Keuhkojen alveolaarinen proteinoosi

Keuhkojen alveolaarinen proteinoosi on tuntemattoman etiologian keuhkosairaus, jolle on ominaista proteiini-lipidiaineiden kertyminen alveoleihin ja kohtalaisen etenevä hengenahdistus.

Keuhkojen alveolaarinen proteinoosi on pinta-aktiivisen aineen kertymistä keuhkorakkuloihin. Keuhkojen alveolaarisen proteinoosin syy on lähes aina tuntematon. Se ilmenee hengenahdistuksena, huonovointisuuden ja väsymyksenä. Keuhkojen alveolaarisen proteinoosin diagnoosi perustuu keuhkohuuhtelun pesuvesien tutkimustuloksiin, vaikka tyypillisiä röntgen- ja laboratoriomuutoksia onkin. Bronkoalveolaarista huuhtelua käytetään myös hoidossa. Ennuste on yleensä suotuisa hoidosta riippuen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Keuhkojen alveolaarinen proteinoosi kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1958. Se esiintyy pääasiassa 30–50-vuotiailla ihmisillä, useammin miehillä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Keuhkojen alveolaarisen proteinoosin syyt

Keuhkojen alveolaarisen proteinoosin syytä ja patogeneesiä ei ole lopullisesti vahvistettu. Etiologiasta esitetään seuraavat oletukset: virusinfektio, geneettiset aineenvaihduntahäiriöt, ammatilliset vaarat (muovintuotanto jne.).

Keuhkoalveolaarinen proteinoosi on useimmiten idiopaattinen ja esiintyy näennäisen terveillä 30–50-vuotiailla miehillä ja naisilla. Harvinaisia sekundaarisia muotoja esiintyy akuuttia silikoosia sairastavilla potilailla; Pneumocystis jiroveci (entinen P. carinii) -infektiossa; hematologisissa pahanlaatuisissa kasvaimissa tai immuunipuutoksessa; ja henkilöillä, joilla on merkittävä altistuminen hengitysteitse alumiini-, titaani-, sementti- tai selluloosapölylle. Myös harvinaisia synnynnäisiä muotoja, jotka aiheuttavat vastasyntyneen hengitysvajausta, esiintyy. Ei ole tietoa idiopaattisten ja sekundaaristen tapausten patofysiologisten mekanismien yhtäläisyyksistä tai eroista. Alveolaarimakrofagien heikentyneen surfaktanttien tuotannon, joka johtuu epänormaalista granulosyytti-makrofagikasvutekijän (GM-CSF) aktiivisuudesta, uskotaan myötävaikuttavan tautiin, ja se voi liittyä mononukleaarisolujen GM-CSF/IL-13/IL-5-reseptorin yhteisen beetaketjun toiminnan heikkenemiseen tai suppressioon (jota havaitaan joillakin lapsilla, mutta ei aikuisilla, joilla on sairaus). Myös GM-CSF-vasta-aineita on löydetty useimmista potilaista. Myrkyllistä keuhkovauriota epäillään, mutta sitä ei ole todistettu sekundaarisessa hengitysteitse tapahtuvassa alveolaarisessa proteinoosissa.

Histologisessa tutkimuksessa keuhkorakkuloiden täyttyminen on soluttomalla, PAS-positiivisella lipoproteiinisurfaktantilla. Alveolien ja välikudosten solut pysyvät normaaleina. Keuhkojen posterobasaaliset segmentit vaurioituvat useimmin. Pleura ja välikarsina yleensä säilyvät.

Alveolaarisen proteinoosin patomorfologiselle kuvalle on ominaista seuraavat ominaisuudet:

• pääasiassa keuhkojen tyvi- ja takaosan vaurio; etusegmenttien vaurio on harvinainen; pleura ja välikarsina ovat ehjät;
• vaaleanharmahtavanvalkoisten tuberkuloiden esiintyminen jyvien muodossa pinnalla;
• suurten määrien proteiini-lipidi-aineiden läsnäolo alveoleissa ja keuhkoputkissa;
• tyypin II alveolaaristen solujen hyperplasia ja hypertrofia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Keuhkojen alveolaarisen proteinoosin oireet

