Ruoansulatuskanavan verenvuoto

Ruoansulatuskanavan verenvuotoa voi esiintyä millä tahansa tasolla suusta peräaukkoon, ja se voi olla ilmeistä tai piilevää. On monia mahdollisia syitä, jotka jakavat verenvuodon ylempään (Treitzin nivelsiteen yläpuolella) ja alempaan ruoansulatuskanavan verenvuotoon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mikä aiheuttaa ruoansulatuskanavan verenvuotoa?

Minkä tahansa etiologian aiheuttama verenvuoto on todennäköisempää ja mahdollisesti vaarallisempaa potilailla, joilla on krooninen maksasairaus tai perinnöllisiä hyytymishäiriöitä, ja potilailla, jotka käyttävät mahdollisesti vaarallisia lääkkeitä. Lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa ruoansulatuskanavan verenvuotoa, ovat antikoagulantit (esim. hepariini, varfariini), verihiutaleiden toimintaan vaikuttavat lääkkeet (esim. aspiriini, jotkut tulehduskipulääkkeet, klopidogreeli, selektiiviset serotoniinireseptorin estäjät) ja limakalvojen puolustusmekanismeihin vaikuttavat lääkkeet (esim. tulehduskipulääkkeet).

Yleisiä ruoansulatuskanavan verenvuodon syitä

Ylempi ruoansulatuskanava

• Pohjukaissuolihaava (20–30 %)
• Mahan tai pohjukaissuolen eroosiot (20–30 %)
• Ruokatorven suonikohjut (15–20 %)
• Mahahaava (10–20 %)
• Mallory-Weissin oireyhtymä (5–10 %)
• Erosiivinen ruokatorventulehdus (5–10 %)
• Palleatyrä
• Angiooma (5–10 %)
• Arteriovenoosit epämuodostumat (< 5 %)

Alempi ruoansulatuskanava

• Anaalihalkeamat
• Angiodysplasia (vaskulaarinen ektasia)
• Koliitti: sädehoito, iskeeminen
• Paksusuolen syöpä
• Paksusuolen polypoosi
• Divertikulaaritauti (divertikuloosi)
• Tulehdukselliset suolistosairaudet: haavainen proktiitti/koliitti, Crohnin tauti, tarttuva koliitti

Ohutsuolen sairaudet (harvinaiset)

• Angioomat
• Arteriovenoosit epämuodostumat
• Meckelin divertikkeli
• Kasvaimet

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ruoansulatuskanavan verenvuodon oireet

Ruoansulatuskanavan verenvuodon oireet riippuvat lähteen sijainnista ja verenvuodon laajuudesta.

Hematemesis on tuoreen veren oksentamista ja viittaa verenvuotoon ylemmästä ruoansulatuskanavasta, yleensä valtimosta tai suonikohjuista. "Kahvinjauhetun" oksennuksen yhteydessä verenvuoto on pysähtynyt tai hidastunut ja johtuu hemoglobiinin muuttumisesta ruskeaksi suolahappohematiiniksi.

Verinen uloste on "likaisen" veren vapautumista peräsuolesta ja viittaa yleensä verenvuotoon ruoansulatuskanavan alaosasta, mutta se voi olla myös seurausta massiivisesta verenvuodosta ruoansulatuskanavan yläosasta, jolloin veri kulkee nopeasti suoliston läpi.

Melena on mustaa, tervamaisen väristä ulostetta ja viittaa ehdottomasti ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoon, mutta verenvuodon lähde voi olla myös ohutsuolessa tai oikeassa paksusuolessa. Noin 100–200 ml verta ylemmästä ruoansulatuskanavasta aiheuttaa melenaa, joka voi jatkua useita päiviä verenvuodon jälkeen. Musta uloste, joka ei sisällä piilevää verta, voi johtua raudasta, vismutista tai ruoista, jotka voivat värjätä suolen sisällön mustaksi, ja se on erotettava melenasta.

