Kavernoottinen ja fibroottinen kavernoottinen keuhkotuberkuloosi

Suhteellisen suotuisassa tuberkuloosin kulussa infiltraatio ja tuoreet pesäkkeet häviävät joskus nopeasti, mutta keuhkokudoksen mätänemisontelo voi säilyä, rajoittua ja muuttua luolaksi. Spesifisen kemoterapian olosuhteissa tällainen prosessin kulku on yleistynyt huomattavasti, ja kavernoottinen tuberkuloosi on eristetty erilliseksi kliiniseksi muodoksi. Tuberkuloottinen ontelo on tuberkuloosivaurion alueelle muodostunut ontelo, jota kolmikerroksinen seinämä erottaa viereisestä keuhkokudoksesta.

Ontelon muodostumisen jälkeen tuberkuloosin alkuperäinen muoto menettää tyypilliset ilmenemismuotonsa, ja aktiivisena pysyvä tuberkuloosiprosessi saa uusia piirteitä. Kavernoottisen tuberkuloosin tärkeä piirre on morfologisten muutosten rajallinen ja palautuva luonne, joka ilmenee ohutseinäisenä ontelona ilman voimakkaita infiltratiivisia, fokaalisia ja fibroottisia muutoksia viereisessä keuhkokudoksessa.

Luola on jatkuva infektiolähde ja uhkaa tuberkuloosiprosessin etenemistä sen muuttuessa keuhkojen fibroosi-kavernoottiseksi tuberkuloosiksi. Kuitu-kavernoottisen tuberkuloosin kehittymistä voidaan estää oikea-aikaisella hoidon aloittamisella ja johdonmukaisella asianmukaisten hoitotoimenpiteiden toteuttamisella.

Fibrokavernoottista tuberkuloosia leimaa yhden tai useamman luolan läsnäolo, jonka seinämissä on hyvin muodostunut kuitukerros, keuhkokudoksessa on voimakkaita kuituisia ja polymorfisia fokaalisia muutoksia.

Fibrokavernoottiselle tuberkuloosille on tyypillistä krooninen, aaltoileva ja yleensä etenevä kulku. Samalla keuhkokudoksen vakava spesifinen vaurio karkealla fibroosilla rajoittaa tehokkaan terapeuttisen vaikutuksen mahdollisuuksia patologiseen prosessiin.

Fibrokavernoottista tuberkuloosia on kolme päätyyppiä:

• rajallinen ja suhteellisen vakaa;
• progressiivinen:
• monimutkainen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kavernoottisen ja fibrokavernoottisen keuhkotuberkuloosin epidemiologia

Keuhkojen kavernoottinen ja fibrokavernoottinen tuberkuloosi vaikuttaa pääasiassa aikuisiin. Lapsilla, joilla on tuberkuloosin primaarimuotoja – primaarinen tuberkuloosikompleksi ja rintakehän imusolmukkeiden tuberkuloosi – onteloiden muodostuminen on harvinaista.

Kavernoottista ja sidekudos-kavernoottista tuberkuloosia diagnosoidaan 3 %:lla uusista potilaista (joista kavernoottista on enintään 0,4 %). Apteekeissa aktiivisen tuberkuloosin vuoksi havaittujen potilaiden joukossa kavernoottista tuberkuloosia esiintyy noin 1 %:lla ja sidekudos-kavernoottista 8–10 %:lla.

Fibrokavernoottinen tuberkuloosi ja sen komplikaatiot ovat keuhkotuberkuloosipotilaiden yleisin kuolinsyy. Tuberkuloosiin kuolleista potilaista fibrokavernoottista tuberkuloosia todettiin 80 prosentilla.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kavernoottisen ja fibro-kavernoottisen keuhkotuberkuloosin patogeneesi

Keuhkokudoksen hajoaminen ja sitä seuraava ontelon muodostuminen on mahdollista minkä tahansa keuhkotuberkuloosin muodon etenemisen myötä. Tätä helpottaa yleisen ja immunologisen resistenssin väheneminen lisäherkistymisen, massiivisen superinfektion, erilaisten sairauksien lisääntymisen ja mykobakteerien lääkeresistenssin taustalla.

