Akuutti pyelonefriitti

Vaikka akuutti pyelonefriitti määritellään munuaisen ja munuaisaltaan tulehdukseksi, diagnoosi on kliininen. Termiä "virtsatieinfektio" käytetään, kun infektio on varmasti läsnä, mutta ei ole selviä merkkejä suorasta munuaisvauriosta. Termiä "bakteriuria" käytetään osoittamaan, että bakteereja ei ole ainoastaan jatkuvasti virtsateissä, vaan ne lisääntyvät aktiivisesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Syyt akuutti pyelonefriitti

Akuutti pyelonefriitti on akuutti bakteeri-infektio, joka ilmenee munuaisaltaan ja parenkyymin tulehduksena. Useimmiten virtsatieinfektiot aiheutuvat paksusuolessa elävistä bakteereista. Escherichia coli, jota esiintyy suuria määriä ulosteessa, aiheuttaa 80–90 % primaarisista virtsatieinfektioista.

Virtsan bakteriologisessa tutkimuksessa eristettyjä E. coli -kantoja löytyy myös iholta virtsaputken ulkoaukon ympärillä, emättimestä ja peräsuolesta. Kaikilla E. coli -kannoilla ei ole virulenssitekijöitä. Lukuisista E. coli -kannoista (yli 150) vain jotkut ovat uropatogeenisiä, erityisesti serotyypit 01.02.04.06, 07, 075.0150.

Virtsatieinfektioiden yleisiä aiheuttajia ovat myös muut Enterobacteriaceae-heimon gramnegatiiviset (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) ja grampositiiviset (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) bakteerit. Anaerobiset bakteerit, joita esiintyy suolistossa paljon suurempina määrinä, vaikuttavat hyvin harvoin munuaisiin. On myös huomattava, että klamydia ja ureaplasma eivät toimi akuutin pyelonefriitin aiheuttajina. Sairauksia, kuten atrofista vaginiittia, sukupuolitauteja (klamydian, gonokokkien, herpesvirusinfektion aiheuttamia) sekä kandida- ja trikomoniaasivaginiittia, jotka myös aiheuttavat tiheää virtsaamistarvetta, ei luokitella virtsatieinfektioiksi.

Taudinaiheuttajista merkittävässä roolissa on Proteus mirabilis. Se tuottaa ureaasia, joka hajottaa urean hiilidioksidiksi ja ammoniakiksi. Tämän seurauksena virtsasta tulee emäksistä ja muodostuu kolmoisfosfaattikiviä. Näihin asettuvat bakteerit suojautuvat antibioottien vaikutukselta. Proteus mirabilisin lisääntyminen edistää virtsan lisäemäksistäytymistä, kolmoisfosfaattikiteiden saostumista ja suurten korallikivien muodostumista.

Ureaasia tuottavia mikro-organismeja ovat myös:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus-lajit
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella-lajit
• Pseudomonas-lajit
• E. coli -bakteeri.

Sekalaiset virtsatieinfektiot, joissa virtsasta eristetään useita taudinaiheuttajia, ovat harvinaisia primaarisessa akuutissa pyelonefriitissä. Sairaalassa hankittujen mikro-organismien aiheuttamissa komplisoituneissa akuuteissa pyelonefriiteissa, erityisesti potilailla, joilla on erilaisia katetreja ja dreenejä, virtsateissä kiviä tai virtsarakon suoliston plastiikkakirurgian jälkeen, sekainfektio kuitenkin eristetään usein.

[ 5 ], [ 6 ]

Synnyssä

Akuutin bakteeriperäisen pyelonefriitin kehittyminen alkaa luonnollisesti bakteerien pääsystä virtsateihin. Prosessi etenee sitten riippuen mikro- ja makro-organismien ominaisista tekijöistä ja niiden vuorovaikutuksista. Yleisten ja paikallisten puolustusmekanismien tila määrää alttiuden virtsatieinfektioille. Vastaava anatominen leesio munuaisessa koostuu merkittävästä määrästä polymorfonukleaarisia leukosyyttejä munuaisen välitilassa ja tubulusten luumenissa, joiden tiheys on joskus riittävä paiseen muodostamiseksi. Paiseet voivat olla monipesäkkeisiä, mikä viittaa metastaasiseen leviämiseen verenkierrosta (bakteremia), tai yleisemmin ne voivat ilmetä munuaisnystyssä haarautuvana fokaalisena infektiona munuaisen segmentin sisällä muodostaen kiilamaisen leesion, joka ulottuu munuaiskuoreen (nouseva infektioreitti).

Vaikeassa akuutissa pyelonefriitissä (akuutti lohkonefronia) laskimonsisäisissä urografioissa, tietokonetomografiassa tai ultraäänitutkimuksessa voidaan nähdä paikallinen, ravinnoton pullistuma, joka koskee yhtä tai useampaa munuaislohkoa. Leesiota voi olla vaikea erottaa kasvaimesta tai paiseesta.

Patogeenisten mikro-organismien pääsy virtsateihin tunnetaan kolmella tavalla:

• nouseva (virtsaputken ulkoisen aukon kolonisaatio suolistobakteereilla, joista ne tunkeutuvat virtsaputkeen ja virtsarakkoon);
• hematogeeninen (esimerkiksi taudinaiheuttajan leviäminen munuaisiin stafylokokkibakteremiassa paiseen muodostuessa);
• kosketus (mikro-organismien leviäminen naapurielimistä, esimerkiksi vesikointestinaalisella fistulalla, virtsarakon muodostuminen suoliston segmentistä).

Bakteerit eivät yleensä pääse virtsateihin glomerulaarisen suodatuksen kautta.

Yleisin reitti on nouseva. Lyhyen naisen virtsaputken kautta sen ulkoisen aukon asuttaneet uropatogeeniset mikro-organismit tunkeutuvat helposti virtsarakkoon, erityisesti yhdynnän aikana, minkä vuoksi virtsatieinfektiot ovat yleisempiä seksuaalisesti aktiivisilla naisilla. Miehillä nousevien infektioiden riski on pienempi virtsaputken pidemmän pituuden, sen ulkoisen aukon etäisyyden peräaukosta ja eturauhasen eritteiden antimikrobisten ominaisuuksien vuoksi. Ympärileikkaamattomalla esinahalla olevilla imeväisillä, seksuaalisesti aktiivisilla nuorilla miehillä ja iäkkäillä miehillä bakteerien kertyminen esinahan poimuihin, huono hygienia ja ulosteenpidätyskyvyttömyys edistävät virtsateiden kolonisaatiota uropatogeenisilla bakteereilla. Virtsarakon katetrointi ja muut virtsateiden endoskooppiset toimenpiteet lisäävät infektioriskiä molemmilla sukupuolilla. Yhden katetroinnin jälkeen riski on 1–4 %; Jatkuvalla katetroinnin ja avointen viemärijärjestelmien käytön yhteydessä virtsan ja virtsateiden infektio tapahtuu väistämättä muutamassa päivässä.

