Kirroottinen keuhkotuberkuloosi

Kirroottinen tuberkuloosi kehittyy pitkäaikaisen tuberkuloosiprosessin viimeisessä vaiheessa. Tässä muodossa keuhkojen ja keuhkopussin kuituiset muutokset ovat vallitsevia tuberkuloottisen tulehduksen spesifisten ilmentymien yläpuolella, joita yleensä edustavat erilliset kapseloidut tuberkuloosipesäkkeet, joskus jäännösraon kaltaiset ontelot; rintakehän imusolmukkeissa on usein kalkkeutumista.

Kirroottista tuberkuloosia leimaa fibroottisten muutosten asteittainen lisääntyminen ja keuhko-sydänlihaksen vajaatoiminnan eteneminen. Spesifisen prosessin episodiset pahenemisvaiheet ovat mahdollisia. Tuberkuloosiin liittyy usein epäspesifinen tulehdus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kirroottisen keuhkotuberkuloosin epidemiologia

Kirroottista tuberkuloosia diagnosoidaan harvoin potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu hengityselinten tuberkuloosi. Iän myötä taipumus tiettyjen granulaatioiden ja elastisten kuitujen kuitumaiseen transformaatioon keuhkoissa kasvaa, joten kirroottista tuberkuloosia havaitaan useammin iäkkäillä ihmisillä monta vuotta taudin puhkeamisen jälkeen. Lapsuudessa kirroottinen tuberkuloosi kehittyy yleensä, kun primaarista tuberkuloosia, johon liittyy atelektaasia, ei havaita ajoissa.

Kirroottinen tuberkuloosi aiheuttaa noin 3 % kaikista kuolemaan johtaneista tuberkuloositapauksista. Välittömiä kuolinsyynä ovat keuhkoverenvuoto, keuhkoverenvuoto ja sisäelinten amyloidoosi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kirroottisen keuhkotuberkuloosin patogeneesi ja patologinen anatomia

Kirroottinen tuberkuloosi muodostuu keuhkojen ja keuhkopussin sidekudoksen liiallisen kehityksen seurauksena, joka johtuu tuberkuloottisen tulehduksen involuution epätäydellisyydestä. Kirroottisen tuberkuloosin kehittymistä helpottaa taudin monimutkainen kulku, johon liittyy heikentynyt keuhkoputkien läpikulku ja sairastumisalueen hypoventilaatio tai atelektaasi, hidas infiltraation imeytyminen sekä sisäiset ja ulkoiset vaikutukset, jotka lisäävät lipidiperoksidaatiota (LPO).

Tämän seurauksena sidekudoksen kypsymisprosessit kiihtyvät ja vaurioituneelle alueelle muodostuu karkeita ("liukenemattomia") kollageenisäikeitä. Ajan myötä ne muodostavat massiivisia kuitumassoja, jotka leviävät peribronkiaalisesti ja perivaskulaarisesti interlobulaarisia ja intersegmentaalisia väliseiniä pitkin keuhkojen ja keuhkopussin juureen. Kuitukudoksen joukossa esiintyy sakeuspesäkkeitä. Myös jäännösraon kaltaisia onteloita, joissa on kuituseinät, voi esiintyä. Keuhkoputkien karkea muodonmuutos aiheuttaa sylinterimäisten ja sakkulaaristen bronkiektasiaa. Keuhkojen pienet verisuonet, erityisesti kapillaarit, tuhoutuvat, esiintyy useita arteriovenoosia anastomoosia, arterio- ja venektasioita. Niiden repeäminen voi aiheuttaa keuhkoverenvuotoa. Sidekudoksen voimakas muodostuminen yhdistyy lihas- ja elastisten kuitujen surkastumiseen, ja kehittyy sekundaarinen sekatyyppinen keuhkolaajentuma.

Vaurion laajuudesta riippuen erotetaan yksipuolinen ja kahdenvälinen sekä segmentaalinen, lobarinen ja täydellinen kirroottinen tuberkuloosi.

