Vasemman kammion aneurysma

Sydämen vasemman kammion (ventriculus sinister cordis) aneurysma, josta verenkiertoelimistö alkaa, on verellä täytetty paikallinen sidekudosmainen pullistuma, joka syntyy tämän sydänrakenteen heikentyneen seinämän alueella.

Epidemiologia

Yli 95 % vasemman kammion aneurysmista johtuu sydäninfarktista ja sepelvaltimotaudista; infarktin jälkeinen vasemman kammion aneurysma on tilastollisesti raportoitu 30–35 %:ssa tapauksista.

Ainakin kolmasosa tapauksista liittyy sydämen ja sepelvaltimoiden synnynnäisiin poikkeavuuksiin. Aikuisilla ensimmäistä kertaa diagnosoidut synnynnäiset vasemman kammion aneurysmat (useimmiten oireettomat) ovat harvinaisia. Ne diagnosoidaan aikuisilla 40 vuoden iän jälkeen, ja niiden esiintyvyys on 0,3–0,4 % tapauksista.

Sydämen kammioaneurysmat ovat lapsilla hyvin harvinaisia. [ 1 ]

Syyt vasemman kammion aneurysmat

Yleensä sydämen seinämän vaurioituminen ja pullistuman muodostuminen, mikä muuttaa kammion muotoa ja vaikuttaa negatiivisesti sen toimintaan, johtuu transmuraalisesta eli kokokerroksisesta sydäninfarktista – joka koskee kaikkia kerroksia (epikardia, sydänlihasta ja endokardia). Tällaisissa tapauksissa puhutaan infarktin jälkeisestä vasemman kammion aneurysmasta. [ 2 ]

Lisäksi tämän sydän- ja verisuonipatologian syyt voivat liittyä:

• Sepelvaltimotauti (CHD);
• Eristetty systolinen valtimoverenpainetauti;
• Sydänlihaksen tulehdus - myokardiitti;
• Trauma tai sydänleikkaus;
• Eri etiologioiden rappeutuminen tai sydänlihaksen rappeutumisdystrofia.

Vasemman kammion aneurysmat voivat johtua myös synnynnäisistä/geneettisistä vioista, mukaan lukien:

• Vasemman kammion hypertrofia;
• Aorttaläpän toimintahäiriö (vasemman kammion ja aortan välillä), joka johtaa krooniseen aortan vajaatoimintaan;
• Mitraaliläpän prolapsi ja trikuspidaaliläpän dysplasia;
• Avoin nivel-kammiokanava;
• Sepelvaltimoiden poikkeavuudet, joissa vasemman sepelvaltimon haarautuu keuhkovaltimosta ja verenkiertopiirien välillä on sydämen sisäinen shuntti.

Lue myös - akuutit ja krooniset sydämen aneurysmat: kammio-, väliseinä-, infarktinjälkeiset, synnynnäiset

Riskitekijät

Akuutin sydänlihaksen iskemian, sydämen vajaatoiminnan ja aiemmin nimettyjen synnynnäisten vikojen lisäksi asiantuntijat ottavat huomioon vasemmanpuoleisen kammioaneurysman muodostumisen riskitekijät:

• Sydämen valtimoiden ateroskleroosin ja tukkeutumisen aiheuttamat sepelvaltimoverenkiertohäiriöt;
• Kohonnut verenpaine - valtimoverenpainetauti;
• Laajentunut kardiomyopatia, jossa vasemman kammion sydänlihaksen sisäosalla on sienimäinen rakenne (ns. ei-kompakti sydänlihas);
• Aiempi tuberkuloosi tai reuma (reumakuume);
• Sarkoidoosi, joka usein johtaa vasemman kammion seinämän ohenemiseen ja onteloiden laajenemiseen, sekä sydämen amyloidoosiin ja vaskuliittiin;
• Kilpirauhashormonien tuotannon lisääntyminen (kilpirauhasen liikatoiminta), joka vaikuttaa hemodynamiikkaan ja voi aiheuttaa tyreotoksista kardiomyopatiaa, johon liittyy sydänlihasvaurioita, sydämen kammioiden laajenemista ja vasemman kammion hypertrofiaa.

Urheilijoiden tulisi olla tietoisia siitä, että anabolisten steroidien pitkäaikainen käyttö lisää sepelvaltimoiden ateroskleroosin kehittymistä ja kammiosydänlihaksen vaurioita. [ 3 ]

Synnyssä

Synnynnäisen kammioaneurysman muodostumismekanismi liittyy oletettavasti sydämen ontogeneesin (alkionmuodostuksen) aikana tapahtuviin poikkeavuuksiin, jotka myöhemmin johtavat kammiotilavuuden kasvuun. Myöskään kohdunsisäistä iskeemistä sydänlihasvauriota ja endokardiaalista fibroelastoosia – jossa sidekudoksen liikakasvu aiheuttaa epänormaalia sydämen suurenemista ja sydämen kammion sinister cordis -hypertrofiaa – ei ole suljettu pois.

Mitä tulee tämän lokalisoinnin hankittuun aneurysmaan, sen patogeneesiä sydäninfarktin komplikaationa on tutkituin.

