Lapsen keuhkokuume

Lapsen keuhkokuume on akuutti, pääasiassa bakteeriperäinen tartuntatauti, jolle on ominaista keuhkojen hengitysteiden fokaaliset leesiot, hengityselinten häiriöt ja alveolaarinen tulehdus sekä infiltratiiviset muutokset rintakehän röntgenkuvissa. Keuhkokudoksen infiltraation röntgenkuvissa näkyvien merkkien esiintyminen on "kultainen standardi" keuhkokuumeen diagnosoinnissa, ja sen avulla se voidaan erottaa keuhkoputkentulehduksesta ja bronkioliitista.

ICD-10-koodi

• J12 Viruksen aiheuttama keuhkokuume, muualla luokittelematon.
• J13 Streptococcus pneumoniaen aiheuttama keuhkokuume.
• J14 Haemophilus influenzaen aiheuttama keuhkokuume.
• J15 Bakteeriperäinen keuhkokuume, muualla luokittelematon
• J16 Muiden tarttuvien organismien aiheuttama keuhkokuume, muualla luokittelematon.
• J17 Keuhkokuume muualla luokitetuissa sairauksissa.
• J18 Määrittelemätön keuhkokuume.

Lasten keuhkokuumeen epidemiologia

Keuhkokuume diagnosoidaan noin 15–20 tapauksessa 1000 lasta kohden ensimmäisen elinvuoden aikana, noin 36–40 tapauksessa 1000 esikouluikäistä lasta kohden, ja koulussa ja nuoruudessa "keuhkokuumeen" diagnoosi todetaan noin 7–10 tapauksessa 1000 lasta ja nuorta kohden.

Sairaalakeuhkokuumeen ilmaantuvuus riippuu potilaiden kokoonpanosta ja iästä (se muodostaa jopa 27 % kaikista sairaalainfektioista), se on korkein pienillä lapsilla, erityisesti vastasyntyneillä ja keskosilla, sekä lapsilla, joille on tehty leikkaus, trauma, palovammoja jne.

Kuolleisuus keuhkokuumeeseen (mukaan lukien influenssa) on keskimäärin 13,1 tapausta 100 000 asukasta kohden. Lisäksi korkein kuolleisuus havaitaan ensimmäisten neljän elinvuoden aikana (se saavuttaa 30,4 tapausta 100 000 asukasta kohden), alhaisin (0,8 tapausta 100 000 asukasta kohden) 10–14 vuoden iässä.

Sairaalakeuhkokuumeen kuolleisuus oli Yhdysvaltojen kansallisen sairaalainfektioiden seurantajärjestelmän mukaan viime ja nykyisen vuosisadan vaihteessa 33–37 %. Venäjän federaatiossa lasten sairaalakeuhkokuumeen kuolleisuutta ei ole tutkittu tänä aikana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lasten keuhkokuumeen syyt

Yleisimmät yhteisössä hankitun keuhkokuumeen taudinaiheuttajat ovat Streptococcus pneumoniae (20–60 %), Mycoplasma pneumoniae (5–50 %), Chlamydia pneumoniae (5–15 %), Chlamydia trachomatis (3–10 %),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli jne. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti jne. On kuitenkin otettava huomioon, että lasten ja nuorten keuhkokuumeen etiologia liittyy hyvin läheisesti ikään.

Lapsen elämän ensimmäisten kuuden kuukauden aikana pneumokokin ja Haemophilus influenzaen etiologinen rooli on merkityksetön, koska näiden taudinaiheuttajien vasta-aineet siirtyvät äidiltä kohdussa. Tässä iässä johtavassa roolissa ovat E. coli, K. pneumoniae ja S. aureus. Kunkin niistä etiologinen merkitys ei ylitä 10–15 %, mutta ne aiheuttavat taudin vakavimmat muodot, joita vaikeuttaa tarttuvan toksisen sokin kehittyminen ja keuhkovaurio. Toinen keuhkokuumeiden ryhmä tässä iässä on epätyypillisten taudinaiheuttajien, pääasiassa C. trachomatis -bakteerin, aiheuttama keuhkokuume, johon lapset saavat tartunnan äidiltään synnytyksen aikana, harvoin ensimmäisinä elinpäivinä. Myös P. carinii -infektio on mahdollinen, mikä on erityisen merkittävää keskosille.

6 kuukauden iästä 6–7 vuoden ikään asti keuhkokuumeen aiheuttaa pääasiassa S. pneumoniae (60 %). Usein eristetään myös akapsulaarinen Haemophilus influenzae. H. influenzae tyyppi b havaitaan harvemmin (7–10 %), ja se aiheuttaa yleensä vakavan keuhkokuumeen, johon liittyy keuhkovaurio ja pleuriitti.

S. aureuksen ja S. pyogeniksen aiheuttamaa keuhkokuumetta havaitaan 2–3 %:ssa tapauksista, yleensä vakavien virusinfektioiden, kuten influenssan, vesirokon, tuhkarokon ja herpesin, komplikaatioina. Epätyypillisten taudinaiheuttajien aiheuttaman keuhkokuumeen tässä ikäisillä lapsilla aiheuttavat pääasiassa M. pneumoniae ja C. pneumoniae. On huomattava, että M. pneumoniaen rooli on selvästi kasvanut viime vuosina. Mykoplasmainfektio diagnosoidaan pääasiassa toisena tai kolmantena elinvuotena, ja C. pneumoniae -infektio diagnosoidaan yli 5-vuotiailla lapsilla.

Tämän ikäryhmän lapsilla virukset voivat olla sekä itsenäinen taudin aiheuttaja että osallinen virus-bakteeri-assosiaatioissa. Suurin merkitys on hengitystievirus (RS), jota esiintyy noin puolessa virus- ja virus-bakteeriperäisistä tapauksista. Neljänneksessä tapauksista etiologinen tekijä on parainfluenssavirukset tyypit 1 ja 3. Influenssavirukset A ja B sekä adenovirukset ovat vähäisessä roolissa. Rinoviruksia, enteroviruksia ja koronaviruksia havaitaan harvoin. Myös tuhkarokko-, vihurirokko- ja vesirokkovirusten aiheuttamaa keuhkokuumetta on kuvattu. Kuten jo mainittiin, itsenäisen etiologisen merkityksensä lisäksi hengitystievirusinfektio pienillä ja esikouluikäisillä lapsilla on lähes välttämätön tausta bakteeritulehduksen kehittymiselle.

Yli 7-vuotiaiden lasten ja nuorten keuhkokuumeen syyt eivät käytännössä eroa aikuisten syistä. Useimmiten keuhkokuumeen aiheuttavat S. pneumoniae (35–40 %) ja M. pneumoniae (23–44 %), harvemmin C. pneumoniae (10–17 %). H. influenzae tyyppi b:tä, samoin kuin taudinaiheuttajia, kuten enterobakteereja (K. pneumoniae, E. coli jne.) ja S. aureusta, ei käytännössä esiinny.