Heikentynyt immuniteetti ja väistämätön bakteerikannan kasvu liittyvät lisääntyneeseen tulehdusnestehukkaan, mikrokiertohäiriöiden kehittymiseen ja pinta-aktiivisen järjestelmän vaurioitumiseen. Tuhoutuneet soluelementit muodostavat likaisia massoja, jotka täyttävät keuhkorakkulat. Leukosyyttien erittämien proteolyyttisten entsyymien vaikutuksesta likaiset massat sulavat ja makrofagit resorboivat ne osittain. Kun likaiset massat hyljitään tyhjentävän keuhkoputken kautta, muodostuu keuhkorakkuloihin liittyvä mätänemisontelo. Muissa tapauksissa tuhoisa prosessi voi alkaa keuhkoputken vaurioitumisella ja panbronkiitin kehittymisellä, mikä johtaa viereisen keuhkokudoksen tuhoutumiseen ja keuhkorakkuloihin liittyvän mätänemisontelon muodostumiseen. Toinen tapa muodostaa keuhkorakkuloihin liittyvä on taudinaiheuttajan tunkeutuminen aiemmin muodostuneeseen bronkiektasiaan.

Mädäntymisonteloa ympäröi suoraan leveä kerros kaseos-nekroottisia massoja. Niiden ulkopuolella on pääasiassa epiteelisoluista ja jättisoluista muodostuvia tuberkuloottisia granulaatioita. Ajan myötä granulaatiokerroksen ulkoosaan muodostuu kollageenikuituja, jotka muodostavat ohuen, epätasaisen rakenteen omaavan kuitukerroksen. Tämän seurauksena ontelon ympärille ilmestyy luolalle ominainen kolmikerroksinen seinämä. Seinän sisäkerroksen muodostavat kaseos-nekroottiset massat, keskikerroksen granulaatiokudos ja ulkokerroksen samankeskisesti sijaitsevat kuitukuidut. Luolan seinämän muodostuminen kestää yleensä useita kuukausia. Poikkeuksia esiintyy, kun kaseos-nekroottiset massat irtoavat kapseloidusta pesäkkeestä (tuberkulooma). Tässä tapauksessa ilmestyy kolmikerroksisella seinämällä varustettu ontelo, jossa on jo aiemmin muodostunut kuitukerros.

Tuore (varhainen, akuutti) ontelo on pyöreän tai soikean muotoinen, ja sitä ympäröi hieman muuttunut keuhkokudos ilman merkittäviä tulehduksellisia ja kuituisia muutoksia. Tällainen ontelo on tyypillinen kavernoottiselle keuhkotuberkuloosille.

Muodostumisen luonteesta ja spesifisestä mekanismista riippuen erotetaan proteolyyttiset, sekvestroivat, alteratiiviset ja ateromaattiset onkalot. Tapauksissa, joissa sakeusmassojen sulaminen alkaa keuhkokuumepesäkkeen keskeltä ja leviää vähitellen reunoille, diagnosoidaan proteolyyttinen onkalo. Sakeusmassojen sulaminen reuna-alueilla ja niiden siirtyminen sakeuspesäkkeen keskelle on merkki sekvestroivasta onkalosta. Kun sakeusmassat sulavat kapseloituneissa fokuksissa, syntyy ateromaattisia onkaloita. Joskus rappeutumisen pääasiallinen syy on heikentynyt mikroverenkierto ja kudosravitsemus tuberkuloottisten vaurioiden alueella, mikä johtaa yksittäisten alueiden nekroosiin. Tällainen muodostumismekanismi on tyypillinen alteratiiviselle onkalolle.