Keuhkojen alveolaarisen proteinoosin tyypillisimpiä oireita ovat vähitellen lisääntyvä hengenahdistus ja yskä. Hengenahdistus vaivaa aluksi pääasiassa fyysisen rasituksen aikana ja sitten levossa. Yskä on yskätöntä tai siihen liittyy pienen määrän kellertävää ysköstä, verensylkeminen on hyvin harvinaista. Potilaat valittavat myös hikoilua, painonpudotusta, yleistä heikkoutta, suorituskyvyn heikkenemistä ja rintakipua (harvinainen oire). Ruumiinlämpö nousee usein (yleensä jopa 38 °C:seen), useimmiten ei-bakteerisen superinfektion (esimerkiksi Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus) liittymisen vuoksi. Ilman toissijaista infektiota pitkittynyt kuume ei ole tyypillistä.

Potilaita tutkittaessa kiinnitetään huomiota hengenahdistukseen, joka on pääasiassa sisäänhengityshengitystyyppiä. Taudin edetessä ja hengitysvajauksen pahentuessa ilmenee syanoosia, "rumpupalkojen" ja "kellolasien" (Hippokrateen sormien) oireita.

Keuhkojen fyysisessä tutkimuksessa havaitaan lyhentynyt perkussioääni, pääasiassa keuhkojen alaosissa. Auskultaatiossa havaitaan heikentynyttä vesikulaarista hengitystä, lievää krepitaatiota keuhkojen vaurioituneilla alueilla ja harvemmin hienoja kuplivia rahinaa.

Sydän- ja verisuonijärjestelmää tutkittaessa havaitaan takykardiaa ja vaimeita sydänääniä. Krooninen keuhkosydänsairaus kehittyy, kun sairaus jatkuu pitkään. Vatsan elinten tutkiminen ei paljasta merkittäviä muutoksia.

Keuhkojen alveolaarisen proteinoosin diagnoosi

Diagnoosi edellyttää keuhkohuuhtelunesteen tutkimista, mahdollisesti yhdessä transbronkiaalisen biopsian kanssa. Nesteet ovat yleensä maitomaisia tai sameita, PAS-positiivisia ja niissä näkyy surfaktanttien kuormittamia makrofageja, lisääntyneitä T-lymfosyyttejä ja korkeita surfaktantti apoproteiini-A:n pitoisuuksia. Thoracoscopy tai avoin keuhkobiopsia tehdään, kun bronkoskopia on vasta-aiheinen tai kun bronkoalveolaarisen huuhtelunesteen tutkimus ei ole informatiivinen. Korkean resoluution tietokonetomografia (HRTT), keuhkojen toimintakokeet, valtimoveren kaasuanalyysi ja tavanomaiset laboratoriokokeet tehdään yleensä ennen hoitoa.

HRTT paljastaa hiomalasin samentumisen, intralobulaaristen rakenteiden paksuuntumisen ja tyypillisen monikulmaisen muotoiset interlobulaariset väliseinät. Nämä muutokset eivät ole spesifisiä ja niitä voi esiintyä myös potilailla, joilla on lipoidikeuhkokuume, bronkoalveolaarinen syöpä tai Pneumocystis jiroveci -bakteerin aiheuttama keuhkokuume.

Keuhkojen toimintakokeet paljastavat hiilimonoksidin diffuusiokapasiteetin (DLCO) hitaan laskun, joka on usein suhteeton elintärkeän kapasiteetin, jäännöstilavuuden, toiminnallisen jäännöstilavuuden ja keuhkojen kokonaiskapasiteetin laskuun verrattuna.

Laboratoriolöydöksiin kuuluvat polysytemia, hypergammaglobulinemia, kohonnut seerumin LDH-aktiivisuus ja kohonneet seerumin surfaktanttiproteiinit A ja D. Kaikki nämä löydökset ovat viitteellisiä, mutta eivät spesifisiä. Valtimoveren kaasututkimukset voivat osoittaa hypoksemiaa kohtalaisen tai kevyen rasituksen aikana tai levossa, jos tauti on pidemmällä.

