Keuhkoembolia (TELA)

Keuhkoembolia (PE) on yhden tai useamman keuhkovaltimon tukkeutuminen verihyytymien vuoksi, jotka muodostuvat muualle, yleensä jalkojen tai lantion suuriin laskimoihin.

Riskitekijöitä ovat tilat, jotka heikentävät laskimopaluuta ja aiheuttavat endoteelin vaurioita tai toimintahäiriöitä, erityisesti potilailla, joilla on hyperkoagulaatiotiloja. Keuhkoembolian (PE) oireita ovat hengenahdistus, pleuriittinen rintakipu, yskä ja vakavissa tapauksissa pyörtyminen tai sydämen ja hengityksen pysähtyminen. Löydökset ovat epämääräisiä ja niihin voi kuulua takykardiaa, takykardiaa, hypotensiota ja toisen sydänäänen lisääntynyttä keuhkokomponenttia. Diagnoosi perustuu ventilaatio-/perfuusiokuvaukseen, TT-angiografiaan tai keuhkoarteriografiaan. Keuhkoembolian (PE) hoitoon kuuluvat antikoagulantit, trombolyytit ja joskus leikkaus hyytymän poistamiseksi.

Keuhkoemboliaa (PE) esiintyy noin 650 000 ihmisellä ja se aiheuttaa jopa 200 000 kuolemaa vuodessa, mikä on noin 15 % kaikista sairaalakuolemista vuodessa. Keuhkoembolian (PE) ilmaantuvuus lapsilla on noin 5 tapausta 10 000 sairaalahoitoa kohden.

Keuhkoembolian syyt

Lähes kaikki keuhkoemboliat johtuvat alaraajojen tai lantion laskimoiden tromboosista (syvä laskimotukos [SLT]). Kummankin järjestelmän trombit voivat olla hiljaisia. Tromboembolia voi esiintyä myös yläraajojen laskimoissa tai sydämen oikealla puolella. Syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian (KE) riskitekijät ovat samat lapsilla ja aikuisilla, ja niihin kuuluvat tilat, jotka heikentävät laskimoiden paluuta tai aiheuttavat endoteelivaurioita tai toimintahäiriöitä, erityisesti potilailla, joilla on taustalla hyperkoagulaatiotila. Vuodelepoon ja liikkumisen rajoittamiseen, jopa muutaman tunnin ajan, liittyy yleisiä riskitekijöitä.

Kun syvä laskimotukos kehittyy, trombi voi irrota ja kulkeutua laskimoverkostoa pitkin sydämen oikealle puolelle ja sitten juuttua keuhkovaltimoihin, missä se tukkii osittain tai kokonaan yhden tai useamman suonen. Seuraukset riippuvat embolien koosta ja lukumäärästä, keuhkojen vasteesta ja henkilön sisäisen trombolyyttisen järjestelmän kyvystä liuottaa trombi.

Pienillä emboleilla ei välttämättä ole akuutteja fysiologisia vaikutuksia; monet alkavat lysoitua välittömästi ja häviävät tunneissa tai päivissä. Suuret embolit voivat aiheuttaa refleksinomaisen ventilaation lisääntymisen (takypnea); hypoksemian ventilaation/perfuusion (V/Q) epäsuhtaisuuden ja sunttitoiminnan vuoksi; atelektaasin alveolaarisen hypokapnian ja surfaktanttien vikojen vuoksi; sekä mekaanisen tukoksen ja vasokonstriktion aiheuttaman keuhkoverisuonten vastuksen lisääntymisen. Endogeeninen lyysi ratkaisee useimmat embolit, jopa huomattavan kokoiset, ilman hoitoa, ja fysiologiset vasteet häviävät tunneissa tai päivissä. Jotkut embolit ovat resistenttejä lyysille ja voivat organisoitua ja pysyä pystyssä. Joskus krooninen jäännöstukos johtaa keuhkoverenpainetautiin (krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio), joka voi kehittyä vuosien kuluessa ja johtaa krooniseen oikean kammion vajaatoimintaan. Kun suuret embolit tukkivat tärkeimmät valtimot tai kun monet pienet embolit tukkivat yli 50 % järjestelmän distaalisista valtimoista, oikean kammion paine nousee, mikä aiheuttaa akuutin oikean kammion vajaatoiminnan, shokkiin johtavan vajaatoiminnan (massiivinen keuhkoembolia (KE)) tai äkillisen kuoleman vakavissa tapauksissa. Kuolemanriski riippuu oikean sydämen paineen nousun asteesta ja esiintymistiheydestä sekä potilaan aiemmasta sydän- ja keuhkotilasta; korkeammat paineet ovat yleisempiä potilailla, joilla on ennestään sydänsairaus. Terveet potilaat voivat selvitä keuhkoemboliasta, joka tukkii yli 50 % keuhkoverisuonistosta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian (KE) riskitekijät

• Ikä > 60 vuotta
• Eteisvärinä
• Tupakointi (mukaan lukien passiivinen tupakointi)
• Estrogeenireseptorin modulaattorit (raloksifeeni, tamoksifeeni)
• Raajojen vammat
• Sydämen vajaatoiminta
• Hyperkoaguloituvat tilat
• Antifosfolipidioireyhtymä
• Antitrombiini III:n puutos
• Faktori V Leiden -mutaatio (aktivoituneen proteiini C:n resistenssi)
• Hepariinin aiheuttama trombosytopenia ja tromboosi
• Perinnölliset fibrinolyysihäiriöt
• Hyperhomokysteinemia
• Tekijä VIII:n lisääntyminen
• Tekijä XI:n lisääntyminen
• Lisääntynyt von Willebrand -tekijä
• Paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria
• Proteiini C:n puutos
• Proteiini S:n puutos
• Protrombiini GA:n geneettiset viat
• Kudostekijäreitin estäjä
• Liikkumattomuus
• Laskimokatetrien asettaminen
• Pahanlaatuiset kasvaimet
• Myeloproliferatiiviset sairaudet (hyperviskositeetti)
• Nefroottinen oireyhtymä
• Lihavuus
• Suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet/estrogeenikorvaushoito
• Raskaus ja synnytyksen jälkeinen aika
• Aiempi laskimotromboembolia
• Sirppisoluanemia
• Leikkaukset edellisen 3 kuukauden aikana

Keuhkoinfarkti esiintyy alle 10 prosentilla keuhkoemboliasta (PE) diagnosoiduista potilaista. Tämä alhainen prosenttiosuus johtuu keuhkojen kaksoisverenkierrosta (eli keuhkoputkista ja keuhkoverenkierrosta). Infarktille on tyypillistä röntgenkuvissa näkyvä infiltraatti, rintakipu, kuume ja joskus hemoptyysi.