Kirroottinen tuberkuloosi voi kehittyä monimutkaisissa primaarisen tuberkuloosin tapauksissa, joissa spesifinen tulehdus leviää imusolmukkeesta keuhkoputken seinämään. Keuhkoputken avoimuuden tukkeutuminen johtaa atelektaasin kehittymiseen, jonka alueelle kehittyy krooninen tulehdus ja karkeita aineenvaihduntahäiriöitä. Muodostuu laaja keuhkokirroosin vyöhyke. Primaarisessa tuberkuloosissa tällaiset muutokset sijaitsevat useammin oikean keuhkon ylä- ja keskilohkossa tai vasemman keuhkon neljännessä ja viidennessä segmentissä. Näissä tapauksissa diagnosoidaan yksipuolinen lohko- tai segmentaalinen kirroottinen tuberkuloosi.

Kroonisen disseminoitunut tuberkuloosin käänteisessä kehityksessä interstitiaalinen retikulaarinen skleroosi voi vähitellen muuttua karkeaksi trabekulaariseksi diffuusiksi kirroosiksi. Näissä tapauksissa kehittyy usein molemminpuolinen ylälohkon kirroottinen tuberkuloosi.

Tuberkuloosin toissijaisissa muodoissa, erityisesti lobiitissa, infiltraation hidas imeytyminen johtaa seroosi-fibriinisen eritteen karnifikaatioon ja alveolaariseptumien kollagenisaatioon. Fibrium-muutosten kehittymistä edistävät imusolmuketulehdus, hypoventilaatio, heikentynyt veren ja imunesteen virtaus (pneumogeeninen kirroosi). Yksipuolinen ylälohkon kirroottinen tuberkuloosi kehittyy yleensä lobiitin tai lobaarisen kaseoosisen keuhkokuumeen seurauksena.

Keuhkokirroottista tuberkuloosia edeltää usein sidekudos-kavernoottinen tuberkuloosi, jossa ontelon seinämässä ja keuhkojen perikavatiivisessa kudoksessa on voimakkaita sidekudosmuutoksia. Näissä tapauksissa pneumogeeniset kirroottiset muutokset yhdistetään keuhkokirroosiin, ja sidekudosmassojen paksuudessa yhdessä kapseloituneiden tuberkuloosipesäkkeiden kanssa on jäljellä rakomaisia, yleensä desinfioituja onteloita.

Kirroottinen keuhkotuberkuloosi voi kehittyä myös tuberkuloottisen eksudatiivisen pleuriitin tai pneumopleuriitin jälkeen, yleensä terapeuttisen keinotekoisen ilmarinnan tai torakoplastian jälkeen. Tällaisissa tapauksissa tuberkuloottinen prosessi leviää viskeraalisen pleuran sakeutuneista pesäkkeistä keuhkokudokseen. Siihen muodostuu tuberkuloottisia pesäkkeitä, jotka myöhemmin läpikäyvät sidekudosmuodonmuutoksen ja johtavat pleurogeeniseen keuhkokirroosiin.

Laajalle levinneessä kirroosissa merkittävän osan keuhkoparenkyymistä menetys, verisuonten ja keuhkoputkien anatomiset ja toiminnalliset muutokset sekä keuhkojen hengitysreittien väheneminen pleura-adheesioiden ja emfyseeman vuoksi johtavat merkittävään hengitys- ja verenkiertotoiminnan heikkenemiseen. Krooninen keuhkosydänsairaus kehittyy vähitellen.

Keuhkojen kirroottisen tuberkuloosin oireet

Kirroottisen tuberkuloosin oireet johtuvat pääasiassa keuhkojen rakenteen häiriöistä, keuhkoputken muodonmuutoksesta ja kaasujenvaihdon merkittävästä heikkenemisestä. Useimmiten potilaat valittavat hengenahdistusta, yskää ja limaneritystä. Kliinisten oireiden aste riippuu tuberkuloosiprosessin lokalisoinnista, esiintyvyydestä, vaiheesta ja keuhkojen tulehduksen epäspesifisen komponentin vakavuudesta.