Immuunipuutospotilailla esiintyvä keuhkokuume ansaitsee erityismaininnan. Primaarista soluvälitteistä immuunipuutosta sairastavilla lapsilla, HIV-tartunnan saaneilla potilailla ja AIDS-potilailla keuhkokuumeen aiheuttavat useimmiten Pneumocysticus carinii- ja Candida-sienet sekä M. avium-intracellare ja sytomegalovirus. Humoraalisessa immuunipuutoksessa eristetään useimmiten S. pneumoniae, samoin kuin stafylokokit ja enterobakteerit, ja neutropeniassa gramnegatiiviset enterobakteerit ja sienet.

Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen syyt immuunipuutospotilailla

Potilasryhmät	Taudinaiheuttajat
Potilaat, joilla on primaarinen soluvajaus	Pneumocystis Candida -sienet
Primaarista humoraalista immuunipuutosta sairastavat potilaat	Pneumokokit Stafylokokit Enterobakteerit
Hankinnaista immuunipuutosta sairastavat potilaat (HIV-tartunnan saaneet, AIDS-potilaat)	Pneumocystis Sytomegalovirukset Mycobacterium tuberculosis Candida-sienet
Neutropeniapotilaat	Gram-negatiiviset enterobakteerit Candida-, Aspergillus-, Fusarium-suvun sienet

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Keuhkokuumeen patogeneesi lapsilla

Pienten lasten keuhkokuumeen patogeneesin piirteistä tärkein on alhainen anti-infektiivisen suojan taso. Lisäksi voidaan havaita limakalvojen puhdistuman suhteellinen riittämättömyys, erityisesti hengitystievirusinfektioissa, joista lapsen keuhkokuume yleensä alkaa. Myös hengitysteiden limakalvojen turvotuksen taipumus ja viskoosin ysköksen muodostuminen vaikuttavat limakalvojen puhdistuman häiriintymiseen.

Keuhkokuumeen tiedetään aiheuttavan neljä pääasiallista syytä:

• suunielun eritteiden imeytyminen;
• mikro-organismeja sisältävän aerosolin hengittäminen;
• mikro-organismien hematogeeninen leviäminen keuhkojen ulkopuolisesta infektiolähteestä;
• tartunnan suora leviäminen viereisistä sairastuneista elimistä.

Lapsilla suunielun eritteiden mikroaspiraatio on erittäin tärkeää. Vastasyntyneillä ja imeväisillä on tyypillistä suurten määrien ylähengitysteiden ja/tai mahalaukun sisällön aspiraatio. Harvinaisempia ovat aspiraatio ruokinnan aikana ja/tai oksentelun ja regurgitaation aikana. Pienillä ja esikouluikäisillä lapsilla hengitysteiden tukkeutuminen on erittäin tärkeää, erityisesti keuhkoputkien obstruktiivisen oireyhtymän yhteydessä.

Aspiraatiolle/mikroaspiraatiolle altistavat tekijät

• Eri alkuperää oleva enkefalopatia (posthypoksinen, aivojen epämuodostumia ja perinnöllisiä sairauksia, kouristusoireyhtymä).
• Dysfagia (oksentelu- ja regurgitaatio-oireyhtymä, ruokatorven ja henkitorven fistulat, kardian akalasia, gastroesofageaalinen refluksi).
• Bronkoobstruktiivinen oireyhtymä hengitystieinfektioissa, mukaan lukien virusinfektiot.
• Suojaavien esteiden mekaaniset rikkomukset (nasogastrinen putki, henkitorven intubaatio, trakeostomia, esophagogastroduodenoscopy).
• Toistuva oksentelu suoliston pareesin, vakavien tartuntatautien ja somaattisten sairauksien kanssa.

Mikä aiheuttaa keuhkokuumeen?

Lasten keuhkokuumeen oireet

Lasten keuhkokuumeen klassiset oireet ovat epäspesifisiä: hengenahdistus, yskä (liman kanssa tai ilman), kuume, heikkous ja myrkytysoireet. Keuhkokuumetta tulee epäillä, jos lapsella ilmenee yskää ja/tai hengenahdistusta, erityisesti kuumeen yhteydessä. Vastaavia lyömäsoitinäänen ja auskultatorisia muutoksia keuhkoissa, nimittäin lyömäsoitinäänen lyhenemistä, keuhkoputken hengityksen heikkenemistä tai päinvastoin ilmaantumista, krepitaatiota tai hienoja kuplivia rahinaa, havaitaan vain 50–77 %:ssa tapauksista. On muistettava, että varhaislapsuudessa, erityisesti ensimmäisten elinkuukausien aikana, nämä oireet ovat tyypillisiä lähes kaikille akuuteille hengitystieinfektioille, ja keuhkokuumeen aiheuttamat fyysiset muutokset keuhkoissa (lobaarista keuhkokuumetta lukuun ottamatta) ovat useimmissa tapauksissa (lobaarista keuhkokuumetta lukuun ottamatta) käytännössä erottamattomia keuhkoputkentulehduksen muutoksista.

Sairaalakeuhkokuumeen oireet lapsilla

WHO:n mukaan lasten keuhkokuumeen oireille on ominaista seuraavat merkit:

• kuumeinen tila, jossa ruumiinlämpö on yli 38 °C kolmen päivän ajan tai kauemmin;
• hengenahdistus (hengitystiheys yli 60 minuutissa alle 3 kuukauden ikäisillä lapsilla, yli 50 minuutissa alle 1-vuotiailla lapsilla, yli 40 minuutissa alle 5-vuotiailla lapsilla);
• rintakehän joustavien alueiden vetäytyminen taaksepäin.

Luokitus

Lasten keuhkokuume jaetaan yleensä esiintymisolosuhteiden perusteella koti- ja sairaalakeuhkokuumeeseen. Poikkeuksena on vastasyntyneiden keuhkokuume, joka jaetaan synnynnäiseen ja hankittuun (postnataalinen). Postnataalinen keuhkokuume voi puolestaan olla myös koti- ja sairaalakeuhkokuume.

Yhteisössä hankittu keuhkokuume (CAP) on sairaus, joka kehittyy lapsen normaaleissa elämänolosuhteissa. Sairaalakeuhkokuume (HAP) on sairaus, joka kehittyy lapsen kolmen päivän sairaalassaolon jälkeen tai kolmen ensimmäisen päivän aikana kotiuttamisen jälkeen.

On tapana erottaa ventilaattoriin liittyvä sairaalakeuhkokuume (VAHP) ja ventilaattoriin liittymätön sairaalakeuhkokuume (VnAHP). On olemassa varhainen VAHP, joka kehittyy tekohengityksen (ALV) kolmen ensimmäisen päivän aikana, ja myöhäinen VAHP, joka kehittyy tekohengityksen neljännestä päivästä alkaen.

Keuhkokuume voi vaikuttaa koko keuhkolohkoon (lohkokeuhkokuume), yhteen tai useampaan segmenttiin (segmentaalinen tai polysegmentaalinen keuhkokuume), keuhkorakkuloihin tai keuhkorakkularyhmiin (fokaalinen keuhkokuume), keuhkoputkien viereen (bronkopneumonia) tai kudoskudokseen (interstitiaalinen keuhkokuume). Nämä erot havaitaan pääasiassa fyysisessä ja röntgenkuvauksessa.