Ontelon muodostumisen vuoksi tuberkuloottinen tulehdus leviää yleensä tyhjentävän keuhkoputken limakalvolle. Tuberkuloottiset rakeet kaventavat sen luumenia ja estävät ilman virtausta ontelosta. Tämän seurauksena sen tilavuus voi kasvaa merkittävästi ja ontelo "turvota". Keuhkoputken tyhjenemisen heikkeneminen vaikeuttaa ontelon sisällön tyhjentämistä, lisää tulehdusreaktiota ja yleistä myrkytystä.

Hoidon aikana tuoreen luolan involuution seuraavat muunnelmat ovat mahdollisia:

• kaseoosi-nekroottisten massojen hylkääminen, granulaatiokerroksen muuttuminen kuituiseksi ja ontelon paraneminen arven muodostumisen myötä. Tämä on ontelon paranemisen täydellisin versio;
• täyttäen ontelon granulaatiokudoksella ja imusolmukkeella, jotka osittain imeytyvät ja kasvavat sitten sidekudokseksi. Tämän seurauksena muodostuu leesio tai keskittymä;
• Kun tuberkuloositulehdusta eliminoidaan tyhjentävässä keuhkoputkessa ja sen arpikudoksessa, ontelosta imetään ilmaa pois ja se romahtaa. Näin luodaan olosuhteet korjausprosesseille ja leesion tai pesäkkeen muodostumiselle ontelon paikalle.
• Vaikka tyhjentävän keuhkoputken normaali rakenne ja toiminta säilyvät, ontelon sisäseinämän epitelisaatio tapahtuu asteittain. Keuhkoputkesta kasvava epiteeli ei kuitenkaan aina peitä onteloa kokonaan. Tämä paranemisvaihtoehto ei ole täysin luotettava;
• Luolan involuution eri reittien yhdistelmä on mahdollinen.

Kavernoottisen tuberkuloosin edetessä kaseoosi-nekroottinen tulehdus leviää ontelon seinämän ulkopuolelle, kehittyy kaseoosinen lymfangiitti ja endobronkiitti, ja perikavitaariseen vyöhykkeeseen muodostuu uusia spesifisiä tulehduspesäkkeitä. Mykobakteerien bronkogeeninen leviäminen aiheuttaa tuberkuloosipesäkkeiden ja pesäkkeiden muodostumista aiemmin terveisiin keuhkojen osiin. Ontelon seinämän kuitukerros paksuuntuu ja tihenee vähitellen, ja viereiseen keuhkokudokseen kehittyy kuituisia muutoksia. Ontelon seinämä epämuodostuu ja ontelon muoto muuttuu epäsäännölliseksi.

Ajan myötä luolan seinämän ulompi kuitukerros paksuuntuu ja yhtenäiseksi. Luolan seinämän sisäpinta on usein epätasainen, ontelo voi sisältää pienen määrän limaista märkäistä sisältöä, jossa on kotelomaisia massoja. Tällaista onteloa kutsutaan kuituiseksi tai vanhaksi. Sen muodostuminen viittaa kavernoottisen tuberkuloosin muuttumiseen keuhkojen kuitu-kavernoottiseksi tuberkuloosiksi.

Aluksi side-kavernoottinen tuberkuloosi voi olla laajuudeltaan suhteellisen rajallinen eikä sillä ole ilmeistä taipumusta etenemiseen (rajoitettu ja suhteellisen vakaa side-kavernoottinen tuberkuloosi). Myöhemmin side-kavernoottisen ontelon koko kasvaa, lähekkäin sijaitsevien onteloiden väliset väliseinät tuhoutuvat ja muodostuu monikammioisia, usein jättimäisiä tuberkuloottisia onteloita. Onteloa jakavissa väliseinissä sijaitsee verisuonia, ja niiden tuhoutuminen johtaa usein keuhkoverenvuotoon. Keuhkoissa olevat keuhkoputkien siementymisen pesäkkeet pyrkivät yhdistymään pesäkkeiksi, kun uusia onteloita muodostuu vähitellen. Ajan myötä onteloiden seinämiin, keuhkokudokseen ja pleuraan muodostuu peruuttamattomia, karkeita, tuhoisia, side- ja degeneratiivisia muutoksia. Keuhkoputkien muodonmuutoksen ja tuhoutumisen seurauksena muodostuu sylinterimäinen ja sakkulaarinen bronkiektasia, joka on usein täynnä märkäistä sisältöä. Keuhkovaltimon haarat kapenevat ja osittain häviävät, ja keuhkoputkien valtimot laajenevat, erityisesti onteloiden seinämien lähellä. Tätä kliinistä muotoa kutsutaan laajalle levinneeksi eteneväksi side-kavernoottiseksi keuhkotuberkuloosiksi. Tässä muodossa havaitaan usein pleuran empyema ja muiden elinten tuberkuloottisia leesioita, erityisesti kurkunpään tai suoliston yskös-kavernoottista tuberkuloosia. Fibro-kavernoottiseen tuberkuloosiin voi liittyä munuaisten, maksan ja pernan amyloidoosi. Fibro-kavernoottisen tuberkuloosin monimutkainen kulku ja juustoisen keuhkokuumeen kehittyminen johtavat usein kuolemaan.