Rajallisen laajuinen kirroottinen tuberkuloosi, johon liittyy keuhkojen ylä- ja alalohkojen vaurioita, esiintyy harvoin voimakkailla oireilla. Potilailla on lievää hengenahdistusta ja ajoittain kuivaa yskää. Epäspesifisen tulehduksen lisäämiseen ei välttämättä liity voimakkaita kliinisiä oireita keuhkoputkien hyvän luonnollisen tyhjenemisen vuoksi.

Yleisillä kirroottisen tuberkuloosin muodoilla ja sen alalohkon lokalisaatiolla on usein elävä kliininen kuva, joka johtuu keuhkokudoksen karkeista fibroottisista ja epäspesifisistä tulehduksellisista muutoksista. Potilaita vaivaa hengenahdistus, limainen yskä ja limainen märkäinen yskös sekä ajoittainen hemoptyys. Kroonisen keuhkosydämen kehittyminen johtaa lisääntyneeseen hengenahdistukseen, takykardian ja akrosyanoosin ilmaantumiseen. Vähitellen oikean hypokondriumin raskaus lisääntyy ja esiintyy perifeeristä turvotusta. Pitkän prosessin aikana voi ilmetä sisäelinten amyloidoosin oireita.

Kirroottisen tuberkuloosin pahenemiseen liittyy lisääntynyt tulehdusvaste tuberkuloosipesäkkeissä. Tuberkuloosimyrkytyksen oireet ilmenevät. Yskä voimistuu ja ysköksen määrä kasvaa.

Tuberkuloosin pahenemisvaihetta ei ole helppo erottaa epäspesifisestä tulehdusreaktiosta. Sen aiheuttaa usein obstruktiivisen märkäisen keuhkoputkentulehduksen tai pitkittyneen keuhkokuumeen lisääntyminen tai paheneminen. Tärkeä oire tuberkuloosin pahenemisvaiheessa on bakteerien erittymisen jatkuminen.

Kirroottisen tuberkuloosin vakava komplikaatio on toistuva keuhkoverenvuoto, joka voi johtaa vaikeaan aspiraatiokeuhkokuumeeseen tai tukehtumiseen ja johtaa kuolemaan.

Objektiivinen tutkimus kirroottista tuberkuloosia sairastavalla potilaalla paljastaa yleensä kalpean ihon, akrosyanoosin ja joskus kuivuuden ja muita troofisia muutoksia ihossa. Sormien päätyluut ovat usein ulkonäöltään "rumpukapula" ja kynnet ovat muodoltaan "kellolaseja". Takykardia ja valtimon hypotensio ovat tyypillisiä. Yksipuolisella vauriolla havaitaan rintakehän epäsymmetriaa; vaurioituneella puolella se jää jälkeen hengityksessä. Havaitaan iskuäänien tylsyys, hengityksen heikkeneminen, kuiva tai hienojakoinen monotoninen hengityksen vinkuminen vaurioituneella alueella. Spesifisen prosessin pahenemisen ja tulehduksen epäspesifisen komponentin lisääntymisen myötä hengityksen vinkumisen määrä kasvaa, ne muuttuvat kaliipereiksi. Havaitaan myös sydämen tylsistymisen rajojen laajeneminen, vaimeat sydänäänet ja sävy II:n korostuminen keuhkovaltimon yläpuolella. Verenkierron dekompensaatiossa havaitaan maksan koon kasvua, perifeeristä turvotusta ja joskus askitesta.