Ei-tromboottinen keuhkoembolia (PE)

Keuhkoembolia (PE), joka johtuu useista ei-tromboottisista lähteistä, aiheuttaa kliinisiä oireyhtymiä, jotka eroavat tromboottisesta keuhkoemboliasta (PE).

Ilmaembolia tapahtuu, kun suuri määrä ilmaa ruiskutetaan systeemisiin laskimoihin tai sydämen oikeaan puoleen, josta se siirtyy keuhkovaltimojärjestelmään. Syitä ovat leikkaus, tylppä tai barotrauma (esim. mekaanisen ventilaation aikana), viallisten tai avoimien laskimokatetrien käyttö ja nopea paineen aleneminen vedenalaisen sukelluksen jälkeen. Mikrokuplien muodostuminen keuhkoverenkiertoon voi aiheuttaa endoteelivaurion, hypoksemian ja diffuusin infiltraation. Suuritilavuuksinen ilmaembolia voi aiheuttaa keuhkojen ulosvirtauskanavan tukkeuman, joka voi olla nopeasti kuolemaan johtava.

Rasvaembolia johtuu rasva- tai luuytimen hiukkasten pääsystä systeemiseen laskimokiertoon ja sieltä edelleen keuhkovaltimoihin. Syitä ovat pitkien luiden murtumat, ortopediset toimenpiteet, luuytimen kapillaarien tukkeutuminen tai nekroosi sirppisoluanemiaa sairastavilla potilailla ja harvoin natiivien tai parenteraalisten seerumin lipidien toksinen muutos. Rasvaembolia aiheuttaa keuhko-oireyhtymän, joka muistuttaa akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää, johon liittyy nopeasti alkava vaikea hypoksemia, johon usein liittyy neurologisia muutoksia ja petekkiaalinen ihottuma.

Lapsinesteembolia on harvinainen oireyhtymä, jonka aiheuttaa lapsivesi, joka pääsee äidin laskimoverenkiertoon ja sitten keuhkovaltimojärjestelmään synnytyksen aikana tai sen jälkeen. Oireyhtymää voi toisinaan esiintyä synnytystä edeltävien kohdun manipulaatiotoimenpiteiden yhteydessä. Potilailla voi esiintyä sydänsokki ja hengitysvaikeuksia anafylaksian, akuutin vaikean keuhkoverenpainetaudin aiheuttavan vasokonstriktion ja suoran keuhkokapillaarivaurion vuoksi.

Septinen embolia syntyy, kun infektoitunutta materiaalia pääsee keuhkoihin. Syitä ovat huumeiden käyttö, oikeanpuoleinen infektiivinen endokardiitti ja septinen tromboflebiitti. Septinen embolia aiheuttaa keuhkokuumeen tai sepsiksen oireita ja merkkejä, ja se diagnosoidaan aluksi, kun rintakehän röntgenkuvauksessa löytyy fokaalisia infiltraatteja, jotka voivat suurentua ääreissuunnassa ja muodostaa paiseita.

Vierasesineembolia johtuu hiukkasten joutumisesta keuhkovaltimojärjestelmään, yleensä epäorgaanisten aineiden, kuten heroiiniriippuvaisten talkin tai mielenterveyshäiriöistä kärsivien potilaiden suonensisäisestä annosta.

Kasvaimen embolia on harvinainen pahanlaatuisen kasvaimen (yleensä adenokarsinooman) komplikaatio, jossa kasvaimesta peräisin olevat kasvainsolut pääsevät laskimo- ja keuhkovaltimoihin, missä ne juuttuvat, lisääntyvät ja estävät verenvirtauksen. Potilailla esiintyy tyypillisesti hengenahdistusta ja pleuriittista rintakipua sekä cor pulmonale -merkkejä, jotka kehittyvät viikkojen tai kuukausien kuluessa. Diagnoosi, jota epäillään hienojen nodulaaristen tai diffuusien keuhkoinfiltraattien esiintyessä, voidaan varmistaa biopsialla tai joskus imetyn nesteen sytologisella tutkimuksella ja keuhkojen kapillaariveren histologisella tutkimuksella.

Systeeminen kaasuembolia on harvinainen oireyhtymä, joka ilmenee, kun painevamma ilmenee mekaanisen ventilaation aikana korkeissa hengitystiepaineissa. Tämä johtaa ilman vuotamiseen keuhkojen parenkyymistä keuhkolaskimoihin ja sieltä edelleen systeemisiin valtimoihin. Kaasuembolia aiheuttaa keskushermostovaurioita (mukaan lukien aivohalvauksen), sydänvaurioita ja livedo reticularis -kudosta hartioissa tai rintakehän etuseinämässä. Diagnoosi perustuu muiden verisuoniprosessien poissulkemiseen, jos painevamma on todettu.

Keuhkoembolian oireet

Useimmat keuhkoembolit ovat pieniä, fysiologisesti merkityksettömiä ja oireettomia. Silloinkin, kun niitä ilmenee, keuhkoembolian (KE) oireet ovat epäspesifisiä ja vaihtelevat esiintymistiheydeltään ja voimakkuudeltaan keuhkoverisuonen tukkeuman laajuuden ja aiemman sydän- ja keuhkotoiminnan mukaan.