Mikro-organismit, mukaan lukien mykobakteerit ja sienet, voivat tunkeutua munuaisiin, virtsarakkoon ja eturauhaseen hematogeenistä reittiä infektion ensisijaisesta keskittymisestä muihin elimiin (esimerkiksi munuaispaise ja stafylokokkien tai pyogeenisten streptokokkien aiheuttama paranefriitti). Infektion suora leviäminen suolistosta virtsarakkoon tapahtuu vesikointestinaalisten fistelien avulla (divertikuliitin, paksusuolen syövän ja Crohnin taudin komplikaationa), kun taas virtsassa esiintyy usein suuri määrä erilaisia enterobakteereja (sekainfektiot), kaasua (pneumaturia) ja ulosteita.

Tähän asti kotimaisessa kirjallisuudessa on hyväksytty pitää munuaisten hematogeenista tartuntareittiä tärkeimpänä ja lähes ainoana tartuntareittinä. Tämä ajatus on keinotekoisesti luotu Moskalovin ja muiden kokeilijoiden ajoista lähtien, jotka antoivat taudinaiheuttajaa suonensisäisesti eläimille, jolloin virtsanjohtimen supravesikaalinen tukos syntyi sitomalla se. Kuitenkin jo urologian klassikot viime vuosisadan alussa jakoivat munuaisten akuutin infektio- ja tulehdusprosessin paikalliset muodot selvästi "pyeliittiin, akuuttiin pyelonefriittiin ja märkäiseen nefriittiin". Useimmat nykyaikaisen ulkomaisen kirjallisuuden kirjoittajat sekä WHO:n asiantuntijat uusimmassa luokituksessaan (ICD-10) pitävät munuaisten virtsatieinfektioreittiä tärkeimpänä.

Nouseva (urinogeeninen) tartuntareitti on vahvistettu kokeellisissa töissä lukuisten kotimaisten ja ulkomaisten tutkijoiden toimesta. On osoitettu, että virtsarakkoon joutuneet bakteerit (Proteus, E. coli ja muut Enterobacteriaceae-heimon mikro-organismit) lisääntyvät nopeasti ja leviävät virtsanjohdinta pitkin ylöspäin saavuttaen lantion. Nousevan prosessin olemassaolo virtsanjohtimen luumenissa todensivat Teplitz ja Zangwill bakteerien fluoresenssimikroskopialla. Lantiosta lisääntyvät mikro-organismit pääsevät ytimeen ja leviävät sieltä kohti munuaiskuorta.

Mikro-organismiviljelmien lisääminen verenkiertoon on vakuuttavasti osoittanut, että mikro-organismit eivät pääse verenkierrosta virtsaan ehjien munuaisten kautta, eli lääkäreiden keskuudessa yleisesti hyväksytty käsitys, että reikiintynyt hammas voi olla akuutin pyelonefriitin aiheuttaja, ei kestä kritiikkiä tästä syystä eikä akuutin pyelonefriitin ja karieksen eri taudinaiheuttajien osalta.

Virtsateiden ja munuaisten infektion pääasiassa nouseva reitti on yhdenmukainen kliinisten tietojen kanssa: yksipuolisen, mutkattoman akuutin pyelonefriitin korkea esiintyvyys naisilla, yhteys kystiittiin, P-fimbrioiden esiintyminen E. colissa, jonka avulla se tarttuu uroteelisoluun, ja virtsasta, ulosteesta ja emättimestä eristettyjen bakteerien geneettinen identiteetti naisilla, joilla on primaarinen akuutti pyelonefriitti.

Erilaisille munuaisten akuutin tulehduksen paikallisille muodoille on ominaista erilaiset infektioreitit: pyeliitin yhteydessä nouseva (urinogeeninen) infektioreitti on yleinen, pyelonefriitin tapauksessa - urinogeeninen ja urinogeenis-hematogeeninen, märkivän nefriitin tapauksessa - hematogeeninen.

Hematogeeninen infektio tai munuaisen uudelleeninfektio voi vaikeuttaa mutkatonta urinogeenista akuuttia pyelonefriittiä bakteremian kehittymisellä, kun sairastunut munuainen itse toimii infektion lähteenä kehossa. Kansainvälisen monikeskustutkimuksen PEP-tutkimuksen mukaan akuutissa pyelonefriitissä urosepsis diagnosoidaan 24 %:lla tapauksista eri maissa ja tutkijoiden mukaan vain 4 %:lla. Ilmeisesti Ukrainassa bakteerian monimutkaistaman märkäisen akuutin pyelonefriitin vakavuutta aliarvioidaan, ja ulkomaiset kirjoittajat tulkitsevat sen urosepsikseksi.

Munuaispaiseen kehittymisen riskitekijöitä ovat aiempi virtsatieinfektio, virtsakivitauti, vesikoureteraalinen refluksi, neurogeeninen virtsarakon toimintahäiriö, diabetes mellitus ja raskaus sekä itse mikro-organismien ominaisuudet, jotka tuottavat ja hankkivat patogeenisuusgeenejä, korkean virulenssin geenejä ja resistenssiä bakteerilääkkeille. Paiseen lokalisointi riippuu infektioreitistä. Hematogeenisessa leviämisessä munuaiskuori vaurioituu, ja nousevassa leviämisessä yleensä munuaisydin ja kuori.

Akuutin pyelonefriitin kulku ja komplikaatioiden riski määräytyvät infektion primaarisen tai sekundaarisen luonteen mukaan. Primaarinen (komplisoitumaton) akuutti pyelonefriitti reagoi hyvin antibakteeriseen hoitoon eikä aiheuta munuaisvaurioita. Vaikea primaarinen akuutti pyelonefriitti voi aiheuttaa kortikaalisen kutistumisen, mutta tämän komplikaation pitkäaikainen vaikutus munuaisten toimintaan on tuntematon. Sekundaariset munuaisinfektiot voivat aiheuttaa vakavia munuaisten parenkyymivaurioita, paiseita ja paranefriittiä.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oireet akuutti pyelonefriitti

Akuutin pyelonefriitin oireet voivat vaihdella gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamasta sepsiksestä lievään lannerangan alueen kipuun liittyvään kystiitin oireisiin.

Akuutin pyelonefriitin oireet ilmenevät useimmiten lievinä paikallisina tulehdusoireina. Potilaan tila on keskivaikea tai vaikea. Akuutin pyelonefriitin pääoireita ovat seuraavat: huonovointisuus, yleinen heikkous, kuume 39–40 °C:seen, vilunväristykset, hikoilu, kipu kyljessä tai lannerangassa, pahoinvointi, oksentelu, päänsärky.