Keuhkojen kirroottisen tuberkuloosin röntgenkuva

Röntgenkuva riippuu pitkälti tuberkuloosin alkuperäisestä muodosta. Yksipuolisessa kirroottisessa tuberkuloosissa, joka kehittyi infiltratiivisen tai rajoittuneen fibrokavernoottisen tuberkuloosin involuution aikana, röntgenkuvissa näkyy selkeästi määritelty keskivahva ja paikoin voimakas tummuminen. Voimakkaammat tummumisalueet johtuvat tiheistä, osittain kalkkeutuneista tuberkuloosipesäkkeistä tai pienistä pesäkkeistä. Tällainen tummuminen vastaa keuhkon (segmentin, lohkon) tilavuuden pienenemistä. Kun koko keuhko on sairauden vaikutusalueella, tummuminen ulottuu koko keuhkokenttään, jonka koko pienenee merkittävästi. Tummumisvyöhykkeellä voidaan havaita myös vaaleampia, pyöreitä tai soikeita alueita - bronkiektasiaa. Joskus valaistuminen on epäsäännöllisen rakomaista ja vastaa jäännösonteloita. Ne näkyvät erityisen selvästi tomografioissa. Keuhkon tyven, henkitorven, suurten verisuonten ja sydämen varjot ovat siirtyneet sairastuneelle puolelle, pleura on paksuuntunut. Tummenemattomissa keuhkon osissa voi olla lisääntynyttä ilmavuutta emfyseematoottisen turvotuksen vuoksi. Radiologisesti löydettyjä merkkejä emfyseemasta voi löytyä myös toisesta keuhkosta.

Aikaisemmin keuhkoputkikuvausta käytettiin usein kirroottista tuberkuloosia sairastavilla potilailla, jotka paljastivat keuhkoputken karkeita muutoksia, jotka liittyivät pienten keuhkoputkien muodonmuutokseen ja tukkeutumiseen kirroottisten muutosten alueella (oire "leikatuista puun oksista"). Tällä hetkellä tätä tutkimusta ei juuri koskaan tehdä. Tietokonetomografia visualisoi olemassa olevat muutokset hyvin.

Keskilohkon kirroottinen tuberkuloosi, joka on muodostunut primaarisen tuberkuloosin monimutkaisen kulun seurauksena, näkyy kuvissa "keskilohko-oireyhtymänä". Oikeassa keuhkossa havaitaan ryppyisen keskilohkon tilavuutta vastaava tummuminen, mukaan lukien tiivistyneiden ja kalkkeutuneiden pesäkkeiden fokaaliset varjot. Vasemmassa keuhkossa havaitaan samanlainen kuva segmenttien 4-5 kirroottisessa vauriossa. Suuret kalkkeutumat ovat yleensä selvästi näkyvissä rintakehän sisäisissä imusolmukkeissa.

Levinneen tuberkuloosin seurauksena kehittyneelle kirroottiselle keuhkotuberkuloosille ovat ominaisia patologiset muutokset molempien keuhkojen ylä- ja keskiosissa. Tavallisessa röntgenkuvauksessa nämä osiot ovat merkittävästi pienentyneet ja niiden läpinäkyvyys on heikentynyt. Karkeiden lineaaristen ja solumaisten varjojen taustalla niissä havaitaan useita voimakkaita ja keskivahvoja polttovälejä, joilla on selkeät ääriviivat. Viskeraalinen pleura on paksuuntunut, erityisesti yläosissa. Keuhkokenttien alla olevat osiot ovat emfyseemaisia. Keuhkojen kuitumaisten juurien varjot ovat symmetrisesti ylöspäin vedettyjä, sydän on pisaran muotoinen.

Pleuropneumokirroosissa sairastuneen keuhkon tilavuuden väheneminen röntgenkuvissa yhdistetään karkeisiin, jyrkästi ilmaistuihin pleurakerrostumiin, mediastinaalielinten varjon siirtymiseen sairastunutta puolta kohti ja jäljellä olevan keuhkokudoksen ilmavuuden lisääntymiseen.

Tuberkuloosi - Hoito

• Kemoterapia tuberkuloosiin
• Tuberkuloosilääkkeet
• Keinotekoinen ilmarinta
• Pneumoperitoneum
• Tuberkuloosin kirurgiset hoitomenetelmät
• Keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin hoito
• Tuberkuloosin patogeneettinen hoito
• Immunoterapia tuberkuloosin hoidossa
• Fysikaaliset menetelmät tuberkuloosin hoidossa
• Tuberkuloosin ekstrakorporaalisen hemokorrektion menetelmät
• Tuberkuloosin ehkäisy (BCG-rokote)
• Tuberkuloosin kemoprofylaksia
• Tuberkuloosin terveys- ja sosiaalinen ehkäisy