Diplopia: binokulaarinen, monokulaarinen

Näkövamma, jossa henkilö katsoo yhtä kohdetta ja näkee kaksi (pysty- tai vaakatasossa), määritellään diplopiaksi (kreikan sanasta diploos - double ja ops - silmä). [1]

Epidemiologia

Kliinisten tutkimusten mukaan 89 %:ssa tapauksista diplopia on binokulaarinen. Jättisoluarteriitti on pääasiallinen kaksoisnäön aiheuttaja 3-15 %:ssa tapauksista.

Diplopiaa havaitaan 50–60 %:lla potilaista, joilla on miasthenia gravis ja etenevä supranukleaarinen halvaus.

Kun kaksoisnäkö on vain toisessa silmässä, jopa 11 % tapauksista johtuu kasvovammoista, kilpirauhassairaudesta tai ikään liittyvistä silmäongelmista. Ja lähes samassa määrässä potilaita tämä näköhäiriö johtuu silmien liikkeiden hallintaan liittyvien korkeampien mekanismien toimintojen rikkomisesta.

Syyt diplopia

Asiantuntijat kutsuvat tämän näköhäiriön tärkeimpiä syitä  [2]:

• silmäongelmat, jotka ilmenevät linssin (kaihi) tai lasiaisen sameutumisen muodossa, verkkokalvon tai iiriksen vauriot, sarveiskalvon poikkeavuudet -  keratoconus , taittovirheet (erityisesti korjaamaton  astigmatismi ), joskus - silmien kuivuminen ja kyynelkalvon puutos sekä silmän kiertoradan idiopaattinen tulehdus tai turvotus;
• yhden tai useamman silmän ulkopuolisen (okulomotorisen) lihaksen liikkeen rajoitus, joka tarjoaa silmämunien liikkuvuuden ja kiinnittää niiden aseman - niiden heikkouden  myasthenia  gravisissa (miasthenia gravis) sekä pareesin / halvauksen vuoksi.

[3] Aivohermojen, aivorungon ja demyelinisoivien sairauksien vauriot (myeliitti, multippeliskleroosi, Guillain-Barrén oireyhtymä) voivat aiheuttaa diplopiaa, kun silmän lihaksia hermottavat aivohermot  vaurioituvat. Diplopia on yksi keskushermoston - aivorungon ja tyviganglioiden - rappeuttavien muutosten ilmenemismuodoista, joissa on  progressiivinen supranukleaarinen halvaus , Parkinsonin tauti sekä autonomisen hermoston rakenteiden vauriot, kuten  Parinon oireyhtymässä .

Posttraumaattinen diplopia - useimmissa tapauksissa kasvojen iskun sekä silmärahan (orbitaalipohjan) murtuman jälkeen - liittyy III kallohermon vaurioitumiseen, mikä johtaa alemman peräsuolen silmän motorisen lihaksen (m) denervaatioon. Rectus inferior).

Aivoverenkierron heikkenemisen vuoksi kaksoisnäkemys ilmenee aivohalvauksen jälkeen - verenvuoto (aivojensisäinen verenvuoto) tai iskeeminen (aivoinfarkti). Verisuoniperäinen diplopia kehittyy aortan ja sen oksien granulomatoottisessa tulehduksessa -  jättiläissoluarteriitissa sekä kallonsisäisessä aneurysmassa.

Kaksoisnäkö diabeteksessa tai kilpirauhasongelmissa, kuten  autoimmuunikrooninen kilpirauhastulehdus , katsotaan kaksoisnäkemykseksi endokriinisessä oftalmopatiassa. Ensimmäisessä tapauksessa syynä on okulomotorisen hermon epätäydellinen halvaantuminen - diabeettinen  oftalmoplegia (oftalmopareesi) . Ja kilpirauhastulehduksessa on silmän kiertoradan lihassuppilon kudoksen hyperplasiaa, jossa on  eksoftalmi .