Kystiitin oireita havaitaan usein. Tyypillisiä oireita ovat kipu tunnustelussa ja perkussioissa sairastuneen puolen kostovertebraalikulmassa, kasvojen punoitus ja takykardia. Potilailla, joilla on komplisoitumaton akuutti pyelonefriitti, on yleensä normaali verenpaine. Potilailla, joilla on akuutti pyelonefriitti diabeteksen, rakenteellisten tai neurologisten poikkeavuuksien taustalla, voi olla valtimoverenpainetauti. Mikro- tai makrohematuria on mahdollinen 10–15 %:lla potilaista. Vaikeissa tapauksissa kehittyy gramnegatiivisten bakteerien aiheuttama urosepsis, munuaisnystyjen nekroosi, akuutti munuaisten vajaatoiminta, johon liittyy oliguriaa tai anuriaa, munuaispaise ja paranefriitti. Bakteremiaa havaitaan 20 %:lla potilaista.

Toissijaisessa, komplisoituneessa akuutissa pyelonefriitissä, mukaan lukien sairaalahoidossa olevilla potilailla ja potilailla, joilla on pysyvä virtsakatetri, akuutin pyelonefriitin kliiniset oireet vaihtelevat oireettomasta bakteriuriasta vaikeaan urosepsikseen ja tarttuvaan toksiseen sokkiin. Tilan paheneminen voi alkaa jyrkällä lannerangan alueen kivun lisääntymisellä tai munuaiskoliikkikohtauksella, joka johtuu virtsan virtauksen heikkenemisestä munuaisaltaan kautta.

Hektinen kuume on tyypillinen sairaus, jossa hypertermia jopa 39–40 °C:een korvautuu kriittisellä ruumiinlämmön laskulla subfebriileihin, runsaalla hikoilulla ja kivun voimakkuuden asteittaisella laskulla aina täydelliseen katoamiseen asti. Jos virtsan virtauksen estymistä ei kuitenkaan poisteta, potilaan tila pahenee uudelleen, munuaisalueen kipu lisääntyy ja kuume ja vilunväristykset palaavat. Tämän urologisen sairauden kliinisen kuvan vakavuus vaihtelee iän, sukupuolen, munuaisten ja virtsateiden aiemman tilan, ennen nykyistä sairaalahoitoa tapahtuneiden sairaalahoitojen jne. mukaan. Iäkkäillä ja seniileillä potilailla, heikentyneillä potilailla sekä vakavien samanaikaisten sairauksien yhteydessä immuunipuutteen taustalla taudin kliiniset oireet häviävät tai vääristyvät.

Lapsilla akuutin pyelonefriitin oireita ovat kuume, oksentelu, vatsakipu ja joskus löysät ulosteet. Imeväisillä ja pienillä lapsilla akuutin pyelonefriitin oireet voivat olla epämääräisiä ja niihin voi liittyä vain kiihtyneisyyttä ja kuumetta. Äiti voi huomata virtsassa epämiellyttävää hajua ja merkkejä virtsaamisen ponnistelusta. Diagnoosi tehdään, jos tuoreesta virtsasta löytyy mätää, leukosyyttejä ja bakteereja.

Monimutkaisia virtsatieinfektioita aiheuttavat taudinaiheuttajat ovat usein sekalaisia, vaikeammin hoidettavia, virulentteja ja resistenttejä bakteerilääkkeille. Jos sairaalahoidossa olevalle potilaalle kehittyy äkillisesti septisen sokin oireita (etenkin virtsarakon katetroinnin tai virtsateiden endoskooppisten toimenpiteiden jälkeen), vaikka virtsatieinfektion oireita ei olisikaan, on epäiltävä urosepsista. Monimutkaisissa (sekundaarisissa) virtsatieinfektioissa urosepsiksen, munuaisnystyn nekroosin, munuaispaiseen ja paranefriitin riski on erityisen suuri.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostiikka akuutti pyelonefriitti

Komplisoitumattoman (ei-obstruktiivisen) akuutin pyelonefriitin diagnoosi vahvistetaan positiivisella virtsaviljelyllä (bakteerimäärä yli 104 ^CFU /ml), johon liittyy pyuria. Tämä kliininen oireyhtymä on käytännössä yksinomaan naisilla, useimmiten 18–40-vuotiailla. Noin 50 prosentilla alaselkäkipua ja/tai kuumetta sairastavista potilaista on alempien virtsateiden bakteriuriaa. Toisaalta ylemmät virtsatiet voivat usein olla bakteriurian lähde potilailla, joilla on tai ei ole kystiitin oireita. Noin 75 prosentilla komplisoitumatonta akuuttia pyelonefriittiä sairastavista potilaista on ollut alempien virtsateiden infektio.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Akuutin pyelonefriitin kliininen diagnostiikka

Akuutin pyelonefriitin diagnosointi on tärkeää potilaan tilan vakavuuden ja virtsateiden tukkeuman havaitsemisen vuoksi. Joskus on vaikea määrittää munuaisten infektio- ja tulehdusprosessin kehitysvaihetta, mikä ei aina vastaa taudin kliinistä kuvaa. Vaikka ala- ja ylävirtsatieinfektiot erotetaan toisistaan kliinisten tietojen perusteella, infektion sijaintia on mahdotonta määrittää tarkasti niiden perusteella. Edes sellaiset oireet kuin kuume ja kylkikipu eivät ole täysin diagnostisia akuutin pyelonefriitin varalta, koska niitä esiintyy alavirtsatieinfektion (kystiitin) yhteydessä ja päinvastoin. Noin 75 %:lla akuuttia pyelonefriittia sairastavista potilaista oli aiemmin ollut alavirtsatieinfektioita.

Fyysisessä tutkimuksessa näkyy usein lihasjännitystä syvällä tunnustelulla nikaman alaosassa. Akuutti pyelonefriitti voi muistuttaa ruoansulatuskanavan oireita, kuten vatsakipua, pahoinvointia, oksentelua ja ripulia. Immuunipuutteisilla potilailla akuutin pyelonefriitin oireeton eteneminen krooniseksi voi tapahtua ilman selviä oireita.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Akuutin pyelonefriitin laboratoriodiagnostiikka

Akuutin pyelonefriitin diagnoosi perustuu yleiseen virtsa-analyysiin ja virtsan bakteriologiseen tutkimukseen mikroflooran ja bakteerilääkkeiden herkkyyden selvittämiseksi. Jos akuuttia pyelonefriittiä epäillään, on kliinisten oireiden lisäksi käytettävä menetelmiä infektion lokalisoinnin selvittämiseksi.

Yleisessä verikokeessa havaitaan yleensä leukosytoosia, jossa valkosolujen määrä siirtyy vasemmalle. Veren seerumin urean ja kreatiniinin pitoisuudet ovat yleensä normaalirajoissa. Pitkäaikaista ja monimutkaista infektiota sairastavilla potilailla voi esiintyä atsotemiaa ja anemiaa, jos molemmat munuaiset ovat osallisina tulehdusprosessissa. Myös proteinuria on mahdollinen sekä komplisoitumattomassa että monimutkaisessa akuutissa pyelonefriitissä. Munuaisten keskittymiskyvyn heikkeneminen on akuutin pyelonefriitin vakain merkki.