Suuret embolit aiheuttavat akuuttia hengenahdistusta ja pleuriittista rintakipua ja harvemmin yskää ja/tai hemoptyysiä. Massiivinen keuhkoembolia (PE) aiheuttaa hypotensiota, takykardiaa, pyörtymistä tai sydänpysähdyksen.

Yleisimmät keuhkoembolian (KE) oireet ovat takykardia ja takypnea. Harvemmin potilailla esiintyy hypotensiota, voimakasta toista sydänääntä (S2) lisääntyneen keuhkokomponentin (P) vuoksi ja/tai rahinaa ja vinkumista. Oikean kammion vajaatoiminnan yhteydessä voi esiintyä näkyvää sisäistä kaulalaskimoiden laajentumista ja oikean kammion aaltoilua, ja oikean kammion galoppirytmi (kolmas ja neljäs sydänääni [S3 ja S4]), johon voi liittyä trikuspidaaliläpän vuotoa. Kuumetta voi esiintyä; syvä laskimotukos ja keuhkoembolia (KE) suljetaan usein pois kuumeen syistä.

Krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti aiheuttaa oikean sydämen vajaatoiminnan oireita ja löydöksiä, kuten hengenahdistusta rasituksessa, väsymystä ja perifeeristä turvotusta, jotka kehittyvät kuukausien tai vuosien kuluessa.

Keuhkoembolian diagnosointi

Diagnoosi on epäselvä, koska oireet ja löydökset ovat epäspesifisiä ja diagnostiset testit ovat joko epätäydellisiä tai invasiivisia. Diagnoosi aloitetaan sisällyttämällä keuhkoembolia (KE) osaksi erotusdiagnoosia suurelle määrälle samankaltaisia oireita aiheuttavia sairauksia, kuten sydämen iskemiaa, sydämen vajaatoimintaa, keuhkoahtaumataudin pahenemista, ilmarintaa, keuhkokuumetta, sepsistä, akuuttia rintaoireyhtymää (sirppisoluanemiaa sairastavilla potilailla) ja akuuttia ahdistuneisuutta hyperventilaation kera. Alustaviin tutkimuksiin tulisi kuulua pulssioksimetria, EKG ja rintakehän röntgenkuvaus. Rintakehän röntgenkuvaus on yleensä epäspesifinen, mutta siinä voi näkyä atelektaasia, fokaalisia infiltraatteja, korkealla seisova pallea ja/tai pleuraeffuusio. Klassisia löydöksiä ovat verisuonikomponentin fokaalinen katoaminen (Westermarckin merkki), perifeerinen kolmioinfiltraatti (Hamptonin kolmio) tai oikean laskevan keuhkovaltimon laajentuma (Pallin merkki), mutta nämä ovat epäilyttäviä, mutta epäherkkiä merkkejä.

Pulssioksimetria on nopea tapa arvioida hapetusta; yksi keuhkoembolian (PE) oireista on hypoksemia, mutta myös muita merkittäviä poikkeavuuksia on tutkittava.

EKG:ssä näkyy useimmiten takykardiaa ja vaihtelevia ST-T-muutoksia, jotka eivät ole spesifisiä keuhkoembolialle (PE). SQT-leima tai uusi oikeanpuoleinen haarakatkos voivat viitata oikean kammion paineen akuutin nousun vaikutukseen oikean kammion johtumiseen; ne ovat spesifisiä, mutta epäherkkiä ja esiintyvät vain noin 5 %:lla potilaista. Oikealle akselille poikkeava oire ja P pulmonale voivat esiintyä. Myös T-aallon inversio johdoissa 1–4 esiintyy.

Keuhkoembolian (KE) kliinistä todennäköisyyttä voidaan arvioida korreloimalla EKG ja rintakehän röntgenkuvaus anamneesiin ja fyysiseen tutkimukseen. Potilaat, joilla on pieni kliininen keuhkoembolian (KE) todennäköisyys, saattavat tarvita vain vähän tai ei lainkaan lisätutkimuksia. Potilaat, joilla on keskitasoinen kliininen todennäköisyys, tarvitsevat lisätutkimuksia. Potilaat, joilla on suuri todennäköisyys, voivat olla välittömän hoidon ehdokkaita lisätutkimusten tulosten valmistuttua.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Keuhkoembolian ei-invasiivinen diagnostiikka

Ei-invasiiviset testit voidaan yleensä suorittaa nopeammin ja niillä on vähemmän komplikaatioita kuin invasiivisilla testeillä. Hyödyllisimpiä testejä keuhkoembolian (PE) diagnosoimiseksi ja poissulkemiseksi ovat D-dimeeritestit, ventilaatio-perfuusiokuvaus, dupleksiultraäänitutkimus, helikaalinen TT ja sydämen kaikukuvaus.

Testien valinnalle ja järjestykselle ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä algoritmia, mutta yleisiin vaatimuksiin kuuluvat D-dimeerin seulontatesti ja alaraajojen ultraäänitutkimus. Jos D-dimeeri on positiivinen ja ultraäänitutkimus trombin suhteen negatiivinen, tehdään seuraavaksi TT- tai keuhkoemboliatesti. Potilaat, joilla on kliinisten kriteerien perusteella kohtalainen tai suuri keuhkoembolian (PE) todennäköisyys, mutta keuhkoemboliatestien perusteella pieni tai kyseenalainen todennäköisyys, tarvitsevat yleensä keuhkoarteriografian tai helium-TT:n diagnoosin vahvistamiseksi tai poissulkemiseksi. Positiiviset alaraajojen ultraäänitutkimustulokset osoittavat antikoagulaation tarpeen ja poistavat lisädiagnostisten testien tarpeen. Negatiiviset ultraäänitutkimustulokset eivät poista lisätestien tarvetta. Positiivinen D-dimeeri, EKG, valtimoveren kaasumittaukset, rintakehän röntgenkuvaus ja sydämen kaikukuvaus ovat lisätestejä, jotka eivät ole riittävän spesifisiä, jotta niitä voitaisiin pitää diagnostisina ilman muita tietoja.