Infarktin jälkeen osa sydänlihaksen kammioseinämästä vaurioituu akuutin iskemian seurauksena tai menehtyy nekroosiin, johon liittyy sydänlihassolujen kuolema (koska aikuisilla sydänlihassolut ovat poistuneet solusyklin aktiivisesta vaiheesta ja käytännössä menettäneet kyvyn lisääntymismitoosiin ja uudistumiseen).

Tässä tapauksessa vaurioitunut sydänlihas korvautuu sidekudoksella, ja kammioseinämään muodostunut alue ei ainoastaan ohene – sen lujuus heikkenee – vaan myös muuttuu elottomaksi. Toisin sanoen tämä alue ei osallistu sydänlihaksen supistumiseen edes systolen aikana (kammion supistuminen veren työntämiseksi sydämestä systeemiseen verenkiertoon), ja se laajenee vähitellen pullistuen kammioseinämän ulkopuolelle. [ 4 ]

Oireet vasemman kammion aneurysmat

Useimmat vasemman kammion aneurysmat ovat oireettomia ja havaitaan sattumalta sydämen kaikukuvauksessa. [ 5 ]

Yleinen kliininen kuva määräytyy paitsi aneurysman koon ja muodon, myös ehjän (toimivan) seinämäkudoksen tilavuuden perusteella, ja se koostuu vaihtelevanasteisesta vasemman kammion vajaatoiminnasta, jonka oireet ilmenevät:

• Hengenahdistus (sekä rasituksessa että levossa);
• Nopea väsymys, huimaus ja pyörtyminen;
• Rintalastan takana oleva raskauden tunne ja kipu, joka säteilee vasempaan olkapäähän ja lapaluuhun - angina pectoris;
• Pitkäaikainen kammioperäinen (kammioperäinen) takyarytmia - systolisten kammiosupistusten rytmin häiriö niiden taajuuden lisääntyessä;
• Hengityksen vinkuminen, äänekäs hengitys;
• Jalkojen turvotus.

Lomakkeet

Vasemman kammion aneurysmille ei ole olemassa yhtä yhtenäistä luokitusta, mutta aneurysmat jaetaan synnynnäisiin ja hankittuihin aneurysmiin alkuperänsä mukaan.

Jotkut asiantuntijat erottavat hankittujen patologioiden joukossa iskeemiset tai infarktin jälkäiset - vasemman kammion aneurysmat infarktin jälkeen; traumaattiset (sydänleikkauksen jälkeen); tarttuvat (muodostuvat potilailla, joilla on tarttuva endokardiitti, reumatoidiitti, polyarteriitti nodosa, tuberkuloosi jne.) sekä idiopaattiset (tuntemattomasta syystä).

Sydäninfarktin jälkeiset kammioaneurysmat jaetaan akuutteihin ja kroonisiin aneurysmiin. Akuutti vasemman kammion aneurysma muodostuu kahden päivän (enintään kahden viikon) kuluessa sydäninfarktista, kun taas krooninen vasemman kammion aneurysma muodostuu kuudesta kahdeksaan viikkoon.

Myös patologisen pullistuman lokalisointi otetaan huomioon. Apikaalinen vasemman kammion aneurysma eli vasemman kammion kärjen aneurysma on pullistuma vasemman kammion seinämän yläsegmentin etuosassa. Se muodostaa kolmanneksen tai puolet kaikista tapauksista, ja ensimmäiset oireet ilmenevät kammioperäisinä takyarytmioina.

Vasemman kammion etuseinän aneurysmia muodostuu noin 10 %:lla tapauksista; vasemman kammion takaseinän aneurysmia diagnosoidaan 23 %:lla potilaista; alaosan takaseinän aneurysmia esiintyy enintään 5 %:lla ja sivuseinän aneurysmia 1 %:lla tapauksista.

Subvalvulaarinen (subvalvulaarinen) rengasmainen vasemman kammion aneurysma on harvinainen sydänsairaus, ja se voi esiintyä infarktin jälkeen, synnynnäisessä takaosan mitraaliläpän viassa, endokardiitissa tai reumatokardiitissa.

Aneurysmat luokitellaan myös muodon mukaan. Pussinmuotoiselle aneurysmalle on ominaista kammioseinämän pyöreä, ohutseinäinen pullistuma (joka koostuu sydänlihaksesta, jossa on vaihtelevassa määrin kuitukorvausta) ja kaventunut "sisäänkäyntiosa" (kaula), kun taas vasemman kammion diffuusilla aneurysmalla on leveämpi yhteys kammioonteloon, ja siksi se näyttää visualisoitaessa litteämmältä. [ 6 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Merkittävien oireiden mukana vasemman kammion aneurysmat voivat aiheuttaa komplikaatioita ja aiheuttaa seurauksia, mukaan lukien:

• Systolisen ja diastolisen sydämen toiminnan yleinen heikkeneminen ja sekundaarisen kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan kehittyminen;
• Veren staasiin liittyvä tromboosi - vasemman kammion aneurysman seinämätrombi, joka voi irrota ja uhata esimerkiksi aivoveritulppaa ja aiheuttaa myöhemmän aivohalvauksen riskin;
• Aneurysman repeämä sydämen tamponaatioon liittyen.

