiden ja kemiallisten myrkyllisten aineiden (esim. metallien, teollisuusaineiden) käytön jälkeen.

Gastroenteriitin oireita ovat ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, ripuli ja vatsavaivat. Diagnoosi tehdään ulosteen kliinisen ja bakteriologisen tutkimuksen perusteella, vaikka immunologisia testejä käytetään yhä enemmän. Gastroenteriitin hoito on oireenmukaista, mutta loisinfektiot ja jotkut bakteeri-infektiot vaativat spesifistä antibakteerista hoitoa.

Gastroenteriitti on yleensä epämukava, mutta voi hävitä ilman hoitoa. Gastroenteriitistä johtuva elektrolyyttien ja nesteiden menetys on terveelle keski-ikäiselle ihmiselle vain pieni huolenaihe, mutta se voi olla melko vakava lapsille ja nuorille, vanhuksille tai vakavista perussairauksista kärsiville. Maailmanlaajuisesti noin 3–6 miljoonaa lasta kuolee tarttuvaan gastroenteriittiin vuosittain.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mikä aiheuttaa gastroenteriittiä?

Tarttuvan gastroenteriitin voivat aiheuttaa virukset, bakteerit tai loiset.

Virukset

Virukset ovat yleisin gastroenteriitin aiheuttaja Yhdysvalloissa. Ne tartuttavat ohutsuolen villusepiteelin enterosyyttejä. Seurauksena on nesteen ja suolojen kulkeutuminen suoliston luumeniin; joskus hiilihydraattien imeytymishäiriö pahentaa oireita ja aiheuttaa osmoottista ripulia. Ripuli on vetistä. Yleisin tyyppi on tulehduksellinen (eksudatiivinen) ripuli, jossa ulosteessa on valkosoluja ja punasoluja tai jopa merkittäviä määriä verta. Neljä virusluokkaa aiheuttavat useimmat gastroenteriitit: rotavirus, kalikivirukset [joihin kuuluvat norovirus (aiemmin nimeltään Norwalk-virus)], astrovirus ja enteroadenovirus.

Rotavirus on yleisin satunnaisten, vakavien nestehukkaan ja ripuliin liittyvien tapausten aiheuttaja pienillä lapsilla (esiintyvyys on huipussaan 3–15 kuukauden ikäisillä lapsilla). Rotavirus on erittäin tarttuva; useimmat infektiot tapahtuvat ulosteen ja suun kautta. Aikuiset voivat saada tartunnan läheisessä kontaktissa tartunnan saaneen lapsen kanssa. Aikuisilla tauti on lievä. Iähdysaika on 1–3 päivää. Lauhkeassa ilmastossa useimmat infektiot esiintyvät talvella. Joka vuosi Yhdysvalloissa rotavirustapausten aalto alkaa marraskuussa lounaisosassa ja päättyy koillisessa maaliskuussa.

Kalikivirukset vaikuttavat tyypillisesti nuoriin ja aikuisiin. Infektio voi tapahtua ympäri vuoden. Kalikivirukset ovat yleisin syy satunnaiseen virusperäiseen gastroenteriittiin aikuisilla ja epidemiseen virusperäiseen gastroenteriittiin kaikissa ikäryhmissä; infektio tapahtuu yleensä veden tai ruoan välityksellä. Myös ihmisestä ihmiseen tarttuminen on mahdollista, koska virus on erittäin tarttuva. Itämisaika on 24–48 tuntia.

Astrovirus voi tartuttaa kaikenikäisiä ihmisiä, mutta yleensä se vaikuttaa imeväisiin ja pieniin lapsiin. Infektio tapahtuu yleensä talvella. Tartunta tapahtuu ulosteen ja suun kautta. Itämisaika on 3–4 päivää.

Adenovirukset ovat neljäs, mutta yleisin virusperäisen gastroenteriitin aiheuttaja lapsilla. Infektiota esiintyy ympäri vuoden, ja kesällä esiintyvyys lisääntyy hieman. Alle 2-vuotiaat lapset ovat ensisijaisesti alttiita infektiolle. Tartunta tapahtuu ulosteen ja suun kautta. Inkubaatioaika on 3–10 päivää.