Virtsan asianmukainen kerääminen testausta varten on erittäin tärkeää. Virtsan kontaminaatiota virtsaputken mikroflooralla voidaan välttää vain tekemällä virtsarakon suprapubinen punktio. Tätä menetelmää voidaan käyttää virtsan keräämiseen imeväisiltä ja selkäydinvammapotilailta. Muissa tapauksissa sitä käytetään, kun virtsan kerääminen ei ole mahdollista muilla menetelmillä.

Tutkimusta varten otetaan virtsaa keskivirtauksesta itsenäisen virtsaamisen aikana. Miehillä esinahka vedetään ensin taaksepäin (ympärileikkaamattomilla miehillä) ja peniksen pää pestään saippualla ja vedellä. Ensimmäiset 10 ml virtsaa otetaan virtsaputkesta ja sitten virtsarakosta. Naisilla kontaminaation todennäköisyys on paljon suurempi.

Leukokyturiaa ja bakteriuriaa ei havaita virtsanäytteissä kaikilla akuuttia pyelonefriittia sairastavilla potilailla. Virtsanäytteissä potilailla, joilla infektiopesäkkeet sijaitsevat pääasiassa kortikaalisesti (apostemaattinen akuutti pyelonefriitti, munuaispaise, perinefriittinen paise) tai joilla on obstruktiivinen akuutti pyelonefriitti (kun virtsan virtaus sairastuneesta munuaisesta on estynyt), leukosyturiaa ja bakteriuriaa ei välttämättä havaita.

Virtsatesteissä punasolut voivat viitata nekroottiseen papilliittiin, virtsateiden kiviin, virtsarakon kaulan tulehdusprosessiin jne.

Jos epäillään akuuttia pyelonefriittiä, virtsan bakteriologinen analyysi mikroflooran ja antibioottiherkkyyden selvittämiseksi on pakollinen. Yleisesti hyväksytään, että diagnostisesti merkittävää mikrobitiitteriä 104 ^CFU /ml käytetään naisten komplisoitumattoman akuutin pyelonefriitin diagnosoinnissa. Virtsan viljelytutkimuksella mikro-organismien tunnistaminen on mahdollista vain kolmasosassa tapauksista. 20 %:ssa tapauksista bakteeripitoisuus virtsassa on alle 104 ^CFU /ml.

Potilaille tehdään myös bakteriologinen verikoe mikroflooralle (tulos on positiivinen 15-20 %:ssa tapauksista). Mikro-organismien viljelyn tutkimus veressä, erityisesti useiden mikro-organismien havaitsemisen yhteydessä, viittaa useammin paranefriseen paiseeseen.

Näin ollen antibakteerinen hoito määrätään melko usein empiirisesti eli klinikan (osaston) bakteriologisen seurantatiedon, taudinaiheuttajien resistenssiä koskevien tietojen, kirjallisuudesta tunnettujen kliinisten tutkimusten ja omien tietojemme perusteella.

Akuutin pyelonefriitin instrumentaalinen diagnostiikka

Akuutin pyelonefriitin diagnostiikkaan kuuluvat myös sädehoidon diagnostiset menetelmät: ultraäänitutkimus, röntgen- ja radionuklidimenetelmät. Menetelmän valinnan, sovellusjärjestyksen ja tutkimusten määrän tulisi olla riittäviä diagnoosin tekemiseksi, prosessin vaiheen ja sen komplikaatioiden määrittämiseksi sekä sairastuneen ja kontralateraalisen munuaisen toiminnallisen tilan ja urodynamiikan tunnistamiseksi. Diagnostisista menetelmistä munuaisten ultraäänitutkimus on ensisijainen. Tarvittaessa tutkimus aloitetaan kuitenkin kromosystoskopialla virtsateiden tukoksen havaitsemiseksi tai munuaisten ja virtsateiden röntgentutkimuksella.

Akuutin pyelonefriitin ultraäänidiagnostiikka

Akuutissa pyelonefriitissä ultraäänikuva vaihtelee prosessin vaiheen ja virtsateiden tukoksen esiintymisen tai puuttumisen mukaan. Primaarisessa (ei-obstruktiivisessa) akuutissa pyelonefriitissä alkuvaiheessa, seroosin tulehduksen vaiheessa, voi munuaistutkimuksessa esiintyä normaali ultraäänikuva. Sekundaarisessa (monimutkaisessa, obstruktiivisessa) akuutissa pyelonefriitissä tässä tulehduksen vaiheessa voidaan havaita vain virtsateiden tukoksen merkkejä: munuaisen koon kasvua, sen kuppien ja lantion laajenemista. Tartunta- ja tulehdusprosessin edetessä ja interstitiaalisen turvotuksen lisääntyessä munuaisparenkyymin kaikukuva kasvaa, sen kuori ja pyramidit erilaistuvat paremmin. Apostematoosisessa nefriitissä ultraäänikuva voi olla sama kuin seroosin tulehduksen vaiheessa. Munuaisen liikkuvuus on kuitenkin usein heikentynyt tai puuttuu kokonaan, joskus munuaisen rajat muuttuvat epäselviksi, kortikaaliset ja medullaariset kerrokset erilaistuvat vähemmän, ja joskus paljastuu muodottomia rakenteita, joilla on heterogeeninen kaikukuva.

Munuaiskarbunkkelissa sen ulkomuoto voi pullistua, hypoekogeeniset rakenteet voivat olla heterogeenisiä, eikä kuoren ja ytimen välillä ole eroa. Paiseen muodostuessa havaitaan hypoekogeenisiä rakenteita, joskus nestetaso ja paisekapseli havaitaan. Paranefriitissä, kun märkäinen prosessi ulottuu munuaisen sidekudoskapselin ulkopuolelle, kaikukuvauksissa näkyy kuva heterogeenisestä rakenteesta, jossa on vallitsevasti kaikunegatiivisia komponentteja. Munuaisen ulkomuodot ovat epätasaiset ja epäselvät.

Ylempien virtsateiden erilaisten tukosten (kivet, ahtaumat, kasvaimet, synnynnäiset tukkeumat jne.) yhteydessä havaitaan virtsanjohtimen yläkolmanneksen, lantion ja joskus jopa virtsanjohtimen yläkolmanneksen laajentumista. Mädän, tulehduksellisen detrituksen läsnä ollessa niihin ilmestyy heterogeenisiä ja homogeenisia kaikupositiivisia rakenteita. Ultraääniseurantaa käytetään laajalti akuutin pyelonefriitin kehittymisen dynaamiseen seurantaan.

Akuutin pyelonefriitin röntgendiagnostiikka

Aikaisemmin käytettiin pääasiassa erittävää urografiaa. Tämä tutkimus paljastaa kuitenkin muutoksia vain 25–30 prosentilla potilaista. Vain 8 prosentilla komplisoitumatonta akuuttia pyelonefriittia sairastavista potilaista todettiin hoitoon vaikuttavia poikkeavuuksia.