Kavernoottisen ja fibro-kavernoottisen keuhkotuberkuloosin oireet

Keuhkojen kavernoottinen tuberkuloosi kehittyy usein muiden tuberkuloosimuotojen riittämättömän hoidon taustalla. Potilaita voi vaivata yskä, johon liittyy vähän limaa erittävää ysköstä: joskus he huomaavat lisääntynyttä väsymystä, ruokahaluttomuutta ja epävakaata mielialaa. Tällaiset vaivat uusiutuvat usein pitkän aiemman hoidon ja suuren lääkeannoksen vuoksi. Äskettäin diagnosoiduilla kavernoottisilla tuberkuloosipotilailla vaivat yleensä puuttuvat. Rintakehän lyönti ontelon alueella voi osoittaa lyöntiäänen lyhenemistä, joka johtuu pleuran ja keuhkokudoksen tiivistymisestä ontelon ympärille. Yskimisen ja syvän sisäänhengityksen jälkeen sairastuneella alueella voi joskus kuulua yksittäisiä märkä- ja kuivaa hengityksen vinkumista. Useimmilla potilailla ontelot ovat "hiljaisia", eli niitä ei havaita fyysisen tutkimuksen menetelmillä.

Kuitu-kavernoottista keuhkotuberkuloosia sairastaville potilaille on ominaista myrkytysoireet, yskä liman kanssa, joskus veriseoksena, ja hengenahdistus. Heillä voi esiintyä rintakehän epämuodostumaa, välikarsinan elinten siirtymistä leesioon päin, voimakkaita ja vaihtelevia stetoakustisia oireita. Kuitu-kavernoottisen tuberkuloosin kliinisten ilmentymien vakavuus vaihtelee aaltomaisesti tuberkuloosiprosessin vaiheesta riippuen: runsaasti valituksia pahenemisvaiheen aikana ja suhteellisen tyydyttävä tila lyhytaikaisten remissioiden aikana.

Useimmilla potilailla riittävä kuitu-kavernoottisen tuberkuloosin hoito edistää leesion vakauttamista ja rajoittamista. Pitkäaikaisen hoidon seurauksena perikavitaarinen tulehdus vähenee, granulaatiokerros desinfioidaan osittain ja tuberkuloosipesäkkeet imeytyvät. Tällaisia dynamiikkoja havaitaan useammin rajoittuneessa kuitu-kavernoottisessa tuberkuloosissa.

Keuhkojen kavernoottisen ja fibrokavernoottisen tuberkuloosin röntgenkuva

Röntgentutkimuksessa tuberkuloottiset ontelot löytyvät useimmiten keuhkojen yläosista, joissa rappeutumisontelot esiintyvät monissa kliinisissä muodoissa ennen kavernoottisen tuberkuloosin kehittymistä. TT:tä pidetään informatiivisimpana menetelmänä ontelon ja siihen liittyvien keuhkomuutosten diagnosoinnissa.