Immuunipuutospotilailla gastroenteriitin voivat aiheuttaa muut virukset (esim. sytomegalovirus, enterovirus).

Bakteerit

Bakteeriperäinen gastroenteriitti on harvinaisempi kuin virusperäinen gastroenteriitti. Bakteerit aiheuttavat gastroenteriitin useilla eri mekanismeilla. Tietyt lajit (esim. Vibrio cholerae, Escherichia colin enterotoksigeeniset kannat ) elävät suoliston limakalvolla ja erittävät enterotoksiineja. Nämä toksiinit häiritsevät imeytymistä suolistossa, aiheuttaen elektrolyyttien ja veden eritystä stimuloimalla adenylaattisyklaasia, mikä johtaa vetiseen ripuliin. Clostridium difficile tuottaa samanlaista toksiinia, joka johtuu mikrobiflooran liikakasvusta antibioottien käytön jälkeen.

Jotkut bakteerit (esim. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) tuottavat eksotoksiinia, jota nautitaan saastuneen ruoan mukana. Eksotoksiini voi aiheuttaa gastroenteriittiä ilman bakteeri-infektiota. Nämä toksiinit aiheuttavat tyypillisesti akuuttia pahoinvointia, oksentelua ja ripulia 12 tunnin kuluessa saastuneen ruoan nauttimisesta. Gastroenteriitin oireet häviävät 36 tunnin kuluessa.

Muut bakteerit (esim. Shigella, Salmonella, Campylobacter, jotkut E. coli -kannat) tunkeutuvat ohutsuolen tai paksusuolen limakalvolle ja aiheuttavat mikroskooppisia haavaumia, verenvuotoa, proteiinipitoisen nesteen erittymistä sekä elektrolyyttien ja veden eritystä. Invasioprosessiin voi liittyä mikro-organismien enterotoksiinin synteesi. Tällaisessa ripulissa uloste sisältää leukosyyttejä ja punasoluja, joskus myös runsaasti verta.

Salmonella ja Campylobacter ovat yleisimmät bakteeriripulin aiheuttajat Yhdysvalloissa. Molemmat infektiot saadaan yleensä huonosti käsitellyn siipikarjan kautta; lähteitä ovat pastöroimaton maito, alikypsennetyt munat ja kosketus matelijoiden kanssa. Campylobacter tarttuu joskus ripulia sairastavista koirista tai kissoista. Shigella-lajit ovat kolmanneksi yleisin bakteeriripulin aiheuttaja Yhdysvalloissa, ja ne tarttuvat yleensä ihmisestä toiseen, vaikka ruokaperäisiä epidemioita on esiintynyt. Shigella dysenteriae tyyppi 1 (ei esiinny Yhdysvalloissa) tuottaa Shiga-toksiinia, joka voi aiheuttaa hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän.

Ripulia voivat aiheuttaa jotkut E. coli -bakteerin alatyypit. Epidemiologia ja kliiniset oireet vaihtelevat alatyypistä riippuen.

1. Enterohemorraginen E coli on kliinisesti merkittävin alatyyppi Yhdysvalloissa. Bakteeri tuottaa Shiga-toksiinia, joka aiheuttaa veristä ripulia. E coli 0157:H7 on tämän alatyypin yleisin kanta Yhdysvalloissa. Alikypsennetty jauheliha, pastöroimaton maito ja mehu sekä saastunut vesi ovat mahdollisia tartuntalähteitä. Ihmisestä toiseen tapahtuva tartunta on yleisintä potilashoitoympäristöissä. Hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä on vakava komplikaatio, jota esiintyy 2–7 %:lla tapauksista, yleensä lapsilla ja vanhuksilla.
2. Enterotoksinen E coli tuottaa kahdenlaisia myrkkyjä (toinen on samanlainen kuin koleratoksiini), jotka aiheuttavat vetistä ripulia. Tämä alatyyppi on matkaripulin yleisin aiheuttaja.
3. Enteropatogeeninen E coli aiheuttaa vetistä ripulia. Alatyyppi oli aikoinaan merkittävä ripuliepidemioiden aiheuttaja lasten päiväkodeissa, mutta se on nykyään harvinainen. (4) Enteroinvasiivinen E coli on yleisin kehitysmaissa ja aiheuttaa veristä tai verittömää ripulia. Yksittäisistä tapauksista on raportoitu Yhdysvalloissa.