Krooninen piilevä verenvuoto voi kehittyä missä tahansa ruoansulatuskanavan osassa, ja se havaitaan ulosteen kemiallisella analyysillä.

Vakava verenvuoto voi ilmetä sokin oireina (esim. takykardia, takypnea, kalpeus, hikoilu, oliguria, sekavuus). Potilaille, joilla on sepelvaltimotauti, voi kehittyä angina pectoris tai sydäninfarkti hypoperfuusion vuoksi.

Potilailla, joilla on lievä verenvuoto, voi esiintyä vain kohtalaista takykardiaa (syke > 100). Ortostaattisia muutoksia sykkeessä (yli 10 lyöntiä minuutissa nousu) tai verenpaineessa (10 mmHg lasku) esiintyy usein akuutin kahden veriyksikön menetyksen jälkeen. Ortostaattiset mittaukset eivät kuitenkaan ole hyödyllisiä potilailla, joilla on vaikea verenvuoto (mahdollisesti pyörtymisen vuoksi), eivätkä ne ole luotettavia intravaskulaarisen tilavuuden mittaajina potilailla, joilla on kohtalainen verenvuoto, erityisesti iäkkäillä potilailla.

Kroonisesta verenvuodosta kärsivillä potilailla voi esiintyä anemian oireita ja löydöksiä (esim. heikkous, helppo väsymys, kalpeus, rintakipu, huimaus). Ruoansulatuskanavan verenvuoto voi laukaista maksan enkefalopatian tai hepatorenaalisen oireyhtymän (maksan vajaatoiminnassa esiintyvä sekundaarinen munuaisten vajaatoiminta).

Ruoansulatuskanavan verenvuodon diagnosointi

Potilaan tilan vakauttaminen suonensisäisillä nesteytyksillä, verellä ja muulla hoidolla on välttämätöntä ennen diagnostiikkaa ja sen aikana. Anamneesin ja fyysisen tutkimuksen lisäksi tarvitaan laboratorio- ja instrumentaalisia tutkimuksia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamneesi

Anamneesi viittaa diagnoosiin noin 50 %:lla potilaista, mutta vahvistus testeillä vaaditaan. Ylävatsan kipu, joka helpottuu ruoalla tai antasideilla, viittaa peptiseen haavatautiin. Monilla vuotavasta haavaumasta kärsivillä potilailla ei kuitenkaan ole aiemmin ollut kipuoireyhtymää. Painonpudotus ja ruokahaluttomuus viittaavat ruoansulatuskanavan kasvaimeen. Kirroosin tai kroonisen hepatiitin historia liittyy ruokatorven suonikohjuihin. Nielemisvaikeudet viittaavat ruokatorven syöpään tai ahtaumaan. Pahoinvointi ja voimakas oksentelu ennen verenvuotoa viittaavat Mallory-Weissin oireyhtymään, vaikka noin 50 %:lla Mallory-Weissin oireyhtymää sairastavista potilaista ei ole aiemmin ollut näitä oireita.

Aiempi verenvuoto (esim. purppura, ekkymoosi, hematuria) voi viitata verenvuototaipumukseen (esim. hemofilia, maksan vajaatoiminta). Verinen ripuli, kuume ja vatsakipu viittaavat tulehdukselliseen suolistosairauteen (haavainen paksusuolitulehdus, Crohnin tauti) tai tarttuvaan paksusuolitulehdukseen (esim. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Verinen uloste viittaa divertikuloosiin tai angiodysplasiaan. Pelkkä tuore veri wc-paperilla tai muodostuneen ulosteen pinnalla viittaa sisäisiin peräpukamiin, kun taas ulosteeseen sekoittunut veri viittaa proksimaalisempaan verenvuodon lähteeseen.

Lääkkeiden käyttötietojen analysointi voi paljastaa sellaisten lääkkeiden käyttöä, jotka häiritsevät suojakerrosta ja vahingoittavat mahalaukun limakalvoa (esim. aspiriini, tulehduskipulääkkeet, alkoholi).