D-dimeeri on sisäisen fibrinolyysin sivutuote; siksi kohonneet pitoisuudet viittaavat äskettäiseen trombin muodostumiseen. Testi on erittäin herkkä; yli 90 prosentilla syvästä laskimotukoksesta/keuhkoemboliasta kärsivistä potilaista pitoisuudet ovat koholla. Positiivinen tulos ei kuitenkaan ole spesifinen laskimotrombille, koska pitoisuudet ovat koholla monilla potilailla, joilla ei ole syvää laskimotukosta/keuhkoemboliaa. Sitä vastoin matalalla D-dimeerillä on yli 90 %:n negatiivinen ennustearvo, mikä mahdollistaa syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian poissulkemisen, erityisesti silloin, kun alkuperäinen todennäköisyysarvio on alle 50 %. Vanhoilla entsyymi-immunosorbenttimäärityksillä on raportoitu keuhkoemboliatapauksia (PE) negatiivisen D-dimeeritestin yhteydessä, mutta uudemmat, erittäin spesifiset ja nopeat määritykset tekevät negatiivisesta D-dimeeristä luotettavan testin keuhkoembolian diagnoosin poissulkemiseksi rutiinikäytännössä.

V/P-kuvauksessa voidaan havaita keuhkojen alueet, jotka ventiloidaan, mutta eivät saa perfusointia, mitä tapahtuu keuhkoemboliassa (PE). Tulokset luokitellaan V/P-tulosten perusteella PE:n todennäköisyydeksi pieneksi, keskitasoiseksi tai suureksi. Täysin normaalit skannaustulokset sulkevat pois PE:n lähes 100 %:n tarkkuudella, mutta pienen todennäköisyyden tulokset säilyttävät silti 15 %:n mahdollisuuden PE:hen. Perfuusiovajeita voi esiintyä monissa muissa tiloissa, kuten pleuraeffuusiossa, rintakasvaimissa, keuhkoverenpainetaudissa, keuhkokuumeessa ja keuhkoahtaumataudissa.

Dupleksiskannaus on turvallinen, ei-traumaattinen ja kannettava menetelmä trombien havaitsemiseen alaraajoissa (pääasiassa reisilaskimossa). Trombi voidaan havaita kolmella tavalla: visualisoimalla laskimon ääriviivat, osoittamalla laskimon kokoonpuristumattomuus ja tunnistamalla vähentyneet virtaukset Doppler-tutkimuksen aikana. Tutkimuksen herkkyys tromboosin suhteen on yli 90 % ja spesifisyys yli 95 %. Menetelmä ei havaitse luotettavasti trombeja pohkeen tai suoliluun laskimoissa. Trombien puuttuminen reisilaskimoista ei sulje pois tromboosin mahdollisuutta muissa paikoissa, mutta potilailla, joilla on negatiivinen dupleksiultraäänitutkimustulos, on yli 95 %:n eloonjäämisaste ilman keuhkoembolian (PE) kehittymistä, koska muista lähteistä peräisin olevat trombit ovat paljon harvinaisempia. Ultraäänitutkimus on sisällytetty moniin diagnostisiin algoritmeihin, koska reisilaskimon tromboosilöydökset viittaavat antikoagulanttihoidon tarpeeseen, mikä voi tehdä lisätutkimuksista keuhkoembolian tai muiden tromboosien varalta tarpeettomia.

Helikaali-TT varjoaineella on monissa tapauksissa vaihtoehto VP-kuvaukselle ja keuhkoarteriografialle, koska se on nopea, edullinen ja ei-invasiivinen ja antaa enemmän tietoa muista keuhkosairauksista. Potilaan on kuitenkin kyettävä pidättämään hengitystään useita sekunteja. TT:n herkkyys on korkein lohko- ja segmentaalisuonten keuhkoembolioissa (PE) ja alhaisin pienten subsegmentaalisten suonten embolioissa (noin 30 % kaikista PE:istä), ja se on siten yleensä vähemmän herkkä kuin perfuusiokuvaus (60 % vs. >99 %). Se on myös vähemmän spesifinen kuin keuhkoarteriografiat (90 % vs. >95 %), koska kuvantamislöydökset voivat johtua varjoaineen epätäydellisestä sekoittumisesta. Positiiviset kuvat voivat olla diagnostisia keuhkoembolialle (PE), mutta negatiiviset kuvat eivät välttämättä sulje pois subsegmentaalista sairautta, vaikka pienten subsegmentaalisten suonten embolian kliininen merkitys vaatiikin selvennystä. Uudet, korkeamman resoluution skannerit parantavat todennäköisesti diagnostista tarkkuutta ja voivat siten korvata perfuusiokuvauksen ja arteriografiat.

Sydämen kaikukuvauksen hyödyllisyys keuhkoembolian (KE) diagnostisena testinä on kiistanalainen. Sen herkkyys oikean kammion toimintahäiriön (esim. laajentuma ja hypokinesia, joka tapahtuu, kun keuhkovaltimon paine ylittää 40 mmHg) havaitsemisessa on yli 80 %. Se on hyödyllinen testi hemodynamiikan heikentymisen vakavuuden määrittämiseen akuutissa keuhkoemboliassa, mutta oikean kammion toimintahäiriötä esiintyy monissa tiloissa, kuten keuhkoahtaumataudissa, sydämen vajaatoiminnassa ja uniapneassa, ja se on siksi epäspesifinen testi. Keuhkovaltimon systolisen paineen arviointi Doppler-virtaustutkimuksilla antaa lisätietoja akuutin keuhkoembolian vakavuudesta. Oikean kammion toimintahäiriön tai keuhkoverenpainetaudin puuttuminen tekee merkittävän keuhkoembolian diagnoosin epätodennäköiseksi, mutta ei sulje sitä pois.