Useat muut bakteerit aiheuttavat gastroenteriittiä, mutta ne ovat harvinaisia Yhdysvalloissa. Yersinia enterocolitica voi aiheuttaa gastroenteriitin tai umpilisäkkeen tulehdusta muistuttavan oireyhtymän. Infektio tapahtuu alikypsennetyn sianlihan, pastöroimattoman maidon tai veden välityksellä. Jotkut Vibrio-lajit (esim. V. parahaemolyticus) aiheuttavat ripulia alikypsennetyn merenelävän syömisen jälkeen. V. cholerae aiheuttaa toisinaan vakavaa nestehukkaan johtavaa ripulia kehitysmaissa. Listeria aiheuttaa gastroenteriittiä saastuneen ruoan syömisen jälkeen. Aeromonas tartuttaa elimistön uinnin tai saastuneen veden juomisen kautta. Plesiomonas shigelloides voi aiheuttaa ripulia potilaille, jotka ovat syöneet raakoja äyriäisiä tai matkustaneet kehitysmaiden trooppisille alueille.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Loiset

Tietyt suolistoparasiitit, erityisesti Giardia lamblia, kiinnittyvät suoliston limakalvoon ja kaivautuvat siihen aiheuttaen pahoinvointia, oksentelua, ripulia ja yleistä huonovointisuutta. Giardiaasia esiintyy kaikkialla Yhdysvalloissa ja ympäri maailmaa. Infektio voi olla krooninen ja aiheuttaa imeytymishäiriöoireyhtymää. Tartunta tapahtuu yleensä ihmisestä ihmiseen (usein päiväkodeissa) tai saastuneen veden kautta.

Cryptosporidium parvum aiheuttaa vetistä ripulia, johon joskus liittyy vatsakramppeja, pahoinvointia ja oksentelua. Terveillä yksilöillä sairaus voi olla itsestään rajoittuva ja kestää noin kaksi viikkoa. Immuunipuutteisilla potilailla sairaus voi olla vakava ja aiheuttaa merkittäviä elektrolyytti- ja nestehävikkiä. Cryptosporidium tarttuu yleensä saastuneen veden välityksellä.

On olemassa loislajeja, kuten Cyclospora cayetanensis, Isospora belli ja jotkut mikrosporidiat (esim. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), jotka voivat aiheuttaa kryptosporidioosin kaltaisia oireita, erityisesti immuunipuutteisilla potilailla. Entamoeba histolytica (amebiaasi) on merkittävä subakuutin verisen ripulin aiheuttaja kehitysmaissa, ja sitä diagnosoidaan toisinaan myös Yhdysvalloissa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gastroenteriitin oireet

Gastroenteriitin luonne, vaikeusaste ja oireet vaihtelevat. Yleensä gastroenteriitti kehittyy äkillisesti, ja siihen liittyy ruokahaluttomuutta, pahoinvointia, oksentelua, vatsakramppeja, vatsakramppeja ja ripulia (veren ja liman kanssa tai ilman). Joskus esiintyy pahoinvointia, lihaskipuja ja voimakasta heikkoutta. Vatsa voi olla laajentunut ja arka tunnusteltaessa; vaikeissa tapauksissa voi esiintyä lihasjännitystä. Kaasun laajentuneita suolisilmukoita voidaan tunnustella. Vatsan borborygmia voi esiintyä ilman ripulia (tärkeä erottava piirre paralyyttisestä ileuksesta). Jatkuva oksentelu ja ripuli voivat johtaa suonensisäiseen nestehukkaan, johon liittyy hypotensio ja takykardia. Vaikeissa tapauksissa voi kehittyä sokki, johon liittyy verisuonten vajaatoiminta ja oligurinen munuaisten vajaatoiminta.