Taudin vakavuuden perusteella erotetaan keuhkojen parenkyymin vaurioitumisaste, myrkytyksen ja komplikaatioiden esiintyminen, lievä ja vaikea, mutkaton ja monimutkainen keuhkokuume.

Keuhkokuumeen komplikaatioihin kuuluvat tarttuva toksinen sokki, johon liittyy useiden elinten vajaatoiminta, keuhkojen parenkyymin tuhoutuminen (bullat, paiseet), pleuran osallistuminen infektioprosessiin pleuriitin, empyeeman tai pneumotoraksin, mediastiniitti jne. Kehittyessä.

Keuhkokuumeen tyypit

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Keuhkokuumeen komplikaatiot lapsilla

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Keuhkojen sisäinen tuhoutuminen

Keuhkojen sisäiset tuhoutumiset ovat märkimistä, johon liittyy rakkuloiden tai paiseiden muodostumista keuhkojen soluinfiltraatiokohtaan. Näitä aiheuttavat jotkut pneumokokin serotyypit, stafylokokit, H. influenzae tyyppi b, hemolyyttinen streptokokki, Klebsiella ja Pseudomonas aeruginosa. Keuhkojen märkimiseen liittyy kuumetta ja neutrofiilistä leukosytoosia, kunnes tyhjeneminen tapahtuu joko keuhkoputkeen, johon liittyy lisääntynyt yskä, tai pleuraonteloon, mikä aiheuttaa pyopneumotoraksin.

Synpneumoninen pleuriitti

Synpneumonisen pleuriitti voi aiheuttaa mikä tahansa bakteeri ja virus, pneumokokista mykoplasmaan ja adenovirukseen. Märkivälle eritteelle on ominaista alhainen pH (7,0-7,3) ja sytoosi yli 5000 leukosyyttiä 1 μl:ssa. Lisäksi erite voi olla fibriinisellä märkäisellä tai verenvuotoisella. Riittävän antibakteerisen hoidon avulla erite menettää märkivän luonteensa ja pleuriitti häviää vähitellen. Täydellinen toipuminen tapahtuu kuitenkin 3-4 viikossa.

Metapneumoninen pleuriitti

Metapneumoninen pleuriitti kehittyy yleensä pneumokokin, harvemmin hemofiilisen keuhkokuumeen, paranemisvaiheessa. Sen kehityksessä päärooli on immunologisilla prosesseilla, erityisesti immuunikompleksien muodostumisella pleuraontelossa mikrobisolujen hajoamisen taustalla.

Kuten jo mainittiin, metapneumoninen pleuriitti kehittyy keuhkokuumeen paranemisvaiheessa 1–2 päivän normaalin tai alle normaalin lämpötilan jälkeen. Ruumiinlämpötila nousee uudelleen 39,5–40,0 °C:een ja yleistila heikkenee. Kuumejakso kestää keskimäärin 7 päivää, eikä bakteerilääkityksellä ole siihen vaikutusta. Radiologisesti havaitaan fibriinihiutaleinen pleuriitti; joillakin lapsilla sydämen kaikukuvauksessa havaitaan perikardiitti. Perifeerisen veren analyysissä leukosyyttien määrä on normaali tai vähentynyt ja laskonopeus (ESR) on kohonnut 50–60 mm/h. Fibriinin resorptio tapahtuu hitaasti, 6–8 viikon aikana, veren alhaisen fibrinolyyttisen aktiivisuuden vuoksi.

Pyopneumotoraksi

Pyopneumotoraksi kehittyy, kun paise tai rakkula murtuu pleuraonteloon. Keuhkopussin ontelossa on enemmän ilmaa, mikä johtaa välikarsinan siirtymiseen.

Pyopneumotoraksi kehittyy yleensä odottamatta: kipuoireyhtymä, hengitysvajaus ja jopa hengitysvajaus ilmenevät akuutisti. Jännittyneen läppäpyopneumotoraksin tapauksessa tarvitaan kiireellistä dekompressiota.

Keuhkokuumeen oireet

Lasten keuhkokuumeen diagnosointi

Fyysisen tutkimuksen aikana kiinnitetään erityistä huomiota seuraavien merkkien tunnistamiseen:

• lyömääänen lyheneminen (tylsyys) keuhkojen vaurioituneella alueella;
• paikallinen keuhkoputkien hengitys, soinnilliset hienot kuplivat rahinat tai sisäänhengitysäänet auskultaation aikana;
• lisääntynyt keuhkojen ääni ja äänenpaine vanhemmilla lapsilla.

Useimmissa tapauksissa näiden oireiden vakavuus riippuu monista tekijöistä, kuten taudin vakavuudesta, prosessin esiintyvyydestä, lapsen iästä ja muiden samanaikaisten sairauksien esiintymisestä. On tärkeää muistaa, että fyysiset oireet ja yskä voivat puuttua noin 15–20 %:lla potilaista.

Kaikille keuhkokuumeepäilypotilaille on tehtävä ääreisverikoe. Noin 10–12 x ¹⁰⁹ /l:n valkosolujen määrä viittaa bakteeri-infektion suureen todennäköisyyteen. Alle 3 x 109/l:n leukopenia ^tai yli 25 x 109 ^/ l:n leukosytoosi ovat epäsuotuisia ennustearvoja.

Keuhkokuumeen tärkein diagnostinen menetelmä on rintakehän röntgenkuvaus. Tärkein diagnostinen merkki on tulehdusinfiltraatti. Lisäksi arvioidaan seuraavia kriteerejä, jotka osoittavat taudin vakavuuden ja auttavat antibakteerisen hoidon valinnassa:

• keuhkoinfiltraatio ja sen esiintyvyys;
• pleuraeffuusion esiintyminen tai puuttuminen;
• keuhkojen parenkyymin tuhoutumisen esiintyminen tai puuttuminen.

Toistuva röntgenkuvaus antaa meille mahdollisuuden arvioida prosessin dynamiikkaa suoritettavan hoidon taustalla ja toipumisen täydellisyydellä.

Siten kliinisinä ja radiologisina kriteereinä yhteisössä hankitun keuhkokuumeen diagnosoimiseksi pidetään keuhkojen infiltratiivisten muutosten esiintymistä, jotka havaitaan rintakehän röntgenkuvauksessa, yhdessä vähintään kahden seuraavista kliinisistä oireista kanssa:

• taudin akuutti kuumeinen alkaminen (lämpötila > 38,0 °C);
• yskä;
• keuhkokuumeen auskultatoriset merkit;
• leukosytoosi > 10x109 ^/ l ja/tai juovamuutos > 10 %. On tärkeää muistaa, että kliinistä ja radiologista diagnoosia ei voida rinnastaa etiologiseen diagnoosiin!

Biokemiallinen verikoe on vakiomenetelmä sairaalahoitoa vaativien vaikeaa keuhkokuumetta sairastavien lasten tutkimiseen. Siinä määritetään maksaentsyymien aktiivisuus, kreatiniinin ja urean pitoisuudet sekä elektrolyytit veressä. Lisäksi määritetään veren happo-emästasapaino. Pienillä lapsilla tehdään pulssioksimetria.