Ei-obstruktiivisen akuutin pyelonefriitin radiologiset oireet varhaisvaiheessa (seroottinen tulehdus) ovat heikosti ilmaistuja. Intravenoosia urografiaa ei suositella ensimmäisten päivien aikana akuutin pyelonefriitin puhkeamisen jälkeen seuraavista syistä:

• munuainen ei pysty väkevöimään varjoainetta;
• proksimaalisen virtsanjohtimen laajentunut osa voidaan sekoittaa virtsanjohtimen tukkeumaan;
• RVC voi aiheuttaa akuutin munuaisten vajaatoiminnan nestehukasta kärsivällä potilaalla.

Suonensisäistä urografiaa ei suositella rutiinitutkimukseksi naisille, joilla on oireinen virtsatieinfektio.

Munuaisten toiminta ja urodynamiikka erittävissä urogrammeissa voivat olla normaalirajoissa. Munuaisten ääriviivojen koko voi hieman kasvaa ja niiden liikkuvuus voi rajoittua. Jos prosessi kuitenkin siirtyy märkivään vaiheeseen, jolloin muodostuu karbunkkeleita tai paiseita ja paranefriitia, röntgenkuvassa näkyy tyypillisiä muutoksia.

Yleisissä urografioissa voi nähdä munuaisten ääriviivojen koon kasvua, rajoittunutta tai puuttuvaa liikkuvuutta (sisään- ja uloshengittäessä), munuaisen ympärillä harvenevaa kehää turvotuksen vuoksi, munuaisten ääriviivojen pullistumaa karbunkkelin tai paiseen vuoksi, kivivarjojen esiintymistä, suuren lannelihaksen ääriviivojen hämärtymistä, tasoittumista, selkärangan kaarevuutta lannelihasten jäykkyyden vuoksi ja joskus munuaisen siirtymistä. Erittyvän urografian avulla voidaan saada tärkeää tietoa munuaisten toiminnasta, urodynamiikasta, munuaisten ja virtsateiden röntgenanatomiasta. Välikudoksen tulehduksen ja turvotuksen vuoksi 20 %:lla potilaista on suurentunut munuainen tai osa siitä. Nefrografiavaiheessa voidaan nähdä aivokuoren juovia. Turvotuksen aiheuttama virtsan pysähtyminen tubuluksissa ja munuaissuonten ahtautuminen hidastavat varjoaineen erittymistä. Virtsatiehyiden tukkeuman yhteydessä havaitaan tukkeuman oireita: "hiljainen tai valkoinen" munuainen (nefrografia), munuaisen ääriviivat ovat suurentuneet, sen liikkuvuus on rajoittunut tai puuttuu. Osittaisen virtsatietukoksen sattuessa 30–60 minuutin kuluttua otettavissa erittävissä urografioissa voidaan nähdä laajentuneet munuaiskuoret, munuaisallas ja virtsanjohdin tukoksen tasolle asti. Osittaisen virtsatietukoksen kertymistä laajentuneisiin munuaisonteloihin voi havaita pitkään.

Akuutissa nekroottisessa papilliitissa (virtsateiden tukkeutuessa tai diabeteksen taustalla) on mahdollista nähdä papillejen tuhoutuminen, niiden ääriviivojen eroosio, fornix-kaarien muodonmuutos ja varjoaineen tunkeutuminen munuaiskudokseen tubulaarisen refluksin tyypin mukaan.

Tietokonetomografia

Ultraäänitutkimuksella tehty TT-kuvaus on tarkin menetelmä munuais- ja perinefriittisten paiseiden arvioimiseksi ja paikantamiseksi, mutta se on kallis. Usein kuvauksissa näkyy kiilamainen tiivis alue, joka häviää useiden viikkojen onnistuneen hoidon jälkeen. Akuutissa pyelonefriitissä valtimot kapenevat, mikä aiheuttaa munuaisparenkyymin iskemiaa.

Iskeemiset alueet havaitaan TT:llä varjoaineen kanssa. Tomogrammeissa ne näkyvät yhtenä tai useampana matalatiheyksisenä pesäkkeenä. Myös diffuusi munuaisvaurio on mahdollinen. TT paljastaa munuaisten siirtymistä ja nestettä tai kaasua munuaisten ympärillä olevassa tilassa, joka liittyy munuaisten ympärillä olevaan paiseeseen. Tällä hetkellä TT on herkempi menetelmä kuin ultraääni. Se on tarkoitettu potilaille, joilla on obstruktiivinen akuutti pyelonefriitti, bakteremia, paraplegia, diabetes mellitus tai potilaille, joilla on hypertermia, jota lääkehoito ei lievitä muutamassa päivässä.

Muita röntgendiagnostiikkamenetelmiä - ydinmagneettikuvausta, angiografisia menetelmiä akuutissa pyelonefriitissä - käytetään harvoin ja erityisten käyttöaiheiden mukaan. Niitä voidaan käyttää karbunkulien, paiseiden, paranefriitin, märkivien kystojen kasvainten ja muiden sairauksien myöhäisten märkivien oireiden tai komplikaatioiden erotusdiagnoosissa, jos luetellut menetelmät eivät mahdollista tarkkaa diagnoosia.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Akuutin pyelonefriitin radionuklididiagnostiikka

Näitä akuutin pyelonefriitin hätädiagnostiikan tutkimusmenetelmiä käytetään harvoin. Ne antavat arvokasta tietoa munuaisten toiminnasta, verenkierrosta ja urodynamiikasta, mutta vasta dynaamisen havainnoinnin ja myöhäisten komplikaatioiden havaitsemisen vaiheissa.

Munuaisskintigrafialla on sama herkkyys kuin tietokonetomografialla iskemian havaitsemisessa akuutissa pyelonefriitissä. Radioaktiivisesti merkitty 11Tc lokalisoituu munuaiskuoren proksimaalisiin tubulussoluihin, mikä mahdollistaa toimivan munuaisparenkyymin visualisoinnin. Munuaiskuvaus on erityisen hyödyllinen munuaisten osallisuuden havaitsemisessa lapsilla ja auttaa erottamaan refluksinefropatian fokaalisesta akuutista pyelonefriitistä.

Primaarisen ei-obstruktiivisen akuutin pyelonefriitin renogrammeissa verisuoni- ja erityssegmentit ovat litistyneet ja venyneet 2-3 kertaa, eritysvaihe on heikosti ilmaistu tai sitä ei havaita lainkaan. Märkivän tulehduksen vaiheessa verenkiertohäiriöiden vuoksi verisuonisegmentin kontrasti on merkittävästi pienentynyt, erityssegmentti on litistynyt ja hidastunut, erityssegmentti on heikosti ilmaistu. Munuaisen täydellisen vaurion yhteydessä märkivän prosessin seurauksena voidaan saada obstruktiivinen käyrä ilman ylempien virtsateiden tukkeumaa. Sekundaarisessa (obstruktiivisessa) akuutissa pyelonefriitissä obstruktiivisen tyyppinen käyrä voidaan saada renogrammeissa kaikissa tulehduksen vaiheissa, verisuonisegmentti on matala, erityssegmentti on hidastunut ja erityssegmentti puuttuu sairastuneelta puolelta.