Jos oksentelu on nestehukan ensisijainen syy, kehittyy metabolinen alkaloosi ja hypokloremia. Vaikeassa ripulissa voi kehittyä asidoosi. Sekä oksentelu että ripuli voivat aiheuttaa hypokalemiaa. Jos korvaushoitona käytetään hypotonisia liuoksia, voi kehittyä hyponatremia.

Virusinfektioissa vetinen ripuli on maha-suolitulehduksen pääoire; uloste sisältää harvoin limaa tai verta. Rotaviruksen aiheuttama maha-suolitulehdus imeväisillä ja pikkulapsilla voi kestää 5–7 päivää. Oksentelua esiintyy 90 %:lla potilaista, ja yli 39 °C:n kuumetta havaitaan noin 30 %:lla. Kalikivirukset ilmenevät yleensä äkillisesti, oksentelulla, kouristelevalla vatsakivulla ja 1–2 päivää kestävällä ripulilla. Lapsilla oksentelu on ripulia yleisempää, kun taas aikuisilla ripuli on yleensä yleisempää. Potilailla voi esiintyä kuumetta, päänsärkyä ja lihaskipuja. Adenovirusmaha-suolitulehduksen oire on 1–2 viikkoa kestävä ripuli. Imeväisillä ja lapsilla infektioon liittyy lievää oksentelua, joka alkaa yleensä 1–2 päivää ripulin alkamisen jälkeen. Matalaa kuumetta havaitaan noin 50 %:lla potilaista. Astrovirus aiheuttaa oireyhtymän, joka muistuttaa lievää rotavirusinfektiota.

Invasiivisia tauteja aiheuttavat bakteerit (esim. Shigella, Salmonella) aiheuttavat tyypillisesti kuumetta, voimakasta heikkoutta ja veristä ripulia. Enterotoksiinia tuottavat bakteerit (esim. S. aureus, B. cereus, C. perfringens) aiheuttavat tyypillisesti vetistä ripulia.

Loisinfektioihin liittyy yleensä subakuutti tai krooninen ripuli. Useimmissa tapauksissa uloste ei ole veristä; poikkeuksena on E. histolytica, joka aiheuttaa ameebista punatautia. Huonovointisuus ja painon lasku ovat tyypillisiä, jos ripuli on jatkuvaa.

[ 15 ], [ 16 ]

Gastroenteriitin diagnoosi

Muut samankaltaisia oireita aiheuttavat ruoansulatuskanavan sairaudet (esim. umpilisäkkeen tulehdus, sappirakontulehdus, haavainen paksusuolitulehdus) on suljettava pois. Löydöksiin, jotka viittaavat gastroenteriittiin, kuuluvat runsas vetinen ripuli; mahdollisesti saastuneen ruoan nauttiminen (etenkin vakiintuneen epidemian aikana), saastunut vesi tai tunnetut ruoansulatuskanavan ärsykkeet; äskettäinen matkustaminen; tai kontakti epäiltyjen tapausten kanssa. Ripulia aiheuttava E. coli 0157:1-17 on tunnetusti enemmän verenvuotoinen kuin tarttuva, ja sen oireisiin kuuluu ruoansulatuskanavan verenvuotoa ja vain vähän tai ei lainkaan veristä ulostetta. Hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä voi johtua munuaisten vajaatoiminnasta ja hemolyyttisestä anemiasta. Aiempi suun kautta otettavien antibioottien käyttö (kolmen kuukauden kuluessa) tulisi herättää lisäepäilyjä C. difficile -infektiosta. Akuutti vatsa on epätodennäköinen, jos vatsan arkuutta ja paikallista arkuutta ei ole.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ulostetutkimukset

Jos peräsuolen tutkimuksessa havaitaan piilevää verta tai jos vetistä ripulia esiintyy yli 48 tuntia, on aiheellista tehdä ulosteesta piilevän veren testaus sekä ulosteen testaus (punasolut ulosteessa, munat, loiset) ja viljely. Ulosteen antigeenien osoittaminen entsyymi-immunomäärityksellä on kuitenkin herkempi giardiaasin tai kryptosporidioosin diagnosoinnissa. Paketit voivat diagnosoida rotavirus- ja suolistoadenovirusinfektiot havaitsemalla virusantigeenin ulosteesta, mutta nämä testit tehdään yleensä vasta, kun epidemia on dokumentoitu.