[ 16 ], [ 17 ]

Lääkärintarkastus

Nenäontelossa oleva veri tai nieluun virtaava veri viittaa siihen, että veri on nenänielun lähde. Hämähäkkisuonet, hepatosplenomegalia tai askites liittyvät krooniseen maksasairauteen ja voivat siksi olla peräisin ruokatorven suonikohjuista. Valtimo-laskimoepämuodostumat, erityisesti limakalvojen, viittaavat perinnölliseen hemorragiseen telangiektasiaan (Rendu-Osler-Weberin oireyhtymä). Kynsipoimutelangiektasiat ja ruoansulatuskanavan verenvuoto voivat viitata systeemiseen skleroosiin tai sekamuotoiseen sidekudossairauteen.

Digitaalinen peräsuolen tutkimus on tarpeen ulosteen värin arvioimiseksi sekä peräsuolen kasvainten, fissuuroiden ja peräpukamien tunnistamiseksi. Tutkimuksen täydentää ulosteen piilevän veren testaus. Piilevä veri ulosteessa voi olla ensimmäinen merkki paksusuolen syövästä tai polypoosista, erityisesti yli 45-vuotiailla potilailla.

Tutkimus

Potilailta, joilla on positiivinen ulosteen piilevän veren testi, on otettava täydellinen verenkuva. Verenvuodon yhteydessä on tehtävä myös hemokoagulaatiotesti ( verihiutaleiden määrä, protrombiiniaika, aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika ) ja maksan toimintakokeet ( bilirubiini, alkalinen fosfataasi, albumiini, ASAT, ALAT ). Jos on merkkejä jatkuvasta verenvuodosta, on tarpeen määrittää veriryhmä ja Rh-tekijä. Vaikeaa verenvuotoa sairastavilla potilailla hemoglobiini ja hematokriitti on määritettävä 6 tunnin välein. Lisäksi on suoritettava tarvittavat diagnostiset testit.

Nenä-mahalaukkuintubaatio, -aspiraatio ja -mahahuuhtelu tulee tehdä kaikille potilaille, joilla epäillään ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoa (esim. hematemeesi, kahvinjauheen oksentelu, melena, massiivinen peräsuolen verenvuoto). Veren imeminen mahalaukusta viittaa aktiiviseen ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoon, mutta noin 10 %:lla ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoa sairastavista potilaista ei välttämättä ime verta nenä-mahalaukun imeytyksessä. Kahvinjauheen sisältö viittaa hitaaseen tai pysähtyneeseen verenvuotoon. Jos verenvuotoon viittaavia merkkejä ei ole ja sisältö on sappivärjäytynyt, nenä-mahalaukkuputki poistetaan; putki voidaan jättää mahalaukkuun jatkuvan tai uusiutuvan verenvuodon seuraamiseksi.

Ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodon tapauksissa on tehtävä endoskopia ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tutkimiseksi. Koska endoskopia voi olla sekä diagnostinen että terapeuttinen, tutkimus on tehtävä viipymättä, jos verenvuoto on merkittävää, mutta sitä voidaan lykätä 24 tuntia, jos verenvuoto on tyrehdyksissä tai on vähäistä. Ylemmän ruoansulatuskanavan bariumröntgenkuvauksella ei ole diagnostista arvoa akuutin verenvuodon yhteydessä. Angiografialla on rajallinen arvo ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodon diagnosoinnissa (pääasiassa maksa- ja sappitiefisteleiden verenvuodon diagnosoinnissa), vaikka se mahdollistaa joissakin tapauksissa tiettyjen terapeuttisten manipulaatioiden suorittamisen (esim. embolisaatio, vasokonstriktorien anto).