Differentiaalinen diagnoosi

Joskus akuuttia pyelonefriittiä sairastava potilas saattaa valittaa alavatsakipua tyypillisen kylki- tai munuaiskivun sijaan. Akuutti pyelonefriitti voidaan sekoittaa akuuttiin sappirakontulehdukseen, umpilisäkkeen tulehdukseen tai divertikuliittiin, ja siihen voi toisinaan liittyä bakteriuriaa ja pyuriaa. Umpilisäkkeen, tubo-munasarjan tai divertikuliitin paiseet virtsanjohtimen tai virtsarakon vieressä voivat liittyä pyuriaan. Kiven kulkeutumisesta virtsanjohtimen läpi johtuva kipu voi muistuttaa akuuttia pyelonefriittiä, mutta potilaalla ei yleensä ole kuumetta tai leukosytoosia. Virtsassa näkyy usein punasoluja ilman bakteriuriaa tai pyuriaa, ellei ole samanaikaista virtsatieinfektiota.

Hoito akuutti pyelonefriitti

Sairaalahoidon indikaatiot

Pahoinvoinnin, oksentelun, nestehukan ja sepsiksen oireiden (elimistön systeemisen yleistyneen reaktion) puuttuessa akuutin pyelonefriitin hoito suoritetaan avohoidossa, mutta edellyttäen, että potilas noudattaa lääkärin ohjeita. Muissa tapauksissa primaarista pyelitis- ja akuuttia pyelonefriittia sairastavat potilaat (sekä raskaana olevat naiset) sairaalahoidossa.

Akuutin pyelonefriitin lääkehoito

Kaikissa akuutin pyelonefriitin muodoissa on määrätty vuodelepoon.

Akuutin pyelonefriitin antibakteerinen hoito määrätään avopotilaille kahden viikon ajaksi. Euroopan urologiyhdistyksen ohjeet (2006) suosittelevat suun kautta otettavien fluorokinolonien käyttöä 7 päivän ajan ensisijaisena hoitona lievässä akuutissa pyelonefriitissä alueilla, joilla E. coli -bakteerin resistenssi fluorokinoloneille on pysyvästi alhainen (<10 %). Jos grampositiivinen mikro-organismi havaitaan grampositiivisella mikro-organismilla gramvärjätystä irtosolunäytteestä mikroskopiassa, voidaan suositella hoitoa inhibiittorisuojatuilla aminopenisilliineillä.

Vaikeammissa, komplisoitumattomissa akuuteissa pyelonefriitissä potilaan sairaalahoito ja akuutin pyelonefriitin parenteraalinen hoito fluorokinoloneilla (silrofloksasiini tai levofloksasiini), kolmannen sukupolven kefalosporiineilla tai inhibiittorisuojatuilla amino-/asyyliaminopenisilliineillä ovat aiheellisia potilaan tilasta riippuen ja ottaen huomioon paikalliset tiedot taudinaiheuttajan herkkyydestä antibiooteille. Jos potilaan tila paranee, suun kautta otettavia fluorokinoloneja voidaan käyttää 1 tai 2 viikon hoitojakson loppuun saattamiseksi. Alueilla, joilla on havaittu E. coli -bakteerin resistenssin lisääntymistä fluorokinoloneille, sekä potilailla, joilla on vasta-aiheita niille (esim. raskaus, imetys, lapsuus), suositellaan toisen tai kolmannen sukupolven kefalosporiinien suun kautta otettavia lääkemuotoja.

Jos taudin oireita ei ole, virtsaviljelykoetta hoidon jälkeen ei ole aiheellista tehdä; myöhempää seurantaa varten riittää säännöllinen virtsatesti testiliuskoilla. Naisilla, joilla akuutin pyelonefriitin oireet uusiutuvat kahden viikon kuluessa hoidosta, on tehtävä uusi virtsaviljelykoe eristetyn taudinaiheuttajan herkkyyden määrittämiseksi antibiooteille ja tehtävä lisätutkimuksia virtsateiden rakenteellisten häiriöiden poissulkemiseksi.

Toistuvan infektion yhteydessä akuutin pyelonefriitin antibakteerista hoitoa jatketaan enintään 6 viikkoa. Jos kuume ja kipu lannerangan alueella ja vatsan kyljessä jatkuvat yli 72 tuntia komplisoitumattoman akuutin pyelonefriitin hoidon aloittamisen jälkeen, on aiheellista tehdä toistuvia virtsan ja veren bakteriologisia kokeita sekä munuaisten ultraääni- ja tietokonetomografiatutkimuksia komplisoivien tekijöiden, kuten virtsateiden tukkeuman, anatomisten poikkeavuuksien, munuaispaiseen ja paranefriittin, poissulkemiseksi. Virtsan bakteriologinen analyysi toistetaan 2 viikkoa hoidon jälkeen. Jos virtsatieinfektio pahenee virtsakivitaudin, nefroskoroosin, diabeteksen tai munuaisnystyjen nekroosin taustalla, 6 viikon antibakteerinen hoitojakso on yleensä tarpeen, vaikka 2 viikon jaksoa voidaan rajoittaa ja jatkaa vain toistuvan infektion sattuessa.

Kaikki akuuttia pyelonefriittia sairastavat raskaana olevat naiset sairaalahoidossa ja heille annetaan parenteraalisia antibiootteja (inhibiittorisuojattuja beetalaktaameja, kefalosporiineja, aminoglykosideja) useiden päivien ajan, kunnes ruumiinlämpö normalisoituu. Myöhemmin voidaan käyttää suun kautta otettavia antibiootteja. Hoidon kesto on 2 viikkoa. Hoitoa säädetään virtsan bakteriologisen analyysin tulosten jälkeen.

Fluorokinolonit ovat vasta-aiheisia raskauden aikana. On muistettava, että sulfametoksatsolin/trimetopriimin käyttöä virtsatieinfektioissa ja akuutissa pyelonefriitissä ei suositella virtsatieinfektioita aiheuttavien mikro-organismien resistenttien kantojen suuren esiintyvyyden (yli 20–30 %) vuoksi. Raskaana olevilla naisilla sulfonamidit häiritsevät bilirubiinin sitoutumista albumiiniin ja voivat aiheuttaa hyperbilirubinemiaa vastasyntyneillä. Gentamysiinia tulee määrätä varoen sikiön vestibulococklea-hermon vaurioitumisriskin vuoksi.

Akuutin pyelonefriitin oikea hoito johtaa täydelliseen toipumiseen ilman seurauksia. Lapsilla, kun munuaisen muodostuminen ei ole vielä päättynyt, akuutti pyelonefriitti voi johtaa nefroskleroosiin ja munuaisten vajaatoimintaan. Akuutin pyelonefriitin vaarallisimpia komplikaatioita ovat sepsis ja infektio-toksinen sokki. Munuaispaise on mahdollinen, jolloin se on tyhjennettävä.