Kaikki veristä ripulia sairastavat potilaat tulisi testata E. coli 0157:1-17 -bakteerin varalta, samoin kuin potilaat, joilla on veretön ripuli tunnetun epidemian aikana. Erityiset viljelynäytteet tulisi ottaa, koska tätä organismia ei havaita rutiiniviljelyssä. Vaihtoehtoisesti voidaan tehdä kiireellinen ELISA-testi Shiga-toksiinin varalta ulosteesta; positiivinen testitulos osoittaa infektion E. coli 0157:1-17 -bakteerilla tai jollakin muulla enterohemorragisen E. colin serotyypillä. (Huomautus: Yhdysvalloissa esiintyvät Shigella-lajit eivät eritä Shiga-toksiinia.)

Aikuisilla, joilla on vaikea verinen ripuli, tulisi tehdä sigmoidoskopia viljelyineen ja koepalioineen. Paksusuolen limakalvolöydökset voivat auttaa ameebisen punataudin, shigelloosin ja £ coli 0157:1-17 -infektion diagnosoinnissa, vaikka haavaisessa paksusuolitulehduksessa voi olla samanlaisia löydöksiä. Potilailta, jotka ovat äskettäin käyttäneet antibiootteja, tulisi ottaa ulostenäyte C. difficile -toksiinin varalta.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Yleiset testit

Seerumin elektrolyytit, veren ureatyppi ja kreatiniini tulee mitata kriittisesti sairailta potilailta nesteytyksen ja happo-emästasapainon arvioimiseksi. Täydellinen verenkuva ( CBC) on epäspesifinen, vaikka eosinofilia voi viitata loisinfektioon.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Gastroenteriitin hoito

Useimmille potilaille tarvitaan vain tukevaa hoitoa gastroenteriitissä.

Vuodelepoa suositellaan ja suositellaan helppoa pääsyä wc:hen tai vuodeastiaan. Suun kautta otettava glukoosi-elektrolyyttiliuos, nestemäinen ruoka tai liemi ehkäisee nestehukkaa ja sitä käytetään kohtalaisen nestehukan hoitoon. Vaikka potilas oksentaisi, näitä nesteitä tulee siemailla; oksentelu voi vähentyä nestehukan vähentyessä. Lapsilla nestehukka kehittyy nopeammin, joten heille tulee antaa sopivia korjaavia liuoksia (joitakin on kaupallisesti saatavilla). Hiilihapotettujen juomien ja urheilujuomien glukoosi-natrium-suhde on riittämätön, joten niitä ei suositella alle 5-vuotiaille lapsille. Jos lasta imetetään, imetystä tulee jatkaa. Jos oksentelu pitkittyy tai kehittyy vaikea nestehukka, laskimonsisäinen nesteytyksen lisääminen ja elektrolyyttikorvaus ovat aiheellisia.

Jos oksentelua ei esiinny, potilas sietää nesteen nauttimista hyvin ja ruokahalu ilmaantuu, voi vähitellen alkaa syödä. Ruokavaliota ei tarvitse rajoittaa vain kevyeen ruokaan (vaalea leipä, mannasuurimopuuro, liivate, banaanit, paahtoleipä). Joillakin potilailla voi esiintyä tilapäistä laktoosi-intoleranssia.

Ripulilääkkeet ovat turvallisia 5-vuotiaille ja sitä vanhemmille potilaille, joilla on vetistä ripulia (josta on osoituksena hemi-negatiivinen uloste). Ripulilääkkeet voivat kuitenkin pahentaa C. difficile- tai E. coli 0157:1-17 -infektion aiheuttamaa tilaa, eikä niitä tule antaa potilaille, jotka ovat saaneet antibiootteja tai joilla on hemi-positiivinen uloste ilman selkeää diagnoosia. Tehokkaisiin ripulilääkkeisiin kuuluvat loperamidi 4 mg suun kautta aluksi, minkä jälkeen 2 mg suun kautta jokaisen ripulijakson yhteydessä (enintään 6 annosta/vrk eli 16 mg/vrk); difenoksylaatti 2,5–5 mg 3–4 kertaa päivässä tabletteina tai nestemäisessä muodossa; tai vismuttisubsalisylaatti 524 mg (kaksi tablettia tai 30 ml) suun kautta 6–8 tunnin välein.