Veriviljelyjä tehdään vain vaikeassa keuhkokuumeessa ja mahdollisuuksien mukaan ennen antibioottien käyttöä etiologisen diagnoosin selvittämiseksi.

Lasten ysköksen mikrobiologista tutkimusta ei käytetä laajalti alle 7–10-vuotiaiden lasten ysköksen keräämisen teknisten vaikeuksien vuoksi. Se suoritetaan pääasiassa bronkoskopian aikana. Tutkimuksen materiaalina ovat ysköksessä oleva yskös, nenänielun, trakeostomia- ja endotrakeaaliputken aspiraatiot sekä pleurapunktioviljelyt.

Myös serologisia tutkimusmenetelmiä käytetään taudin etiologian määrittämiseen. Spesifisten vasta-aineiden titterien nousu parillisissa seerumeissa, jotka on otettu akuutin vaiheen aikana ja toipumisjakson aikana, voi viitata mykoplasma-, klamydia- tai legionellainfektioon. Tämä menetelmä ei kuitenkaan vaikuta hoitotaktiikkaan ja sillä on vain epidemiologinen merkitys.

Tietokonetomografialla on kaksinkertainen herkkyys keuhkojen ala- ja ylälohkojen infiltraatiopesäkkeiden havaitsemisessa. Sitä käytetään erotusdiagnostiikassa.

Fibrobronkoskopiaa ja muita invasiivisia tekniikoita käytetään materiaalin hankkimiseen mikrobiologista tutkimusta varten potilailla, joilla on vakavia immuunijärjestelmän häiriöitä, ja erotusdiagnostiikkaan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Erotusdiagnoosi

Lasten keuhkokuumeen erotusdiagnoosi liittyy läheisesti lapsen ikään, koska se määräytyy keuhkopatologian ominaisuuksien perusteella eri ikäkausina.

Imeväisikäisillä erotusdiagnostiikan tarve syntyy sairauksissa, joita on vaikea hoitaa tavanomaisella hoidolla. Näissä tapauksissa on muistettava, että ensinnäkin keuhkokuume voi vaikeuttaa toista sairautta ja toiseksi hengitysvajauksen kliiniset ilmenemismuodot voivat johtua muista sairauksista:

• pyrkimys;
• vierasesine keuhkoputkissa;
• aiemmin diagnosoimaton trakeoesofageaalinen fistula, gastroesofageaalinen refluksitauti;
• keuhkojen epämuodostumat (lohkoemfyseema, kolobooma), sydämen ja suurten verisuonten epämuodostumat;
• kystinen fibroosi ja aganistrypsiinin puutos.

2–3-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla seuraavat tulisi sulkea pois:

• Kartagenerin oireyhtymä;
• keuhkojen hemosideroosi;
• epäspesifinen alveoliitti;
• selektiivinen immuunipuutos-IgA.

Tämän ikäisten potilaiden diagnostinen haku perustuu henkitorven ja keuhkoputkien endoskooppiseen tutkimukseen, keuhkojen skintigrafiaan ja angiografiaan, kystisen fibroosin testeihin, aganitrypsiinin pitoisuuden määrittämiseen jne. Lopuksi kaikissa ikäryhmissä on tarpeen sulkea pois keuhkotuberkuloosi.

Potilailla, joilla on vaikea immuunipuutos, kun ilmenee hengenahdistusta ja fokaalisia infiltratiivisia muutoksia keuhkoissa, on tarpeen sulkea pois:

• perussairauden eteneminen;
• keuhkojen osallistuminen taustalla olevaan patologiseen prosessiin (esimerkiksi sidekudoksen systeemisissä sairauksissa);
• hoidon seuraukset (lääkkeen aiheuttama keuhkovaurio, sädehoidon aiheuttama keuhkotulehdus).

Keuhkokuumeen diagnoosi

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Keuhkokuumeen hoito lapsilla

Lasten keuhkokuumeen hoito alkaa hoitopaikan määrittämisellä (yhteisössä hankitun keuhkokuumeen tapauksessa) ja antibakteerisen hoidon välittömällä määräämisellä kaikille potilaille, joilla epäillään keuhkokuumetta.

Lasten keuhkokuumeen sairaalahoidon indikaatioita ovat taudin vakavuus sekä taudin epäsuotuisan kulun riskitekijöiden (modifioivien riskitekijöiden) esiintyminen. Näitä ovat:

• lapsen ikä on alle 2 kuukautta, riippumatta prosessin vakavuudesta ja esiintyvyydestä;
• lapsi on alle 3-vuotias ja hänellä on lobar-keuhkovaurio;
• kahden tai useamman keuhkolohkon vaurio (iästä riippumatta);
• lapset, joilla on minkä tahansa synnyn vaikea enkefalopatia;
• ensimmäisen elinvuoden lapset, joilla on kohdunsisäinen infektio;
• lapset, joilla on minkä tahansa synnyn II-III asteen hypotrofia;
• lapset, joilla on synnynnäisiä epämuodostumia, erityisesti sydämen ja suurten verisuonten synnynnäisiä vikoja;
• lapset, jotka kärsivät kroonisista keuhkosairauksista (mukaan lukien keuhkoputkien dysplasia ja keuhkoastma), sydän- ja verisuonijärjestelmän, munuaisten sekä onkohematologisten sairauksien hoidosta;
• immuunipuutospotilaat (pitkäaikainen hoito glukokortikoideilla, sytostaateilla);
• riittävän hoidon ja kaikkien lääkemääräysten noudattamisen mahdottomuus kotona (sosiaalisesti heikommassa asemassa olevat perheet, huonot sosiaaliset ja elinolosuhteet, vanhempien uskonnolliset näkemykset jne.);

Sairaalahoito tehohoitoyksikössä (ICU) tai tehohoitoyksikössä (ICU) indikaatio, riippumatta modifioivista riskitekijöistä, on keuhkokuumeen epäily seuraavien oireiden ilmetessä:

• hengitystiheys yli 80 minuutissa ensimmäisen elinvuoden lapsilla ja yli 60 minuutissa yli vuoden ikäisillä lapsilla;
• kaulavaltimon vetäytyminen hengityksen aikana;
• voihkiva hengitys, hengitysrytmin häiriöt (apnea, henkäykset);
• akuutin sydän- ja verisuoniperäisen vajaatoiminnan merkkejä;
• hallitsematon tai etenevä hypotermia;
• tajunnan häiriöt, kouristukset.

Keuhkokomplikaatioiden (synpneumoninen pleuriitti, metapneumoninen pleuriitti, pleuraempyema, keuhkovaurio jne.) kehittyminen on indikaatio sairaalahoidolle kirurgisella osastolla tai tehohoitoyksikössä, jossa on mahdollisuus tarjota riittävää kirurgista hoitoa.

Lapsen keuhkokuumeen antibakteerinen hoito

Lasten keuhkokuumeen pääasiallinen hoitomenetelmä on antibakteerinen hoito, jota määrätään empiirisesti, kunnes bakteriologisten testien tulokset on saatu. Kuten tiedetään, bakteriologisten testien tulokset ovat tiedossa 2–3 päivää tai kauemmin näytteenoton jälkeen. Lisäksi valtaosassa lieviä tautitapauksia lapsia ei hoideta sairaalahoidossa eikä bakteriologisia testejä tehdä. Siksi on niin tärkeää tietää keuhkokuumeen todennäköinen etiologia eri ikäryhmissä.