Valittaessa antibakteerista lääkettä kliinisesti ilmentyneen, monimutkaisen, sekundaarisen akuutin pyelonefriitin empiiriseen hoitoon on otettava huomioon mahdollisten taudinaiheuttajien suhteellisen suuri määrä ja taudin vakavuus. Sairaalahoidossa oleville akuuttia pyelonefriittiä ja sepsistä sairastaville potilaille määrätään aluksi empiirisesti laajakirjoisia antibiootteja, jotka tehoavat Pseudomonas aeruginosa -bakteeriin, Enterobacteriaceae-heimoon ja Enterococcus-suvun bakteereihin (tikarsilliini/klavulanaatti tai amoksisilliini/klavulanaatti + gentamisiini tai amikasiini; kolmannen sukupolven kefalosporiinit, atsreonaami, siprofloksasiini, levofloksasiini tai karbapeneemit). Virtsan ja veren bakteriologisen analyysin jälkeen hoitoa säädetään tulosten perusteella.

Toissijaisessa, monimutkaisessa akuutissa pyelonefriitissä hoitoa jatketaan 2-3 viikkoa taudin kliinisestä kuvasta riippuen. 1-2 viikon kuluttua hoidon päättymisestä virtsan bakteriologinen analyysi toistetaan. Kliinisesti ilmaistun toistuvan infektion tapauksessa määrätään pidempi antibakteerinen hoito - jopa 6 viikkoa.

Monimutkaista tai sekundaarista akuuttia pyelonefriittiä hoidettaessa on tärkeää muistaa, että akuutti pyelonefriitti uusiutuu, jos virtsateiden anatomisia tai toiminnallisia häiriöitä, kiviä ja eritteitä ei poisteta. Potilailla, joilla on pysyvä erite virtsateissä, esiintyy jatkuvaa bakteriuriaa ja virtsatieinfektion pahenemista onnistuneesta hoidosta huolimatta. Tällaisten infektioiden riskiä voidaan vähentää noudattamalla aseptisia sääntöjä ja käyttämällä suljettuja viemärijärjestelmiä. Virtsaputken huuhtelematta jättämistä suositellaan ehdottomasti, jotta vältetään biofilmien huuhtelu munuaisaltaan ja sitä seuraava bakteremia ja munuaisen uudelleeninfektio! Virtsarakon säännöllinen jaksottainen katetrointi aiheuttaa bakteriuriaa epätodennäköisemmin kuin pysyvien katetrien asennus. Virtsatieinfektioiden lääkeprofylaksia potilailla, joilla on pysyvät katetrit ja eritteet, ei ole tehokasta.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Akuutin pyelonefriitin kirurginen hoito

Vaikka bakteerilääkkeet ovat välttämättömiä sepsiksen ja infektion leviämisen hillitsemiseksi, munuaispaise tai munuaisperäinen paise havaitaan, drenaaatio on ensimmäinen askel. Pelkästään lääkkeillä hoidetuilla potilailla havaitaan yksityiskohtaisemman hoitotuloksen paranemista (65 %) verrattuna potilaisiin, joille tehtiin leikkaus munuaispaiseen vuoksi (23 %). Leikkaus tai nefrektomia ovat klassisia hoitoja toimimattomalle tai vakavasti infektoituneelle munuaiselle; jotkut kirjoittajat pitävät paiseen perkutaanista aspiraatiota ja drenaaatiota ultraääni- ja TT-valvonnassa mahdollisena; perkutaaninen drenaaatio on kuitenkin vasta-aiheista suurissa, paksua mätää täynnä olevissa paiseissa.

Akuutin märkivän pyelonefriitin kirurginen hoito tehdään yleensä hätätilanteissa. Virtsanjohtimen katetrointi tukkeutumisen yhteydessä ei aina ole riittävä menetelmä virtsateiden tyhjentämiseen. Se on kuitenkin aiheellista obstruktiivisessa akuutissa pyelonefriitissä, jonka aiheuttaa kivi, virtsanjohtimen ahtauma, kasvain jne.

Se voidaan suorittaa potilaan leikkaukseen valmistautumisen yhteydessä sekä potilaalla on vakavia samanaikaisia sairauksia, kun kirurginen hoito on mahdotonta. Virtsanjohdinstenttien (itseään pidättävien katetrien) käyttö virtsan kulun palauttamiseksi akuutissa pyelonefriitissä on rajoitettua, koska stentin toimintaa ja munuaisten diureesin määrittämistä ei ole mahdollista seurata, samoin kuin virtsan mahdollinen takaisinvirtaus munuaiseen. Perkutaanista punktionefrostomiaa voidaan käyttää obstruktiivisen akuutin pyelonefriitin käyttöaiheiden mukaan. Jos potilaan tila heikkenee ja munuaisessa ilmenee ensimmäisiä märkäisen tulehduksen merkkejä, toimivasta nefrostomiasta huolimatta käytetään avoleikkausta märkäisten pesäkkeiden (munuaispaise, paranefrinen paise) tyhjentämiseksi.

Ennen leikkausta potilaalle on kerrottava mahdollisista komplikaatioista, erityisesti nefrektomian aikana, mihin hänen on annettava kirjallinen suostumuksensa.

On tärkeää muistaa, että munuaispaiseen ja munuaispaiseen diagnosoinnin viivästyminen on erittäin tärkeää taudin ennusteen kannalta. Akuutin pyelonefriitin ja munuaispaiseen, munuaispaiseen, erotusdiagnoosin merkitys on perustavanlaatuinen. Erotusdiagnoosissa on kaksi tekijää:

• Useimmilla potilailla, joilla oli komplisoitumaton akuutti pyelonefriitti, taudin kliiniset oireet kehittyivät alle 5 päivää ennen sairaalahoitoa, kun taas useimmilla perinefristä paisetta sairastavilla potilailla taudin kliininen kuva oli yli 5 päivää;
• Akuuttia pyelonefriittia sairastavilla potilailla kuumeinen ruumiinlämpö kestää enintään 4 päivää antibakteerisen hoidon aloittamisen jälkeen: ja perinefristä paisetta sairastavilla potilailla kuume kestää yli 5 päivää, keskimäärin noin 7 päivää.

Kroonista munuaisten vajaatoimintaa ja monirakkulatautia sairastavat potilaat ovat erityisen alttiita akuutin virtsatieinfektion etenemiselle perinefrisiin paiseisiin.

Ennen leikkausta tarvitaan EKG:n, rintakehän röntgenkuvauksen, pulssin ja verenpaineen lisäksi tietoa vastakkaisen munuaisen toiminnasta.

Elinsäästävien leikkausten päävaiheet ja vaihtoehdot ovat seuraavat: lumbotomian jälkeen paranefrinen kudos avataan, tutkitaan turvotusta ja tulehdusmerkkejä. Sitten munuaisallas ja ureteropelvikaalinen liitoskohta eristetään. Pedunkuliitin, pararenal- ja paraurethral-skleroosin yhteydessä muuttuneet kudokset poistetaan. Munuaisallas avataan useimmiten posteriorisen intrasinus-pyelotomian muodossa.