Kavernoottisessa tuberkuloosissa havaitaan yleensä yksi pyöreä, enintään 4 cm halkaisijaltaan oleva ontelo. Ontelon seinämän paksuus on 2–3 mm. Seinän sisäääriviiva on selkeä, ulkoreuna on usein epätasainen ja epäselvä, erityisesti jatkuvassa perifokaalisen tulehduksen yhteydessä. Kun ontelo muodostuu fokaalisesta tuberkuloosista tai tuberkuloomasta, ympäröivän keuhkokudoksen muutokset ovat merkityksettömiä. Kuituisten arpien ja pesäkkeiden varjoja havaitaan useimmiten onteloiden ympärillä, jotka ovat kehittyneet infiltratiivisesta tai disseminoituneesta keuhkotuberkuloosista. Arpikudoksen muoto on epäsäännöllinen ja siinä on säikeitä keuhkon juureen ja pleuraan.

Fibro-kavernoottisessa keuhkotuberkuloosissa röntgenkuva vaihtelee ja riippuu tuberkuloosin alkuperäisestä muodosta, taudin kestosta, leesion esiintyvyydestä ja sen ominaisuuksista. Havaitaan yksi tai useampi rengasmainen varjo, keuhkon sairastuneiden osien fibroottinen reduktio ja keuhkojen siementymisen polymorfisia fokaalisia varjoja. Rengasmaisten varjojen halkaisija vaihtelee 2–4 cm:stä keuhkolohkon kokoon, muoto voi olla pyöreä, mutta useammin se on epäsäännöllinen tai polysyklinen (useiden onteloiden yhdistelmä). Luolan seinämän sisäääriviivan ääriviivat ovat terävät, ulkoääriviiva tiivistetyn keuhkokudoksen taustalla on vähemmän selkeä. Joskus luolan luumenissa havaitaan sekvestrumia tai nestetasoa.

Ontelon ylälohkon lokalisoinnissa keuhkojen alaosissa havaitaan polymorfisia pesäkkeitä ja keuhkojen siementä aiheuttavia pesäkkeitä. Vaurioituneella alueella on paikallista tai diffuusia sidekudosmaista kerrostuneisuutta, jossa on lisääntyneen läpinäkyvyyden alueita. Vaurioituneen keuhkon tilavuuden pieneneminen johtaa välikarsinan elinten siirtymiseen vaurioituneelle puolelle. Kylkiluiden väliset tilat kapenevat ja pallean kupu nousee. Molempien keuhkojen keski- ja alaosissa näkyy keuhkojen siementä aiheuttavia pesäkkeitä, jotka edetessään muuttuvat mätänemispesäkkeiksi ja onteloiksi.

Kahdenvälisessä fibrokavernoottisessa tuberkuloosissa, joka muodostuu hematogeenisesti levinneestä tuberkuloosista, onkalot ja fibroottiset muutokset sijaitsevat keuhkojen yläosissa melko symmetrisesti. Alaosissa keuhkokenttien läpinäkyvyys on lisääntynyt.

Fibro-kavernoottisen tuberkuloosin hoidossa positiivisina muutoksina pidetään keuhkojen infiltratiivisten ja fokaalisten muutosten imeytymistä sekä luolien seinämän paksuuden vähenemistä. Luolat kuitenkin yleensä säilyvät ja näkyvät hyvin röntgen- ja tietokonetomografiassa.

Tuberkuloosin hoito

• Kemoterapia tuberkuloosiin
• Tuberkuloosilääkkeet
• Keinotekoinen ilmarinta
• Pneumoperitoneum
• Tuberkuloosin kirurgiset hoitomenetelmät
• Keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin hoito
• Tuberkuloosin patogeneettinen hoito
• Immunoterapia tuberkuloosin hoidossa
• Fysikaaliset menetelmät tuberkuloosin hoidossa
• Tuberkuloosin ekstrakorporaalisen hemokorrektion menetelmät
• Tuberkuloosin ehkäisy (BCG-rokote)
• Tuberkuloosin kemoprofylaksia
• Tuberkuloosin terveys- ja sosiaalinen ehkäisy