Sydänmarkkereita pidetään hyödyllisinä kuolleisuusriskin arvioinnissa akuuttia keuhkoemboliaa (KE) sairastavilla potilailla. Kohonneet troponiinitasot voivat viitata oikean kammion vaurioon. Kohonneet aivojen natriureettinen peptidi (BNP) ja npo-BNP-tasot eivät ole diagnostisia, mutta matalat tasot todennäköisesti heijastavat hyvää ennustetta. Näiden testien kliininen merkitys on määritettävä, koska ne eivät ole spesifisiä oikean kammion laajentumiselle tai keuhkoembolialle.

Valtimoveren kaasupitoisuuden ja uloshengitysilman PaCO2-mittaukset antavat arvion fysiologisesta kuolleesta tilasta (eli keuhkojen osasta, jota ventiloidaan, mutta ei perfusoida). Kun kuollut tila on alle 15 % ja D-dimeeritaso on alhainen, akuutin keuhkoembolian (PE) negatiivinen ennustearvo on 98 %.

Keuhkoembolian invasiivinen diagnostiikka

Keuhkoangiografia on aiheellista, kun aiempien tutkimusten perusteella keuhkoembolian (PE) todennäköisyys on kohtalainen tai korkea ja ei-invasiiviset testit eivät ole vakuuttavia; kun diagnoosi on kiireellisesti vahvistettava tai poissuljettava, kuten akuutisti sairaalla potilaalla; ja kun antikoagulanttihoito on vasta-aiheista.

Keuhkovaltimonkuvaus on edelleen tarkin testi keuhkoembolian (PE) diagnosoinnissa, mutta sitä tarvitaan paljon harvemmin ultraäänitutkimuksen ja helikaalisen tietokonetomografian herkkyyden vuoksi. Arteriografia, jossa on intraluminaalisia täyttymishäiriöitä tai äkillinen virtauksen väheneminen, on positiivinen. Epäilyttäviä löydöksiä, mutta eivät keuhkovaltimon diagnostiikkaa, ovat keuhkovaltimoiden haarojen osittainen tukkeutuminen, jossa proksimaalinen kaliiperi on suurentunut ja distaalinen kaliiperi pienentynyt, hypovoleemiset alueet ja varjoaineen pidättyminen proksimaalisessa valtimossa arteriografian myöhäisessä (laskimo)vaiheessa. Keuhkosegmenteissä, joissa on tukkeutuneita valtimoita, laskimoiden täyttyminen varjoaineella on viivästynyttä tai puuttuu kokonaan.

Keuhkoembolian hoito

Keuhkoembolian (PE) alkuvaiheen hoitoon kuuluu happihoito hypoksemian korjaamiseksi sekä laskimonsisäinen 0,9-prosenttinen keittosuolaliuos ja vasopressorit hypotension hoitamiseksi. Kaikki potilaat, joilla epäillään tai on vahvistettu keuhkoembolia (PE), tulee ottaa sairaalaan ja heitä tulisi mieluiten seurata hengenvaarallisten sydän- ja verisuonikomplikaatioiden varalta ensimmäisten 24–48 tunnin aikana. Jatkohoitoon kuuluu antikoagulaatiohoito ja joskus hyytymän poisto.

Veritulpan poistaminen

Trombin liuosta tai poistoa tulisi harkita hypotensiopotilailla. Sitä voidaan harkita myös potilailla, joilla on kliinisiä, EKG- ja/tai sydämen kaikukuvauksessa havaittuja merkkejä oikean kammion ylikuormituksesta tai vajaatoiminnasta, mutta tätä lähestymistapaa tukevat tiedot eivät ole absoluuttisia. Trombi poistetaan embolektomiaa tai laskimonsisäistä trombolyyttistä hoitoa käyttäen.

Embolektomia on tarkoitettu keuhkoemboliaa (KE) sairastaville potilaille, joilla on sydän- tai hengityspysähdyksen riski (jatkuva systolinen verenpaine < 90 mmHg neste- ja O2- _hoidon jälkeen tai jos tarvitaan vasopressorihoitoa). Emboluksen imu tai fragmentointi keuhkovaltimon katetrin kautta minimoi kirurgisen embolektomian sairastuvuutta, mutta tämän tekniikan hyötyä ei ole todistettu. Kirurginen embolektomia todennäköisesti parantaa massiivisen keuhkoembolian sairastavien potilaiden eloonjäämistä, mutta se ei ole laajalti saatavilla ja siihen liittyy korkea kuolleisuus. Päätös embolektomian suorittamisesta ja tekniikan valinta riippuvat paikallisista kyvyistä ja kokemuksesta.