[ 15 ], [ 16 ]

Keuhkojen alveolaarisen proteinoosin laboratoriodiagnostiikka

1. Täydellinen verenkuva. Ei merkittäviä muutoksia.Hemoglobiinin ja punasolujen kohtalainen lasku ja ESR:n nousu ovat mahdollisia. Leukosytoosi ilmenee, kun alempien hengitysteiden superinfektio tapahtuu.
2. Yleinen virtsan analyysi. Yleensä ei ole patologisia muutoksia.
3. Biokemiallinen verikoe. Albumiinitasojen lievä lasku, gammaglobuliinitasojen nousu ja laktaattidehydrogenaasin kokonaispitoisuuden nousu (tyypillinen merkki) ovat mahdollisia.
4. Immunologiset tutkimukset. B- ja T-lymfosyyttien sekä immunoglobuliinien pitoisuus on yleensä normaali. Verenkierrossa ei havaita immuunikomplekseja.
5. Veren kaasukoostumuksen määritys. Useimmilla potilailla on valtimohypoksemiaa jopa levossa. Lyhyellä taudin kestolla ja sen lievässä muodossa hypoksemia määritetään fyysisen rasituksen jälkeen.
6. Keuhkoputkien huuhtelunesteen tutkimus. Tyypillinen merkki on huuhtelunesteen proteiinipitoisuuden nousu 10–50-kertaisesti normaaliin verrattuna. Keuhkoputkien huuhtelunesteen positiivinen reaktio immunoperoksidaasin kanssa on erittäin diagnostisesti tärkeä. Potilailla, joilla on sekundaarinen keuhkoproteinoosi, tämä reaktio on negatiivinen. Tärkeä diagnostinen merkki on myös hyvin alhainen alveolaaristen makrofagien pitoisuus, joissa havaitaan eosinofiilisiä rakeisia sulkeumia. Huuhtelunesteen sedimentissä "eosinofiiliset jyvät" sijaitsevat vapaasti, ilman yhteyttä soluihin.
7. Ysköksen analyysi. Ysköksestä määritetään suuri määrä PAS-positiivisia aineita.

Keuhkojen alveolaarisen proteinoosin instrumentaalinen diagnostiikka

1. Keuhkojen röntgenkuvaus. Alveolaarisen proteinoosin röntgenkuvatut merkit ovat:
   • kahdenvälinen pieni polttovälin tummuminen, joka sijaitsee pääasiassa ala- ja keskiosissa ja pyrkii yhdistymään;
   • symmetrinen tai epäsymmetrinen tummuminen keuhkojen juurien alueella (perhosmainen infiltraatiokuvio, samanlainen kuin keuhkoödeemassa havaittu kuvio);
   • interstitiaaliset kuituiset muutokset (voidaan havaita taudin loppuvaiheissa);
   • ei muutoksia rintakehän imusolmukkeissa, keuhkopussissa tai sydämessä.
2. Keuhkojen ventilaatiotoiminnan tutkimus. Tyypillistä on restriktiivisen hengitysvajauksen kehittyminen, joka ilmenee elintärkeän kapasiteetin asteittaisena laskuna. Keuhkoputkien tukkeutumisen merkkejä ei yleensä havaita.
3. EKG. T-aallon amplitudin pieneneminen on mahdollista, pääasiassa vasemman rintakehän johdoissa, mikä heijastaa valtimohypoksemian seurauksena kehittyvää sydänlihaksen dystrofiaa.
4. Keuhkokudobiopsian tutkimus. Diagnoosin varmistamiseksi tehdään keuhkokudosbiopsia (transbronkiaalinen, avoin, torakoskooppinen). Proteiini-lipidi-erite määritetään alveoleista histokemiallisella PAS-reaktiolla. Tämä menetelmä paljastaa glykogeenin, glykolipidit, neutraalit mukoproteiinit, glykoproteiinit ja sialomukoproteiinit. Schiff-reagenssilla värjätyissä proteiini-lipidi-aineet saavat violetin tai lilanpunaisen värin. Myös immunoperoksidaasireaktio suoritetaan: se on positiivinen primaarisessa alveolaarisessa proteinoosissa ja negatiivinen taudin sekundaarisissa muodoissa.