Diagnostiikka vasemman kammion aneurysmat

Vasemman kammion sydänaneurysman diagnoosi tehdään kuvantamistutkimuksilla, ja kliinisessä instrumentaalisessa diagnostiikassa käytetään EKG:tä, sydämen kaikukuvausta (kaksi- tai kolmiulotteinen transthorakaalinen sydämen kaikukuvaus), rintakehän röntgenkuvausta, magneettikuvausta, tietokonetomografista sepelvaltimoiden varjoainekuvausta ja useita muita instrumentaalisia sydäntutkimusmenetelmiä.

Perusverikokeisiin kuuluvat: yleiset verikokeet, biokemialliset verikokeet, C-reaktiivisen proteiinin, troponiinin, alkalisen fosfataasin ja kreatiinikinaasitasojen määrittäminen.

Differentiaalinen diagnoosi

Erotusdiagnoosi on erittäin tärkeä, koska tällaiset aneurysmat voivat muistuttaa angina pectorista, Takotsubon kardiomyopatiaa, sydänpussitulehdusta/myokardiittia jne.

Todellinen aneurysma on erotettava pseudoaneurysmasta. Todellinen aneurysma muodostuu kammioseinämän koko paksuisesta pullistumasta, kun taas väärä vasemman kammion aneurysma muodostuu kammioseinämän repeämästä ympäröivän sydänpussin sisällä. Pseudoaneurysmat sijaitsevat useimmiten vasemman kammion taka- ja alaseinämässä. [ 7 ]

Hoito vasemman kammion aneurysmat

Vasemman kammion aneurysmien hoitomenetelmät määräytyvät kliinisen esityksen ja potilaskohtaisten tietojen perusteella. Pieniä ja keskikokoisia oireettomia aneurysmia voidaan hoitaa turvallisesti, ja odotettu viiden vuoden eloonjäämisaste on jopa 90 %.

Lääkehoidon tarkoituksena on vähentää oireiden voimakkuutta ja ehkäistä komplikaatioita. Tällaisten farmakologisten ryhmien lääkkeet, kuten:

• Kardiotoniset sydänglykosidit - selanidi (Lanatoside C) ja muut;
• Diureetit (diureetit) ja aldosteronireseptorin antagonistit - veroshpironi (spironolaktoni) tai inspra (eplerenoni);
• Beetasalpaajat - vasokardiini (Corvitol), karvediloli, propranololi, alotendiini ja muut rytmihäiriölääkkeet;
• Antikoagulantit ( varfariini ) – tromboembolian ehkäisyyn (kolmen ensimmäisen kuukauden aikana sydänkohtauksen jälkeen) ja trombolyyttiset lääkkeet – aspiriini, klopidogreeli (Plavix tai diloxol ) jne.;
• ACE:n (angiotensiinikonvertaasin) estäjät - lisinopriili, kaptopriili, perindopriili jne.

Kirurginen hoito tulee suorittaa potilailla, joilla on vasemman kammion aneurysmia, johon liittyy suuri pullistuma; sydämen toiminnan heikkeneminen (krooninen sydämen vajaatoiminta), merkittäviä kammioperäisiä rytmihäiriöitä, lateraalinen trombimuodostus, johon liittyy emboliariski, ja niihin liittyviä komplikaatioita, joihin liittyy repeämäriski.

Leikkausta, jossa aneurysma poistetaan ja dacron-laastarin asetetaan kammion seinämään, kutsutaan Dore-plastiaksi tai endoventrikulaariseksi ympyräplastiaksi (EVCPP). [ 8 ]

Ennaltaehkäisy

Asiantuntijat uskovat, että sydäninfarktin komplikaationa muodostuvan aneurysman kehittymisen esiintyvyyttä voidaan vähentää varhaisessa vaiheessa - taudin akuutissa vaiheessa - vaurioituneen iskeemisen sydänlihaskudoksen verenkierron uudelleenkäynnistämisellä (revaskularisaatio) ja mahdollisesti ACE-estäjien käytöllä.

Ennuste

Suuret oireiset vasemman kammion aneurysmat voivat aiheuttaa äkillisen sydänkuoleman: kolmen kuukauden kuluessa infarktista kuolleisuus on 67 % ja vuoden kuluttua 80 %. Verrattuna sydänkohtaukseen ilman aneurysmaa, kuolleisuus vuoden sisällä on yli kuusi kertaa suurempi potilailla, joilla on infarktin jälkeinen aneurysma.

Oireisten infarktin jälkeisten aneurysmien pitkän aikavälin ennuste määräytyy suurelta osin vasemman kammion toiminnan tasosta ennen leikkausta ja kirurgisen hoidon onnistumisesta.

Joidenkin raporttien mukaan potilailla, joiden ensisijainen vamma liittyi angina pectorikseen ja sydämen/kammion vajaatoimintaan, viiden vuoden leikkauksen jälkeinen eloonjäämisaste on 75–86 %.