Trombolyyttinen hoito kudosplasmageeniaktivaattorilla (tPA), streptokinaasilla tai urokinaasilla tarjoaa ei-invasiivisen tavan palauttaa nopeasti keuhkoverenkierto, mutta se on kiistanalainen, koska pitkän aikavälin hyöty ei ole merkittävästi suurempi kuin verenvuotoriski. Trombolyytit nopeuttavat röntgenkuvissa näkyvien muutosten korjaantumista ja hemodynaamisten toimintojen (syke ja oikean kammion toiminta) palautumista ja estävät sydän- ja keuhkojen dekompensaatiota potilailla, joilla on submassiivinen keuhkoembolia (PE), mutta ne eivät paranna eloonjäämisastetta. Jotkut kirjoittajat suosittelevat trombolyyttejä normotensiivisille keuhkoemboliapotilaille, joilla on sydämen kaikukuvauksessa todisteita proksimaalisesta (suuri) keuhkoemboliasta tai oikean kammion toimintahäiriöstä, joka johtuu keuhkoemboliasta tai aiemmasta sairaudesta. Toiset suosittelevat trombolyyttistä hoitoa potilaille, joilla on massiivinen keuhkoembolia (PE) (hypotensio, hypoksemia tai kahden tai useamman lohkovaltimon tukos). Trombolyysin absoluuttisia vasta-aiheita ovat aiempi verenvuotoinen aivohalvaus; aktiivinen verenvuoto mistä tahansa lähteestä; kallonsisäinen trauma tai leikkaus kahden kuukauden sisällä; äskettäinen reisiluun tai muun päävaltimon punktio; ruoansulatuskanavan verenvuoto, mukaan lukien positiiviset piilevän veren testit (< 6 kuukautta); ja sydän- ja keuhkoelvytys. Suhteellisia vasta-aiheita ovat äskettäinen leikkaus (< 10 päivää sitten), verenvuototaipumus (esim. maksan vajaatoiminnan vuoksi), raskaus ja vaikea verenpainetauti (systolinen verenpaine > 180 tai diastolinen verenpaine > 110 mmHg).

Streptokinaasia, urokinaasia ja alteplaasia (rekombinantti tPA) voidaan käyttää trombolyysiin. Millään näistä lääkkeistä ei ole osoitettu olevan selkeää paremmuutta muihin verrattuna. Tavanomaiset laskimonsisäiset hoito-ohjelmat ovat streptokinaasi 250 000 U 30 minuutin aikana, sitten jatkuva infuusio 100 000 U/tunti 24 tunnin ajan; urokinaasi 4 400 U/kg 10 minuutin aikana, jatkettuna nopeudella 4 400 U/kg/tunti 12 tunnin ajan; tai alteplaasi 100 mg jatkuvana antona yli 2 tunnin ajan, minkä jälkeen annetaan vielä 40 mg vielä 4 tunnin ajan (10 mg/tunti) tai tenekteplaasi (annos lasketaan painon mukaan, enimmäisannoksen ei tulisi ylittää 10 000 IU = 50 mg. Tarvittava lääkeannos annetaan nopeana kerta-annoksena laskimoon 5–10 sekunnin aikana). Jos kliiniset oireet ja toistuvat keuhkoangiografiat osoittavat trombin hajoamisen puuttumista ja alkuannokset eivät aiheuta verenvuotoa, streptokinaasia käytetään nykyään harvoin, koska se aiheuttaa usein allergisia ja pyrogeenisiä reaktioita ja vaatii pitkäaikaista antoa.

Hepariinin alkuinfuusioannos tulee antaa samanaikaisesti, mutta aktivoidun PTT:n tulee antaa laskea 1,5–2,5-kertaiseksi lähtötasoon verrattuna ennen jatkuvan infuusion aloittamista. Suoraa trombolyysiä trombolyyttisillä aineilla, jotka annetaan keuhkovaltimon katetrin kautta, käytetään joskus potilailla, joilla on massiivinen keuhkoembolia (PE) tai potilailla, joilla on suhteellisia vasta-aiheita systeemiselle trombolyysille, mutta tämä lähestymistapa ei estä systeemistä trombolyysiä. Jos verenvuotoa ilmenee, se voidaan hallita kokonaan kryoprecipitaatilla tai tuoreella pakasteplasmalla ja puristamalla saavutettavissa olevia verisuonikohtia.

Antikoagulanttihoito

Koska laskimotromboosit harvoin embolisoituvat kokonaan, antikoagulaatiohoito aloitetaan kiireellisesti, jotta jäännöstrombin laajeneminen ja embolian aiheuttamat estämiseksi. Potilaille, joille antikoagulantit ovat vasta-aiheisia tai joille tromboembolia ilmenee terapeuttisesta antikoagulaatiosta huolimatta, on tehtävä perkutaaninen alaonttolaskimon suodatintoimenpide.

Hepariini, joko fraktioimaton tai pienimolekyylipainoinen, on akuutin syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian (PE) pääasiallinen hoitomuoto, ja se tulee antaa välittömästi diagnoosin teon yhteydessä tai mahdollisimman pian, jos kliininen epäilys on suuri; riittämätön antikoagulaatio ensimmäisten 24 tunnin aikana liittyy lisääntyneeseen keuhkoembolian uusiutumisriskiin 3 kuukauden kuluessa. Hepariini kiihdyttää antitrombiini III:n, hyytymistekijöiden estäjän, vaikutusta; fraktioimattomalla hepariinilla on myös antitrombiini III:n välittämiä tulehdusta estäviä ominaisuuksia, jotka voivat edistää trombin organisoitumista ja vähentää tromboflebiittiä. Fraktioimatonta hepariinia annetaan boluksena ja infuusiona protokollan mukaisesti, jolloin saavutetaan 1,5–2,5-kertainen aktivoitu PTT-arvo normaaleihin verrokkeihin verrattuna. Ihonalainen pienimolekyylipainoinen hepariini (LMWH) on yhtä tehokas kuin fraktioimaton hepariini ja aiheuttaa vähemmän trombosytopeniaa. Sen pitkä puoliintumisaika tekee siitä sopivan syvän laskimotromboosin potilaiden avohoitoon ja helpottaa sellaisten potilaiden aikaisempaa kotiuttamista, jotka eivät ole saavuttaneet terapeuttista antikoagulaatiota varfariinilla.