Antibiootin/antibioottien korvaamisen indikaatioita ovat kliinisen vaikutuksen puuttuminen 36–72 tunnin kuluessa sekä sivuvaikutusten kehittyminen.

Antibakteerisen hoidon tehottomuuden kriteerit:

• ylläpitää kehon lämpötilaa yli 38 °C:ssa;
• yleisen tilan heikkeneminen;
• lisääntyvät muutokset keuhkoissa tai keuhkopussin ontelossa;
• lisääntyvä hengenahdistus ja hypoksemia.

Jos ennuste on epäsuotuisa, hoito suoritetaan deeskalaatioperiaatteella eli aloitetaan mahdollisimman laaja-alaisilla antibakteerisilla lääkkeillä, minkä jälkeen siirrytään kapeamman kirjon lääkkeisiin.

Keuhkokuumeen etiologia lapsilla ensimmäisten 6 elinkuukauden aikana tekee valituista lääkkeistä jopa lievän keuhkokuumeen estäjillä suojatun amoksisilliinin (amoksisilliini + klavulaanihappo) tai toisen sukupolven kefalosporiinin (kefuroksiimi tai kefatsoliini) ja vaikean keuhkokuumeen hoidossa kolmannen sukupolven kefalosporiinit (keftriaksoni, kefotaksiimi) monoterapiana tai yhdistelmänä aminoglykosidien kanssa tai yhdistelmänä amoksiklavin + klavulaanihapon ja aminoglykosidien kanssa.

Alle 6 kuukauden ikäisellä lapsella, jolla on normaali tai subfebriili lämpötila, erityisesti jos äidillä on obstruktiivinen oireyhtymä ja merkkejä emättimen klamydiasta, voidaan epäillä C. trachomatis -bakteerin aiheuttamaa keuhkokuumetta. Näissä tapauksissa on suositeltavaa määrätä välittömästi makrolidiantibiootti (atsitromysiini, roksitromysiini tai spiramysiini) suun kautta.

Keskosilla on pidettävä mielessä P. carinii -bakteerin aiheuttaman keuhkokuumeen mahdollisuus. Tässä tapauksessa kotrimoksatsolia määrätään yhdessä antibioottien kanssa. Jos pneumokystis-etiologia vahvistetaan, kotrimoksatsolia käytetään monoterapiana vähintään 3 viikon ajan.

Keuhkokuumeessa, johon liittyy modifioivien tekijöiden läsnäolo tai suuri epäsuotuisan lopputuloksen riski, valittuja lääkkeitä ovat inhibiittorisuojattu amoksisilliini yhdessä aminoglykosidien tai kolmannen tai neljännen sukupolven kefalosporiinien (keftriaksoni, kefotaksiimi, kefepiimi) kanssa monoterapiana tai yhdistelmänä aminoglykosidien kanssa taudin vakavuudesta riippuen, karbapeneemit (imipeneemi + silastatiini ensimmäisestä elinkuukaudesta alkaen, meropeneemi toisesta elinkuukaudesta alkaen). Stafylokokki-etiologiassa linetsolidia tai vankomysiinia määrätään erikseen tai yhdessä aminoglykosidien kanssa taudin vakavuudesta riippuen.

Vaihtoehtoisia lääkkeitä, erityisesti keuhkojen tuhoavien prosessien tapauksissa, ovat linetsolidi, vankomysiini ja karbapeneemit.

Antibakteeristen lääkkeiden valinta keuhkokuumeeseen sairastuneiden lasten ensimmäisten 6 elinkuukauden aikana

Keuhkokuumeen muoto	Valitut lääkkeet	Vaihtoehtoinen hoito
Lievä tyypillinen keuhkokuume	Amoksisilliini + klavulaanihappo tai toisen sukupolven kefalosporiinit	Kefalosporiinit II ja III sukupolvi monoterapiana
Vaikea tyypillinen keuhkokuume	Amoksisilliini + klavulaanihappo + aminoglykosidi tai III tai IV sukupolven kefalosporiinit monoterapiana tai yhdistelmänä aminoglykosidien kanssa. Linetsolidi tai vankomysiini monoterapiana tai yhdistelmänä aminoglykosidien kanssa	Karbapeneemit
Epätyypillinen keuhkokuume	Makrolidiantibiootti	—
Epätyypillinen keuhkokuume keskosvauvalla	Ko-trimoksatsoli

6-7 kuukauden - 6-7 vuoden iässä alkuperäistä antibakteerista hoitoa valittaessa erotetaan kolme potilasryhmää:

• lievää keuhkokuumetta sairastavat potilaat, joilla ei ole sairastumistekijöitä tai joilla on sosiaalisia sairastumistekijöitä;
• potilaat, joilla on vaikea keuhkokuume, ja potilaat, joilla on taudin ennustetta pahentavia tekijöitä;
• potilailla, joilla on vaikea keuhkokuume ja suuri haittavaikutusten riski.

Ensimmäisen ryhmän potilaille on sopivinta määrätä suun kautta otettavia bakteerilääkkeitä (amoksisilliini, amoksisilliini + klavulaanihappo tai toisen sukupolven kefalosporiini kefuroksiimi). Mutta joissakin tapauksissa (epäluottamus ohjeiden noudattamisessa, lapsen melko vakava tila, kun vanhemmat kieltäytyvät sairaalahoidosta jne.) vaiheittainen hoitomenetelmä on perusteltu: ensimmäisten 2-3 päivän aikana antibiootteja annetaan parenteraalisesti, ja sitten, kun tila paranee tai vakautuu, sama lääke määrätään suun kautta. Tätä varten käytetään amoksisilliini + klavulaanihappoa, mutta se on annettava laskimonsisäisesti, mikä on vaikeaa kotona. Siksi kefuroksiimia määrätään useammin.

Beetalaktaamien lisäksi hoitoa voidaan suorittaa makrolideilla. Ottaen huomioon Haemophilus influenzaen etiologisen merkityksen (jopa 7–10 %) tämän ikäryhmän lapsilla, ensisijainen lääke alkuvaiheen empiiriseen hoitoon on kuitenkin vain atsitromysiini, jolle H. influenzae on herkkä. Muut makrolidit ovat vaihtoehto, jos beetalaktaamiantibiooteille ei ole siedetty tai ne ovat tehottomia, esimerkiksi epätyypillisten patogeenien M. pneumoniae ja C. pneumoniae aiheuttamassa keuhkokuumeessa, mikä on melko harvinaista tässä iässä. Lisäksi, jos valitut lääkkeet ovat tehottomia, käytetään kolmannen sukupolven kefalosporiineja.

Toisen ryhmän potilaille on esitetty antibioottien parenteraalinen anto tai vaiheittainen hoito. Valitut lääkkeet, riippuen prosessin vakavuudesta ja esiintyvyydestä sekä modifioivan tekijän luonteesta, ovat amoksisilliini + klavulaanihappo, keftreaksoni, kefotaksiimi ja kefuroksiimi. Vaihtoehtoisia lääkkeitä, jos alkuperäinen hoito on tehoton, ovat kolmannen tai neljännen sukupolven kefalosporiinit ja karbapeneemit. Makrolideja käytetään harvoin tässä ryhmässä, koska valtaosa epätyypillisten patogeenien aiheuttamista keuhkokuumeista ei ole vakavia.