Joustava sigmoidoskopia jäykällä anoskoopilla voidaan suorittaa kaikille potilaille, joilla on akuutteja peräpukamavuotoon viittaavia oireita. Kaikille muille veristä ulostetta sairastaville potilaille tarvitaan kolonoskopia, joka voidaan tehdä tarvittaessa rutiininomaisen valmistelun jälkeen, jos verenvuotoa ei ole jatkuvaa. Tällaisilla potilailla nopea suolen valmistelu (5–10 litraa polyetyleeniglykoliliuosta nenä-mahaletkun kautta tai suun kautta 3–4 tunnin aikana) mahdollistaa usein riittävän arvion. Jos kolonoskopiassa ei löydy lähdettä ja verenvuoto on edelleen voimakasta (>0,5–1 ml/min), lähde voidaan tunnistaa angiografialla. Jotkut angiologit suorittavat ensin radionuklidiskannauksen lähteen alustavaksi arvioimiseksi, mutta tämän lähestymistavan tehokkuutta ei ole todistettu.

Piilotun verenvuodon diagnosointi voi olla vaikeaa, koska positiivinen piilevän veren testi voi johtua verenvuodosta mistä tahansa ruoansulatuskanavan osasta. Endoskopia on informatiivisinta silloin, kun oireet viittaavat ylemmän tai alemman ruoansulatuskanavan ensisijaisen arvioinnin tarpeeseen. Jos kolonoskopia ei ole mahdollinen alemman ruoansulatuskanavan verenvuodon diagnosoimiseksi, voidaan käyttää kaksoisvarjoaineella tehtävää bariumperäruisketta ja sigmoidoskopiaa. Jos ylemmän endoskopia ja kolonoskopia ovat negatiivisia ja ulosteessa on edelleen piilevää verta, on tutkittava ohutsuoli, tehtävä ohutsuolen endoskopia (enteroskopia), radioisotooppikolloidi- tai teknetiumleimattu punasolujen kuvaus ja angiografia.

Ruoansulatuskanavan verenvuodon hoito

Hematemesis, verinen uloste tai melena tulee katsoa kriittiseksi tilaksi. Kaikki potilaat, joilla on vaikea ruoansulatuskanavan verenvuoto, tulee lähettää gastroenterologin ja kirurgin vastaanotolle ja ottaa tehohoitoon. Yleishoidon tavoitteena on ylläpitää hengitysteiden avoimuutta ja palauttaa verenkierron tilavuus. Hemostaattinen hoito ja muut ruoansulatuskanavan verenvuodon hoidot riippuvat verenvuodon syystä.

Hengitystiet

Merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy potilailla, joilla on aktiivinen ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuoto, on veren aspiraatio ja sitä seuraava hengitysvaikeus. Aspiraation estämiseksi endotrakeaalinen intubaatio on aiheellista potilailla, joilla on heikentynyt nielurefleksi, sekavuutta tai tajuttomuus, erityisesti jos endoskopia tai Sengstaken-Blakemore-katetrin asettaminen on tarpeen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

BCC:n palauttaminen

Suonensisäinen nesteytys on aiheellista kaikille hypovolemiaa tai hemorragista sokkia sairastaville potilaille: aikuisille annetaan 500–1000 ml normaalia keittosuolaliuosta laskimoon, enintään 2 litraan, kunnes hypovolemian oireet ovat täysin kompensoituneet (lapsille 20 ml/kg, mahdollinen uusintasiirto). Potilaat, jotka tarvitsevat lisätehohoitoa, tarvitsevat punasolujen siirtoa. Verensiirtoja jatketaan, kunnes suonensisäinen tilavuus palautuu normaaliksi, ja tarvittaessa annetaan verenkorvaushoitoa. Verensiirrot voidaan lopettaa, jos hematokriitti on vakaa (30) eikä potilas tarvitse oireenmukaista hoitoa. Kroonista verenvuotoa sairastaville potilaille verensiirtoja ei yleensä tehdä, jos hematokriitti on vähintään 21 tai jos havaitaan oireita, kuten hengenahdistusta tai sepelvaltimoiden iskemiaa.