Kaikki hepariinit voivat aiheuttaa verenvuotoa, trombosytopeniaa, urtikariaa ja harvoin tromboosia tai anafylaksiaa. Hepariinin pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa hypokalemiaa, kohonneita maksaentsyymiarvoja ja osteoporoosia. Potilaita tulee seuloa verenvuodon varalta toistuvilla täydellisillä verenlaskennoilla ja ulosteen piilevän veren testeillä. Liiallisesta heparinisaatiosta johtuvaa verenvuotoa voidaan hallita enintään 50 mg protamiinilla 5000 yksikköä fraktioimatonta hepariinia (tai 1 mg 20 ml:ssa keittosuolaliuosta infusoituna 10–20 minuutin aikana LMWH:n tapauksessa, vaikka tarkka annos on epävarma, koska protamiini kumoaa vain osittain LMWH:n aiheuttaman tekijä Xa:n inaktivaation). Hepariini- tai LMWH-hoitoa tulee jatkaa, kunnes täydellinen antikoagulaatio saavutetaan suun kautta otettavalla varfariinilla. LMWH:n käyttöä pitkäaikaisessa antikoagulaatiohoidossa akuutin keuhkoembolian (KE) jälkeen ei ole tutkittu, mutta sitä todennäköisesti rajoittavat kustannukset ja antamisen monimutkaisuus verrattuna suun kautta otettavaan varfariiniin.

Varfariini on ensisijainen suun kautta otettava lääke pitkäaikaiseen antikoagulaatiohoitoon kaikille potilaille lukuun ottamatta raskaana olevia naisia ja potilaita, joilla on uusi tai paheneva laskimotromboembolia varfariinihoidon aikana. Lääke aloitetaan 5–10 mg:n annoksella tabletteina kerran vuorokaudessa ensimmäisten 48 tunnin aikana tehokkaan heparinisaation aloittamisesta tai harvoin potilailla, joilla on proteiini C:n puutos, vasta terapeuttisen hypokoagulaation saavuttamisen jälkeen. Terapeuttinen tavoite on yleensä INR 2–3.

Lääkettä määräävien lääkäreiden tulee olla tietoisia useiden lääkkeiden yhteisvaikutuksista, mukaan lukien yhteisvaikutukset käsikauppalääkkeiden kanssa. Potilaat, joilla on ohimeneviä syvän laskimotromboosin tai keuhkoembolian (KE) riskitekijöitä (esim. murtuma, leikkaus), voivat lopettaa lääkkeen käytön 3–6 kuukauden kuluttua. Potilaiden, joilla on pysyviä riskitekijöitä (esim. hyperkoagulaatio), ei tunnistettuja riskitekijöitä tai joilla on ollut toistuvia syvä laskimotromboosi tai keuhkoembolia, tulee jatkaa varfariinihoitoa vähintään 6 kuukautta ja mahdollisesti koko elämän ajan, jos hoidosta ei ilmene komplikaatioita. Alhaisen riskin potilaille varfariinia annetaan matalalla intensiteetillä (INR-arvon pitämiseksi 1,5 ja 2,0 välillä), ja se voi olla turvallinen ja tehokas vähintään 2–4 vuotta, mutta tämä hoito-ohjelma vaatii lisänäyttöä turvallisuudesta ennen kuin sitä voidaan suositella. Verenvuoto on varfariinihoidon yleisin komplikaatio; yli 65-vuotiaat potilaat ja potilaat, joilla on perussairauksia (erityisesti diabetes mellitus, äskettäinen sydäninfarkti, hematokriitti <30 %, kreatiniini >1,5 mg/dl) ja joilla on ollut aivohalvaus tai ruoansulatuskanavan verenvuoto, ovat todennäköisesti suurimmassa riskissä. Verenvuoto voidaan saada kokonaan hallintaan antamalla 2,5–10 mg K-vitamiinia ihon alle tai suun kautta ja vaikeissa tapauksissa tuoreella pakasteplasmalla. K-vitamiini voi aiheuttaa hikoilua, paikallista kipua ja harvoin anafylaksiaa.

Alaonttolaskimon suodattimen (IVC-suodatin, IF) asettaminen on aiheellista potilailla, joilla on vasta-aiheita antikoagulaatiohoidolle ja trombolyysille, toistuvia embolia riittävän antikoagulaation aikana tai keuhkoembolektomian jälkeen. Suodattimia on useita tyyppejä, jotka eroavat toisistaan koon ja vaihdettavuuden suhteen. Suodatin asetetaan katetroitumalla sisäiseen kaulalaskimoon tai reisilaskimoon; optimaalinen sijainti on juuri munuaislaskimon sisäänkäynnin alapuolella. Suodattimet vähentävät akuutteja ja subakuutteja tromboembolisia komplikaatioita, mutta niihin liittyy myöhempiä komplikaatioita; esimerkiksi laskimoiden sivulaskimot voivat kehittyä ja tarjota ohitusreitin, jota pitkin keuhkoembolia (PE) voi ohittaa suodattimen. Potilaat, joilla on toistuva syvä laskimotromboosi tai krooninen syvän laskimotromboosin riski, saattavat siksi silti tarvita antikoagulaatiota; Suodattimet tarjoavat jonkin verran suojaa, kunnes antikoagulaation vasta-aiheet katoavat. Suodattimien laajasta käytöstä huolimatta niiden tehokkuutta keuhkoembolian (PE) ehkäisyssä ei ole tutkittu tai todistettu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Keuhkoembolian ehkäisy

Keuhkoembolian (PE) estohoito tarkoittaa syvän laskimotromboosin ehkäisyä; tarve riippuu potilaan riskistä. Vuodepotilailla ja leikkaukseen, erityisesti ortopediseen leikkaukseen, joutuvilla potilailla on suurin tarve, ja useimmat näistä potilaista tulisi tunnistaa ennen hyytymän muodostumista. Keuhkoemboliaa ehkäistään pieniannoksisella fraktioimattomalla hepariinilla (UFH), LMWH:lla, varfariinilla, uudemmilla antikoagulanteilla, kompressiolaitteilla ja sukilla.

Lääkkeen tai laitteen valinta riippuu hoidon kestosta, vasta-aiheista, suhteellisista kustannuksista ja helppokäyttöisyydestä.