Potilaille, joilla on suuri riski epäsuotuisaan lopputulokseen tai joilla on vakavia märkiviä-tuhoavia komplikaatioita, määrätään antibakteerisia lääkkeitä deeskalaatioperiaatteen mukaisesti, johon kuuluu linetsolidin käyttö hoidon alussa yksinään tai yhdessä aminoglykosidin kanssa, sekä glykopeptidin tai neljännen sukupolven kefalosporiinin yhdistelmä aminoglykosidien kanssa. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää karbapeneemejä.

Antibakteeristen lääkkeiden valinta keuhkokuumeen hoitoon 6-7 kuukauden - 6-7 vuoden ikäisillä lapsilla

Keuhkokuumeen muoto	Valittu lääke	Vaihtoehtoinen hoito
Lievä keuhkokuume	Amoksisilliini. Amoksisilliini + klavulaanihappo. Kefuroksiimi. Atsitromysiini	Toisen sukupolven kefalosporiinit. Makrolidit
Vaikea keuhkokuume ja keuhkokuume, johon liittyy muokkaavia tekijöitä	Amoksisilliini + klavulaanihappo. Kefuroksiimi tai keftriaksoni. Kefotaksiimi	Kolmannen tai neljännen sukupolven kefalosporiinit, yksinään tai yhdessä aminoglykosidin kanssa. Karbapeneemit
Vaikea keuhkokuume, jolla on suuri riski huonoon lopputulokseen	Linetsolidi yksinään tai yhdessä aminoglykosidin kanssa. Vankomysiini yksinään tai yhdessä aminoglykosidin kanssa. Kefepiimi yksinään tai yhdessä aminoglykosidin kanssa.	Karbapeneemit

Kun valitaan antibakteerisia lääkkeitä keuhkokuumeeseen yli 6-7-vuotiailla lapsilla ja nuorilla, erotetaan kaksi potilasryhmää:

• lievä keuhkokuume;
• vaikea sairaalahoitoa vaativa keuhkokuume tai lapsen tai nuoren keuhkokuume, johon liittyy muokkaavia tekijöitä.

Ensimmäisen ryhmän suositellut antibiootit ovat amoksisilliini ja amoksisilliini + klavulaanihappo tai makrolidit. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat kefuroksiimi tai doksisykliini sekä makrolidit, jos amoksisilliinia tai amoksisilliini + klavulaanihappoa on aiemmin määrätty.

Toisen ryhmän ensisijaisia antibiootteja ovat amoksisilliini + klavulaanihappo tai toisen sukupolven kefalosporiinit. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat kolmannen tai neljännen sukupolven kefalosporiinit. Makrolideja tulisi suosia tapauksissa, joissa potilaalla on intoleranssi beetalaktaamiantibiooteille ja keuhkokuumeessa, jonka oletetaan johtuvan M. pneumoniae- tai C. pneumoniae -bakteereista.

Antibakteeristen lääkkeiden valinta keuhkokuumeen hoitoon lapsilla ja nuorilla (7-18 vuotta)

Keuhkokuumeen muoto	Valittu lääke	Vaihtoehtoinen hoito
Lievä keuhkokuume	Amoksisilliini, amoksisilliini-4-klavulaanihappo. Makrolidit	Makrolidit, kefuroksiimi, doksasilliini
Vaikea keuhkokuume, lasten ja nuorten keuhkokuume, johon liittyy muokkaavia tekijöitä	Amoksisilliini-4-klavulaanihappo. Kefalosporiinit II sukupolvi	Kefalosporiinit III tai IV sukupolvi

Heikentynyttä immuniteettia sairastavilla potilailla keuhkokuumeen empiirinen hoito aloitetaan kolmannen tai neljännen sukupolven kefalosporiineilla, vankomysiinillä tai linetsolidilla yhdessä aminoglykosidien kanssa. Tämän jälkeen, kun taudinaiheuttaja on tunnistettu, hoitoa joko jatketaan, esimerkiksi jos keuhkokuumeen aiheuttaa Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli jne.), S. aureus tai Streptococcus pneumoniae, tai määrätään ko-trimoksatsolia (20 mg/kg trimetopriimia), jos todetaan pneumokystoosi, tai flukonatsolia määrätään kandidiaasiin ja amfoterisiini B:tä muihin sieni-infektioihin. Jos keuhkokuumeen aiheuttaa virus, määrätään viruslääkkeitä.

Antibioottikuurin kesto riippuu niiden tehokkuudesta, prosessin vakavuudesta, keuhkokuumeen komplikaatiosta ja esisairaudesta. Tavallinen kesto on 2–3 päivää vakaan vaikutuksen saavuttamisen jälkeen eli noin 6–10 päivää. Monimutkaiset ja vaikeat keuhkokuumeet vaativat yleensä vähintään 2–3 viikon antibioottihoidon. Heikentynyttä immuniteettia sairastavilla potilailla bakteerilääkkeiden hoidon kesto on vähintään 3 viikkoa, mutta se voi olla pidempi.

Antibakteeristen lääkkeiden valinta keuhkokuumeeseen potilailla, joilla on heikentynyt immuniteetti

Immuunipuutoksen luonne	Keuhkokuumeen etiologia	Lääkkeet terapiaan
Primaarinen solun immuunipuutos	Pneumocysta carinii. Candida-suvun sienet	Ko-trimoksatsoli 20 mg/kg trimetopriimina. Flukonatsoli 10–12 mg/kg tai amfoterisiini B kasvavina annoksina, alkaen 150 U/kg ja enintään 500 tai 1000 U/kg
Primaarinen humoraalinen immuunipuutos	Enterobakteerit (K. pneumoniae, E. coli jne.). Stafylokokit (S. aureus, S. epidermidis jne.). Pneumokokit	111. tai IV sukupolven kefalosporiinit monoterapiana tai yhdistelmänä aminoglykosidien kanssa. Linetsolidi tai vankomysiini monoterapiana tai yhdistelmänä aminoglykosidien kanssa. Amoksisilliini + klavulaanihappo monoterapiana tai yhdistelmänä aminoglykosidien kanssa.
Hankittu immuunipuutos (HIV-tartunnan saaneet, AIDS-potilaat)	Pneumocystis. Sytomegalovirukset. Herpesvirukset. Candida-sienet.	Ko-trimoksatsoli 20 mg/kg trimetopriimina. Gansikloviiri. Asykloviiri. Flukonatsoli 10–12 mg/kg tai amfoterisiini B kasvavina annoksina, alkaen 150 U/kg ja enintään 500 tai 1000 U/kg
Neutropenia	Gram-negatiiviset enterobakteerit. Candida-, Aspergillus-, Fusarium-suvun sienet	Kolmannen tai neljännen sukupolven kefalosporiinit monoterapiana tai yhdistelmänä aminoglykosidien kanssa. Amfoterisiini B kasvavina annoksina, alkaen 150 U/kg ja enintään 500 tai 1000 U/kg