Voimakkaassa oksentelussa ja jos kirurginen patologia on suljettu pois, antiemeetit voivat olla tehokkaita. Aikuisilla käytettäviä lääkkeitä ovat proklorperatsiini 5–10 mg laskimoon 3–4 kertaa päivässä tai 25 mg peräsuoleen 2 kertaa päivässä; ja prometatsiini 12,5–25 mg lihakseen 2–3 kertaa päivässä tai 25–50 mg peräsuoleen. Näitä lääkkeitä tulisi välttää lapsilla, koska niiden tehosta ei ole riittävästi näyttöä ja niillä on suuri taipumus kehittää dystonisia reaktioita.

[ 31 ], [ 32 ]

Antibakteeriset lääkkeet gastroenteriittiin

Empiirisiä antibiootteja ei yleensä suositella, paitsi joissakin matkaripulin tapauksissa tai jos on vahva epäilys Shigella- tai Campylobacter-infektiosta (esim. kontakti tunnetun kantajan kanssa). Muussa tapauksessa antibiooteilla on odotettava ulosteviljelyn tuloksia, erityisesti lapsilla, joilla on suurempi E. coli 0157:1-17 -infektion esiintyvyys (antibiootit lisäävät hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän riskiä E. coli 0157:1-17 -tartunnan saaneilla potilailla).

Antibiootteja ei aina suositella bakteeriperäisessä gastroenteriitissä. Ne eivät tehoa Salmonella-infektioon ja pitkittävät ulostenestehukkaa. Poikkeuksia ovat immuunipuutteiset potilaat, vastasyntyneet ja Salmonella-bakteremiapotilaat. Antibiootit eivät myöskään tehoa toksiseen gastroenteriittiin (esim. S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Antibioottien harkitsematon käyttö edistää lääkeresistenttien mikro-organismien kantojen syntymistä. Tietyt infektiot kuitenkin vaativat antibiootteja.

Probioottien, kuten laktobasillin, käyttö on yleensä turvallista ja voi olla tehokasta maha-suolitulehduksen oireiden vähentämisessä. Niitä voidaan ottaa aktiivisella viljelmällä varustetun jogurtin muodossa.

Immuunipuutteisilla lapsilla kryptosporidioosin hoidossa nitatsoksanidi voi olla tehokas. Annos on 100 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä 12–47 kuukauden ikäisille lapsille ja 200 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä 4–11-vuotiaille lapsille.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Miten ehkäistä gastroenteriittiä?

Gastroenteriittiä on vaikea ehkäistä, koska infektio on oireeton ja monet taudinaiheuttajat, erityisesti virukset, tarttuvat helposti ihmisestä toiseen. Yleisesti ottaen ruoan kanssa toimittaessa ja sitä valmistettaessa tulisi ryhtyä asianmukaisiin ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin. Matkustajien tulisi välttää mahdollisesti saastuneen ruoan ja juoman nauttimista.

Imetys tarjoaa jonkin verran suojaa vastasyntyneille ja imeväisille. Hoitajien tulee pestä kätensä saippualla ja vedellä jokaisen vaipanvaihdon jälkeen, ja työalue tulee desinfioida juuri valmistetulla 1:64-suhteisella kotitalouksien desinfiointiaineliuoksella (1/4 kupillista laimennettuna 1 gallonaan vettä). Ripulista kärsivät lapset tulee poistaa päiväkodista, kunnes oireet häviävät. Enterohemorragisten E. coli- tai Shigella-kantojen tartunnan saaneilla lapsilla tulee olla kaksi negatiivista ulosteviljelyä ennen kuin heidät päästetään päiväkotiin.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]