NDNFG:tä annetaan 5000 yksikön annoksena ihon alle 2 tuntia ennen leikkausta ja sen jälkeen 8–12 tunnin välein 7–10 päivän ajan tai kunnes potilas on täysin liikuntakykyinen. Liikkumattomien potilaiden, joille ei tehdä leikkausta, tulisi saada 5000 yksikköä ihon alle 12 tunnin välein toistaiseksi tai kunnes riski on hävinnyt.

LMWH-annos riippuu lääkkeestä: enoksapariini 30 mg ihon alle 12 tunnin välein, daltepariini 2500 IU kerran vuorokaudessa ja tinzapariini 3500 IU kerran vuorokaudessa ovat vain kolme monista yhtä tehokkaista LMWH-lääkkeistä, jotka eivät ole NDNFH:tä huonompia syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian (KE) ehkäisyssä.

Varfariini on yleensä tehokas ja turvallinen annoksella 2–5 mg kerran vuorokaudessa tai annoksella, jota säädetään pitämään INR-arvo 1,5–2 välillä.

Uudemmat antikoagulantit, mukaan lukien hirudiini (ihonalainen suora trombiinin estäjä), ksimelagatraani (oraalinen suora trombiinin estäjä) sekä danaparoidi ja fondaparinuuksi, jotka ovat selektiivisiä tekijä Xa:n estäjiä, ovat osoittaneet tehoa syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian (PE) ehkäisyssä, mutta niiden kustannustehokkuuden ja turvallisuuden määrittämiseksi suhteessa hepariineihin ja varfariiniin tarvitaan lisätutkimuksia. Aspiriini on lumelääkettä tehokkaampi, mutta vähemmän tehokas syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian (PE) ehkäisyssä.

Jaksottainen pneumaattinen kompressio (IPC) tuottaa rytmistä ulkoista kompressiota jalkoihin tai jaloista reisiin. Se on tehokkaampi ehkäisemään pohkeen tromboosia kuin proksimaalinen syvä laskimotukos, ja siksi sitä pidetään tehottomana lonkka- tai polvileikkauksen jälkeen. IPC on vasta-aiheinen lihavilla potilailla ja voi teoriassa aiheuttaa keuhkoembolian liikuntakyvyttömillä potilailla, joilla on kehittynyt oireeton syvä laskimotukos tai jotka eivät ole saaneet profylaktista hoitoa.

Porrastettujen joustosukkien tehokkuus on kyseenalainen lukuun ottamatta matalan riskin kirurgisia potilaita. Sukkien yhdistäminen muihin ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin voi kuitenkin olla tehokkaampaa kuin mikään yksittäinen toimenpide.

Leikkauksissa, joihin liittyy suuri laskimotukoksen riski, kuten ortopedisessa lonkan ja alaraajojen leikkauksessa, NDFG ja aspiriini yksinään eivät riitä; suositellaan LMWH:ta ja titrattua varfariinia. Polven tekonivelleikkauksessa LMWH:n ja IPC:n tarjoama riskinvähennys on vertailukelpoinen; yhdistelmää harkitaan potilaille, joilla on siihen liittyviä kliinisiä riskejä. Ortopedisessa leikkauksessa lääkkeet voidaan aloittaa preoperatiivisesti ja jatkaa vähintään 7 päivää leikkauksen jälkeen. Joillakin potilailla, joilla on erittäin suuri sekä laskimotukoksen että verenvuodon riski, laskimonsisäinen fibroosi on ennaltaehkäisevä toimenpide.

Myös laskimotromboembolian korkea esiintyvyys liittyy tietyntyyppisiin neurokirurgisiin toimenpiteisiin, akuuttiin selkäydinvammaan ja polytraumaan. Vaikka fyysisiä menetelmiä (IPC, elastiset sukat) on käytetty neurokirurgisilla potilailla kallonsisäisen verenvuodon vuoksi, LMWH on luultavasti hyväksyttävä vaihtoehto. IPC:n ja LMWH:n yhdistelmä voi olla tehokkaampi kuin kumpikaan menetelmä yksinään suuririskisillä potilailla. Rajalliset tiedot tukevat IPC:n, elastisten sukkien ja LMWH:n yhdistelmää selkäydinvamman tai polytrauman yhteydessä. Erittäin suuririskisillä potilailla voidaan harkita CF-asennusta.

Yleisimmät ei-kirurgiset tilat, joissa syvän laskimotromboosin estohoito on aiheellista, ovat sydäninfarkti ja iskeeminen aivohalvaus. Sydäninfarktipotilailla NDNFH on tehokas. Jos antikoagulantit ovat vasta-aiheisia, voidaan käyttää IPC:tä, elastisia sukkia tai molempia. Aivohalvauspotilailla voidaan käyttää NDNFH:ta tai LMWH:ta; IPC, elastiset sukat tai molemmat voivat olla hyödyllisiä.

Muiden ei-kirurgisten tilojen osalta suosituksia ovat NDNEF sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille; titrattu varfariini (INR 1,3–1,9) metastaattista rintasyöpää sairastaville potilaille; ja varfariini 1 mg/vrk syöpäpotilaille, joilla on keskuslaskimokatetri.

Ennuste

Keuhkoembolian (PE) ennuste on huono. Noin 10 % keuhkoemboliaa (PE) sairastavista potilaista kuolee tunnin kuluessa. Ensimmäisen tunnin yli selvinneistä vain noin 30 % diagnosoidaan ja hoidetaan; yli 95 % näistä potilaista selviää hengissä. Näin ollen suurin osa kuolemaan johtavista keuhkoembolioista (PE) esiintyy potilailla, joilla ei koskaan diagnosoida, ja parhaat mahdollisuudet kuolleisuuden vähentämiseksi ovat diagnoosin parantaminen eikä hoito. Kroonista tromboembolista sairautta sairastavat potilaat muodostavat hyvin pienen osan keuhkoemboliasta selvinneistä. Antikoagulanttihoito vähentää keuhkoembolian uusiutumisastetta noin 5 prosenttiin kaikilla potilailla.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]