Keuhkokudoksen biokemian elektronimikroskooppinen tutkimus paljastaa pinta-aktiivisen aineen levyjen muodossa alveoleissa ja alveolaarisissa makrofageissa.

Primaarisen ja sekundaarisen alveolaarisen proteinoosin (leukemiassa, pneumokystis-infektiossa) erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon PAS-positiivisten aineiden sijainnin luonne. Primaarisessa alveolaarisessa proteinoosissa PAS-positiiviset aineet värjäytyvät tasaisesti alveoleissa, sekundaarisessa - fokaalisesti (rakeisesti).

Keuhkojen alveolaarisen proteinoosin tutkimusohjelma

1. Yleiset veri- ja virtsakokeet.
2. Ysköksen analyysi PAS-positiivisten aineiden pitoisuuden varalta.
3. Biokemiallinen verikoe: kokonaisproteiinin, proteiinifraktioiden ja kokonais-LDH:n pitoisuuden määrittäminen veressä.
4. Keuhkojen röntgenkuva kolmessa projektiossa.
5. Spirometria.
6. EKG.
7. Keuhkoputkien huuhteluvesien tutkimus (proteiinipitoisuuden määritys, alveolaaristen makrofagien lukumäärä, PAS-reaktion asettaminen sekä reaktio immunoperoksidaasin kanssa)
8. Keuhkokudosbiopsioiden tutkimus (proteiini-lipidi-eritteen havaitseminen alveoleissa, reaktion suorittaminen immunoperoksidaasilla ja PAS-reaktio).

Keuhkojen alveolaarisen proteinoosin hoito

Keuhkojen alveolaarisen proteinoosin hoitoa ei tarvita, jos taudin oireita ei ole tai ne ovat lieviä. Lääkinnällinen keuhkohuuhtelu suoritetaan potilailla, joilla on vaikea hengenahdistus, yleisanestesiassa ja keuhkojen tekohengityksen taustalla kaksiluumenisen endotrakeaalisen putken kautta. Toinen keuhko huuhdellaan jopa 15 kertaa; natriumkloridiliuoksen tilavuus on 1-2 litraa, kun taas toinen keuhko ventiloidaan. Sitten samanlainen toimenpide suoritetaan toiselle puolelle. Keuhkosiirto ei ole tarkoituksenmukainen, koska tauti uusiutuu siirteessä.

Systeemisillä glukokortikoideilla ei ole terapeuttista vaikutusta ja ne voivat lisätä sekundaarisen infektion riskiä. GM-CSF:n (laskimonsisäisen tai ihonalaisen) rooli taudin hoidossa vaatii selvennystä. Avoimet tutkimukset ovat osoittaneet kliinistä toipumista 57 %:lla niihin osallistuneista potilaista.

Mikä on keuhkoalveolaarisen proteinoosin ennuste?

Alveolaarisen proteinoosin ennustetta pidetään suhteellisen suotuisana. Keuhkojen alveolaarinen proteinoosi on pitkäaikainen sairaus, jolle on ominaista hitaasti etenevä kulku. Spontaani toipuminen on mahdollista 25 %:lla potilaista. Loput potilaat voivat kokea merkittävää paranemista, kun bronkiolung-huuhtelua käytetään ensisijaisena hoitomuotona. Epäsuotuisassa taudinkulussa voi tapahtua kuolema vaikean hengitysvajauksen tai dekompensoidun keuhkosydänsairauden seurauksena.

Ilman hoitoa keuhkoalveolaarinen proteinoosi paranee itsestään 10 %:lla potilaista. Yksi keuhkoalveolaarinen huuhtelu on parantava 40 %:lla potilaista; muut potilaat tarvitsevat huuhtelua 6–12 kuukauden välein useiden vuosien ajan. Viiden vuoden eloonjäämisaste on noin 80 %; yleisin kuolinsyy on hengitysvajaus, joka ilmenee tyypillisesti ensimmäisen vuoden aikana diagnoosista. Toissijaisia keuhkoinfektioita, joita aiheuttavat Mycobacteria, Nocardia ja muut organismit (Aspergillus, Cryptococcus ja muut opportunistiset sienet), esiintyy joskus makrofagien toiminnan heikkenemisen seurauksena; nämä infektiot vaativat hoitoa.