Antibakteeristen lääkkeiden annokset, antoreitit ja antotiheys lasten ja nuorten yhteisössä hankitun keuhkokuumeen hoidossa

Valmistelu	Annokset	Antoreitti	Antotiheys
Penisilliini ja sen johdannaiset
Amoksisilliini	25–50 mg/kg ruumiinpainoa. Yli 12-vuotiaille lapsille 0,25–0,5 g 8 tunnin välein.	Sisällä	3 kertaa päivässä
Amoksisilliini + klavulaanihappo	20–40 mg/kg ruumiinpainoa (amoksisilliini). Yli 12-vuotiaille lapsille, joilla on lievä keuhkokuume, 0,625 g 8 tunnin välein tai 1 g 12 tunnin välein.	Sisällä	2–3 kertaa päivässä
Amoksisilliini + klavulaanihappo	30 mg/kg ruumiinpainoa (amoksisilliini). Yli 12-vuotiaille lapsille 1,2 g 8 tai 6 tunnin välein.	I/V	2–3 kertaa päivässä
Kefalosporiinit I ja II sukupolvi
Kefatsoliini	60 mg/kg ruumiinpainoa. Yli 12-vuotiaille lapsille 1–2 g 8 tunnin välein.	I/m, IV	3 kertaa päivässä
Kefuroksiimi	50–100 mg/kg ruumiinpainoa. Yli 12-vuotiaille lapsille 0,75–1,5 g 8 tunnin välein.	I/m, IV	3 kertaa päivässä
Kefuroksiimi	20–30 mg/kg ruumiinpainoa. Yli 12-vuotiaille lapsille 0,25–0,5 g 12 tunnin välein.	Sisällä	2 kertaa päivässä
Kolmannen sukupolven kefalosporiinit
Kefotaksiimi	50–100 mg/kg ruumiinpainoa. Yli 12-vuotiaille lapsille 2 g 8 tunnin välein.	I/m, IV	3 kertaa päivässä
Keftriaksoni	50–75 mg/kg ruumiinpainoa. Yli 12-vuotiaille lapsille 1–2 g kerran vuorokaudessa.	I/m, IV	1 kerran päivässä
IV sukupolven kefalosporiinit
Kefepimi	100–150 mg/kg ruumiinpainoa. Yli 12-vuotiaille lapsille 1–2 g 12 tunnin välein.	I/V	3 kertaa päivässä

Karbapeneemit
Imipeneemi	30–60 mg/kg ruumiinpainoa. Yli 12-vuotiaille lapsille 0,5 g 6 tunnin välein.	I/m, IV	4 kertaa päivässä
Meropenem	30–60 mg/kg ruumiinpainoa. Yli 12-vuotiaille lapsille 1 g 8 tunnin välein.	I/m, IV	3 kertaa päivässä
Glykopeptidit
Vankomysiini	40 mg/kg ruumiinpainoa. Yli 12-vuotiaille lapsille 1 g 12 tunnin välein.	I/m, IV	3–4 kertaa päivässä
Oksatsolidinonit
Linetsolidi	10 mg/kg ruumiinpainoa	I/m, IV	3 kertaa päivässä
Aminoglykosidit
Gentamisiini	5 mg/kg ruumiinpainoa	I/m, IV	2 kertaa päivässä
Amikasiini	15–30 mg/kg ruumiinpainoa	I/m, IV	2 kertaa päivässä
Netilmisiini	5 mg/kg ruumiinpainoa	I/m, IV	2 kertaa päivässä
Makrolidit
Erytromysiini	40–50 mg/kg ruumiinpainoa. Yli 12-vuotiaille lapsille 0,25–0,5 g 6 tunnin välein.	Sisällä	4 kertaa päivässä
Spiramysiini	15 000 IU/kg ruumiinpainoa. Yli 12-vuotiaille lapsille 500 000 IU 12 tunnin välein.	Sisällä	2 kertaa päivässä
Roksitromysiini	5–8 mg/kg ruumiinpainoa. Yli 12-vuotiaille lapsille 0,25–0,5 g 12 tunnin välein.	Sisällä	2 kertaa päivässä
Atsitromysiini	10 mg/kg ruumiinpainoa ensimmäisenä päivänä, sen jälkeen 5 mg/kg päivässä 3–5 päivän ajan. Yli 12-vuotiaille lapsille 0,5 g kerran päivässä joka päivä.	Sisällä	1 kerran päivässä

Tetrasykliinit
Doksisykliini	5 mg/kg ruumiinpainoa. Yli 12-vuotiaille lapsille 0,5–1 g 8–12 tunnin välein.	Sisällä	2 kertaa päivässä
Doksisykliini	2,5 mg/kg ruumiinpainoa. Yli 12-vuotiaille lapsille 0,25–0,5 g 12 tunnin välein.	I/V	2 kertaa päivässä
Eri ryhmien antibakteeriset lääkkeet
Ko-trimoksatsoli	20 mg/kg ruumiinpainoa (trimetopriimina)	Sisällä	4 kertaa päivässä
Amfoterisiini B	Aloita 100 000–150 000 IU:lla ja lisää annosta vähitellen 50 000 IU:lla antokertaa kohden kolmen päivän välein 500 000–1 000 000 IU:hun asti.	I/V	1 kerran 3-4 päivässä
Flukonatsoli	6–12 mg/kg ruumiinpainoa	Suonensisäisesti, suun kautta	1 kerran päivässä

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Lapsen keuhkokuumeen viruslääkehoito

Viruslääkkeitä määrätään seuraavissa tapauksissa:

• vakuuttavat laboratorio- tai kliiniset todisteet keuhkokuumeen viruksen etiologiasta;
• vaikea virus-bakteeriperäinen keuhkokuume.

Jos influenssan etiologia on vakiintunut tai erittäin todennäköinen, yli vuoden ikäisille lapsille määrätään rimantadiinia. Lisäksi ensimmäisistä elinpäivistä alkaen voidaan käyttää rekombinantti-a-interferonia - Viferonia. Sen käyttöaiheet ovat rhino-, korona-, RS- ja adenovirusinfektiot, influenssa ja parainfluenssa. Viferonia määrätään alle 3-vuotiaille lapsille 150 000 IU kahdesti päivässä peräpuikkoina 5 päivän ajan, yli 3-vuotiaille lapsille 500 000 IU kahdesti päivässä peräpuikkoina 5 päivän ajan. Tällaisia kuureja tulisi olla 2-3 5 päivän välein.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Immunokorrektiivinen hoito

Suosituksia immunokorrektiivisten lääkkeiden antamisesta lasten keuhkokuumeen hoidossa tutkitaan edelleen.

Indikaatiot immunokorrektiivisen hoidon määräämiseen:

• ikä enintään kaksi kuukautta;
• muokkaavien tekijöiden esiintyminen, lukuun ottamatta sosiaalisia ja sosio-kotimaisia;
• keuhkokuumeen haitallisten tulosten suuri riski;
• monimutkainen, erityisesti tuhoisa keuhkokuume.