Jos munuaisaltaan alueella tai virtsanjohtimen yläkolmanneksessa on kivi, se poistetaan. Virtsanjohtimen alempana sijaitsevat kivet poistetaan hoidon myöhemmissä vaiheissa tulehdusprosessin laannuttua, useimmiten DLT:llä. Munuaisen revisiossa havaitaan munuaisen suurentumista, turvotusta, laskimoiden ruuhkia, märkäisen nesteen kertymistä sidekudoskapselin alle, paiseita, karbunkkeleita, aposteemoja, infarkteja ja paranefriittiä. Lisätaktiikat riippuvat havaituista muutoksista. Jos munuainen on tarpeen tyhjentää, on parempi asentaa nefrostomia ennen munuaisen sidekudoskapselin avaamista. Lantioon työnnetään kaareva puristin viillon kautta ja munuaisparenkyymi rei'itetään keskimmäisen tai alemman kupin läpi. Nefrostomiadreeni työnnetään lantioon siten, että kärki on vapaasti sen ontelossa, ja se kiinnittää sen munuaisparenkyymiin yhdessä sidekudoskapselin kanssa. Munuaisen ompelun jälkeen munuaiset dekapsuloidaan tarvittaessa (munuaiskudoksen turvotuksen ja iskemian lievittämiseksi, märkivien pesäkkeiden tyhjentämiseksi). Tulehduksellisesti muuttuneen munuaiskudoksen paloja lähetetään sekä histologiseen että bakteriologiseen tutkimukseen. Jos karbunkkeleja havaitaan, ne poistetaan ja munuaispaise joko avataan tai poistetaan kapseleineen. Leikkauksen päätteeksi tyhjennetään munuaistila, poistetaan karbunkkelit, paiseet ja paranefriset märkäontelot laajasti. Asennetaan drenatit. Voiteita ja antibiootteja ei tule käyttää paikallisesti.

Päätös nefrektomian suorittamisesta märkäisessä akuutissa pyelonefriitissä on vaikea ja vaatii lääkärin konsultaatiota. Märkäisen akuutin pyelonefriitin tuloksista ei ole yksimielisyyttä eikä näyttöön perustuvia tutkimuksia. Nefroskokleroosista ja munuaisten kutistumisesta elinten säilytysleikkausten jälkeen ei ole tietoa. Ei ole olemassa selkeitä kriteerejä munuaisten anatomisten ja toiminnallisten häiriöiden arvioimiseksi akuutissa pyelonefriitissä nefrektomian päättämiseksi.

Kussakin yksittäistapauksessa nefrektomia-aiheet tulee määrittää tiukasti yksilöllisesti ottaen huomioon munuaisen morfologiset ja toiminnalliset häiriöt, elimistön tila, toisen munuaisen tila, potilaan ikä (erityisesti lapsilla), samanaikaisten sairauksien esiintyminen, tulehdusprosessin luonne, mukaan lukien sepsiksen mahdollisuus ja muut komplikaatiot leikkauksen jälkeisenä aikana. Nefrektomia voi olla ehdottoman aiheellinen munuaisten märkivien-tuhoavien muutosten tapauksessa, joihin liittyy tromboosin merkkejä ja yli 2/3 munuaismassan osallisuus märkivään prosessiin, useiden yhtyneiden karbunkuleiden esiintyminen, pitkäaikainen märkivä prosessi tukkeutuneessa ja toimimattomassa munuaisessa.

Märkivän akuutin pyelonefriitin nefrektomia-aiheita voi esiintyä heikentyneillä potilailla samanaikaisten sairauksien vuoksi sub- ja dekompensaatiovaiheessa, iäkkäillä ja seniileillä potilailla sekä urosepsiksessa ja infektioperäisen toksisen shokin jälkeen elintärkeiden elinten epävakaassa tilassa. Joskus nefrektomia suoritetaan leikkauksen aikana hengenvaarallisen verenvuodon vuoksi märkivän prosessin aiheuttamasta munuaisesta. Joskus munuainen poistetaan toisessa vaiheessa heikentyneiltä potilailta, joille akuutissa vaiheessa elintärkeistä syistä on voitu suorittaa vain munuaisten ympärillä olevan paiseen tai munuaispaiseen drenaaatio, mukaan lukien perkutaaninen punktoitu nefrostomia. Jos antibakteerinen hoito, vieroitushoito ja paikallinen hoito ovat tehottomia leikkauksen jälkeisenä aikana, päätetään toistaa leikkaus - nefrektomia, johon liittyy munuaisten ympärillä olevan kudoksen laaja poisto ja haavan drenaaatio.

On huomattava, että kansainvälisten tutkimusten mukaan sairaalaperäinen akuutti pyelonefriitti komplisoituu urosepsiksella 24 %:lla tapauksista. Jos epäillään septisiä komplikaatioita, joihin kuuluvat systeemisen tulehdusreaktion merkit vähintään yhden märkivän infektiopesäkkeen läsnä ollessa, on päätettävä verenpuhdistuksen ja vieroituksen ekstrakorporaalisten menetelmien käytöstä.

Ennuste

Komplisoitumaton akuutti pyelonefriitti reagoi yleensä hyvin antibioottihoitoon ja jättää vain vähän munuaisvaurioita. Uusiutuvat jaksot ovat harvinaisia. Lapsilla akuutin pyelonefriitin akuutit muutokset ovat yleensä palautuvia eivätkä useimmissa tapauksissa johda uuteen munuaisten arpeutumiseen tai munuaisten toiminnan heikkenemiseen. Dynaamisessa munuaisten gammakuvauksessa havaitut pienet arvet eivät vähennä glomerulusten suodatusnopeutta, eikä munuaisten toiminnassa ole eroa lasten, joilla on ja joilla ei ole jäännösarpia, välillä. Lapsilla, joilla on toistuvia akuutteja pyelonefriittijaksoja ja suuria arpia, on erittävissä urografioissa alhaisempi glomerulusten suodatusnopeus kuin terveillä lapsilla.

Aikuispotilailla jäännösmunuaisten toiminnan heikkeneminen tai arpeutuminen on harvinaista komplisoitumattoman akuutin pyelonefriitin jälkeen. Munuaisten arpeutuminen johtuu yleensä potilaan lapsuudessa sairastamasta refluksinefropatiasta. Komplisoitumattoman akuutin pyelonefriitin hyvänlaatuisesta kulusta huolimatta on kuvattu yksittäisiä tapauksia akuutin munuaisten vajaatoiminnan esiintymisestä tässä akuutin pyelonefriitin kliinisessä muodossa, olipa kyseessä sitten yksimunuainen potilailla, kipulääkkeiden väärinkäyttäjillä tai raskaana olevilla naisilla. Kaikki potilaat toipuivat ilman hemodialyysihoitoa.

Septinen oireyhtymä, jolle on ominaista hypotensio ja disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio, on myös suhteellisen harvinainen akuuttia pyelonefriittia sairastavilla potilailla. Se on yleisempää diabetes mellitusta sairastavilla potilailla.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]