Verihiutaleiden määrän säännöllinen seuranta on tarpeen; verihiutaleiden siirrot voivat olla tarpeen, jos verenvuoto on vakavaa. Verihiutaleiden toimintahäiriöitä on havaittu potilailla, jotka käyttävät verihiutaleiden vastaisia lääkkeitä (esim. klopidogreeli, aspiriini), mikä usein johtaa lisääntyneeseen verenvuotoon. Verihiutaleiden siirrot ovat aiheellisia vaikean, jatkuvan verenvuodon sattuessa potilailla, jotka käyttävät näitä lääkkeitä, vaikka jäljellä oleva lääke (erityisesti klopidogreeli) voi inaktivoida siirrettyjä verihiutaleita.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hemostaasi

Ruoansulatuskanavan verenvuoto pysähtyy itsestään noin 80 %:lla potilaista. Loput potilaat tarvitsevat jonkinlaista hoitoa. Ruoansulatuskanavan verenvuodon erityinen hoito riippuu verenvuodon lähteestä. Verenvuodon pysäyttämiseksi aloitetulla varhaisella interventiolla pyritään vähentämään kuolleisuutta, erityisesti iäkkäillä potilailla.

Jatkuva verenvuoto peptisessä haavassa tai toistuva verenvuoto ovat merkkejä endoskooppisesta koagulaatiosta (bipolaarinen elektrokoagulaatio, injektioskleroterapia, diatermia tai laser). Myös haavakraatterissa näkyvät verenvuotoa aiheuttamattomat verisuonet hoidetaan. Jos endoskooppinen hemostaasi on tehoton, kirurgisen toimenpiteen tarkoituksena on ompelu verenvuodon lähteen sulkemiseksi. Tällaisissa tilanteissa jotkut kirurgit suorittavat happamuuden vähentämiseen tähtääviä leikkauksia.

Aktiivinen verenvuoto suonikohjuista vaatii endoskooppista ompelua, injektioskleroterapiaa tai transjugulaarista intrahepaattista portosysteemistä sunttia (TIPS).

Vaikeissa, jatkuvassa ala-ruoansulatuskanavan verenvuodoissa, divertikkeleistä tai angioomista johtuvassa verenvuodossa voidaan käyttää kolonoskooppista elektrokauterisaatiota, koagulaatiota diatermian avulla tai adrenaliini-injektiota. Polyypit voidaan poistaa ansalla tai polttamalla. Jos nämä menetelmät ovat tehottomia tai mahdottomia, angiografia embolisaatiolla tai vasopressiinin anto voi olla tehokasta. Koska sivuverenkierto suolistossa on kuitenkin rajoitettua, angiografisilla menetelmillä on merkittävä suoliston iskemian tai infarktin riski. Vasopressiinin anto on tehokasta noin 80 %:ssa tapauksista, mutta uusiutuvaa verenvuotoa esiintyy 50 %:lla potilaista. Lisäksi on olemassa verenpainetaudin ja sepelvaltimoiden iskemian riski. Leikkausta voidaan käyttää potilailla, joilla on jatkuvaa verenvuotoa (yli 4 yksikköä verta 24 tunnissa), mutta verenvuodon lähteen paikantaminen on erittäin tärkeää. Selektiivinen hemikolektomia (ilman verenvuodon lähteen preoperatiivista tunnistamista) aiheuttaa paljon suuremman kuolleisuusriskin kuin kohdennettu segmentaalinen resektio. Siksi tutkimusten tulisi olla mahdollisimman nopeita laajojen leikkausten välttämiseksi.

Sisäisistä peräpukamista johtuva akuutti tai krooninen ruoansulatuskanavan verenvuoto pysähtyy useimmissa tapauksissa itsestään. Jatkuvasta verenvuodosta kärsiville potilaille tarvitaan anoskopiaa ja imusolmukkeiden ligaatiota lateksirenkailla, injektiohoitoa, koagulaatiota tai peräpukamien poistoa.