Näissä tapauksissa antibioottien ohella on välttämätöntä antaa korvaavaa immunoterapiaa tuoreella pakasteplasmalla ja suonensisäisesti annettavilla immunoglobuliineilla. Immunoglobuliinit määrätään mahdollisimman varhain - ensimmäisenä tai toisena päivänä. Niitä annetaan normaaleina terapeuttisina annoksina (500–800 mg/kg), vähintään 2–3 antokertaa kuurin aikana, päivittäin tai joka toinen päivä. Tässä tapauksessa on toivottavaa saavuttaa potilaan veren immunoglobuliinipitoisuuden nousu yli 800 mg/dl.

Tuhoavassa keuhkokuumeessa on aiheellista antaa IgM:ää eli pentaglobiini-4:ää sisältäviä immunoglobuliineja.

Lapsen keuhkokuumeen oireenmukainen hoito

Yskänlääkehoito on yksi oireenmukaisen hoidon pääsuunnista. Valittuja lääkkeitä ovat mukolytit, jotka ohentavat hyvin keuhkoputkien eritteitä muuttamalla liman rakennetta (ambroksoli, asetyylikysteiini, bromheksiini, karbosyteiini). Niitä käytetään sisäisesti ja inhalaatioina 7-10 päivän ajan.

Kuumetta alentava hoito

Tällä hetkellä lapsille käytettävien kuumelääkkeiden luettelo rajoittuu parasetamoliin ja ibuprofeeniin. Niiden käyttöaihe on kuume (yli 38,5 °C). Yli 40 °C:n ruumiinlämmössä käytetään lyyttistä seosta (0,5–1,0 ml 2,5-prosenttista aminatsiiniliuosta + 0,5–1,0 ml pipolfeeniliuosta lihakseen tai laskimoon). Vaikeissa tapauksissa seokseen lisätään 0,2 ml 10-prosenttista analgiiniliuosta 10 kg:aa kohden.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Keuhkokuumeen hoidon tehokkuuden arviointi lapsilla

Hoidon tehottomuudesta ja taudin epäsuotuisan ennusteen suuresta riskistä tulisi keskustella, jos seuraavien 24–48 tunnin aikana havaitaan seuraavaa:

• hengitysvajauksen lisääntyminen, PaO2/P1O2-suhteen pieneneminen;
• systolisen paineen lasku, joka viittaa tarttuvan shokin kehittymiseen;
• keuhkokuumeen tunkeutumisen koon kasvu yli 50% alkuperäiseen arvoon verrattuna;
• muita monielinvaurion ilmenemismuotoja.

Näissä tapauksissa 24–48 tunnin kuluttua on osoitettu siirtyminen vaihtoehtoisiin lääkkeisiin ja elinten ja järjestelmien lisääntynyt toiminnallinen tuki.

Tilan vakautuminen ensimmäisten 24–48 tunnin aikana hoidon aloittamisesta ja radiologisten muutosten ja homeostaattisten häiriöiden jonkinasteinen regressio hoidon 3.–5. päivänä osoittavat valitun taktiikan onnistumisen.

Siirtyminen antibakteeristen lääkkeiden ottamiseen suun kautta on osoitettu:

• kehon lämpötilan pysyvällä normalisoinnilla;
• kun hengenahdistus ja yskä vähenevät;
• leukosytoosin ja neutrofilian väheneminen veressä.
• Se on yleensä mahdollista vakavassa keuhkokuumeessa hoidon 5.–10. päivänä.

Dynaaminen röntgenkuvaus taudin akuutin vaiheen aikana suoritetaan vain, jos keuhkovaurion oireet etenevät tai pleuran tuhoutumisen ja/tai tulehdusprosessiin osallistumisen merkkejä ilmenee.

Jos dynaamisilla röntgenkuvilla on vahvistettu selkeä positiivinen kliininen dynamiikka, kontrolliröntgenkuvausta ei tarvita kotiutuksen yhteydessä. On suositeltavaa tehdä se polikliinisesti aikaisintaan 4–5 viikon kuluttua taudin alkamisesta. Pakollinen radiologinen seuranta ennen potilaan kotiuttamista sairaalasta on perusteltua vain komplisoituneen keuhkokuumeen tapauksissa.

Jos prosessin positiivista dynamiikkaa ei havaita 3–5 (enintään 7) päivän kuluessa hoidosta, pitkittyneen hoitojakson tai hoidon tehottomuuden vuoksi, on tarpeen laajentaa tutkimusaluetta sekä epätavallisten patogeenien (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti) tunnistamisen että muiden keuhkosairauksien tunnistamisen osalta.

Lue myös: Keuhkokuumeen hoito Sairaalakeuhkokuumeen hoito

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Keuhkokuumeen ehkäisy lapsilla

Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen ehkäisyn perusta on ylähengitystieinfektioiden riittävä hoito, erityisesti usein sairailla lapsilla ja lapsilla, joilla on keuhkoputkien obstruktiivinen oireyhtymä. Akuuttien hengitystieinfektioiden hoidossa on kiinnitettävä erityistä huomiota myös lapsiin, jotka kärsivät enkefalopatiasta, synnynnäisistä epämuodostumista, lapsista, joilla on asteen II-III hypotrofia. Lisäksi lapsiin, jotka kärsivät kroonisista keuhkosairauksista (bronkopulmonaalinen dysplasia, astma), sydän- ja verisuonisairauksista, munuaissairauksista (nefriitti), onkohematologisista sairauksista ja potilaista, joilla on immuunipuutos.

Viitteet

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM ym. Lasten keuhkokuumeen antibakteerinen hoito: Käsikirja lääkäreille. - M., 2001.

Lapsuusiän sairauksien rationaalinen lääkehoito: Opas lääkäreille: Kirja 1 / Toimittaneet AA Baranov, NN Volodin, GA Samsygina. - M.: Littera, 2007. - S. 451-168.

Hengitystieinfektiot pienillä lapsilla / Toim. GA Samsygina. - M.: Miklosh, 2006. - S. 187-250.

WHO:n suositusten tekninen perusta lasten keuhkokuumeen hoidossa: Asiakirja WHO/ARI/91/20. - Geneve: WHO, 1991.

Buckingham SC Komplisoituneen keuhkokuumeen ilmaantuvuus ja etiologiat lapsilla 1996-2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Nide 22, N 6. - S. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. ym. Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen etiologia 254 sairaalahoidossa olevalla lapsella // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Nide 19. - S. 293-296.

Henrickson KJ // Lasten infektiosairauksien seminaarit. - 1998. - Nide 9, N 3 (heinäkuu) - S. 217-233.

Ohjeet aikuisten yhteisössä hankittujen alahengitystieinfektioiden hoitoon. Eurooppalainen tutkimus yhteisössä hankitusta keuhkokuumeesta (ESOCAP) // Komitea. Eur. Resp. J. - 1998. - Nide 14. - S. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Kasvaminen keuhkosairauden kanssa: keuhkot siirtymässä aikuisuuteen // ERSM. - 2002. - S. 189-213.

Tatochenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Lasten keuhkokuume // Lasten farmakologia. - 2006. - V. 3, nro 3. - S. 38-46.

[ 48 ]