Kohdunkaulan nikamavälilevyjen muodonmuutos ja nikamavaltimon puristuminen sen luumenin kapenemisen ja hermokudosten trofismin heikkenemisen kanssa selittää diplopian kohdunkaulan steokondroosissa .

Alkoholista johtuvaa diplopiaa pidetään osana  alkoholista polyneuropatiaa  ; tiamiinin (B1-vitamiinin) kriittinen puute kroonisesta alkoholiriippuvuudesta kärsivien ihmisten kehossa johtaa ns. Wernicken enkefalopatiaan, jossa aivorunko ja III aivohermopari kärsivät.

Diplopiaa voi kehittyä silmäleikkauksen jälkeen kaihiin, glaukoomaan, karsastukseen tai verkkokalvon irtautumiseen silmänulkoisten lihasten vaurioitumisen vuoksi.

Miksi lapsilla voi olla diplopiaa? Ensinnäkin piilevän  karsastuksen  -  heteroforian vuoksi, vaikka katseen epäsuhta syntymässä tai ensimmäisinä elinvuosina ei välttämättä liity kaksinkertaistumiseen, koska lapsen kehittyvä keskushermosto pystyy tukahduttamaan poikkeavan silmän havaitseman kuvan.. Tässä tapauksessa on olemassa riski menettää näön tässä silmässä.

Tietoja siitä, milloin ja miksi strabismus ja diplopia yhdistetään, lue julkaisuista:

• Samanaikainen strabismus
• Paralyyttinen strabismus

Diplopiaa havaitaan monissa lasten geneettisesti määritellyissä oireyhtymissä, esimerkiksi  Arnold-Chiarin oireyhtymässä, Duanen oireyhtymässä, Brownin oireyhtymässä jne.

Lisäksi diplopian esiintyminen voi johtua tuhkarokkoviruksen (Measles morbillivirus) aiheuttamasta aivokudosten (subkortikaalisten hermosolujen) vaurioista, mikä johtaa  subakuutin sklerosoivan panenkefaliitin kehittymiseen .

Lue myös -  Heikentyneet silmänliikkeet kaksoisnäön yhteydessä

Riskitekijät

Riskitekijöitä ovat:

• traumaattinen aivovamma, johon liittyy trokleaarinen hermovamma, lisääntynyt aivopaine,  kaulavaltimon-kavernoosin fisteli ;
• mustelmat ja haavat silmissä ;
• aivokalvon tulehdus (aivokalvontulehdus);
• krooninen hypertensio (uhkaa aivohalvauksen kehittymistä);
• diabetes;
• kohonneet kilpirauhashormonitasot, joihin liittyy tyrotoksikoosi tai  diffuusi toksinen struuma (Gravesin tauti) ;
• herpes zoster (herpes zoster, jossa on vaurio aivohermojen hermosolmuissa Varicella zoster -virus);
• intraaivojen ja leukojen kasvaimet (mukaan lukien kystiset kasvaimet);
• kasvojen kallon anatomiset poikkeavuudet synnynnäisissä (syndromaalisissa) dysostooseissa ja  kraniosynostoosin silmäilmiöissä .

Synnyssä

Silmän liikkeet siirtävät visuaalisia ärsykkeitä silmänpohjan keskusfoveaan (fovea centralis) tai verkkokalvon makulaan (macula lutea) ja ylläpitävät fovea centraliksen kiinnittymistä liikkuvaan kohteeseen tai pään liikkeiden aikana. Nämä liikkeet tarjoavat silmän motorinen järjestelmä: silmän motoriset hermot ja ytimet aivorungossa, vestibulaarirakenteet, silmänulkoiset lihakset.

Ottaen huomioon diplopian kehittymismekanismin, on otettava huomioon ydin- ja infranukleaaristen silmän liikehäiriöiden mahdollisuus minkä tahansa hermon leesioissa, jotka tarjoavat silmänulkoisten lihasten toimintoja:

• okulomotorinen hermo  (III pari - nervus oculomotorius), [4]
• trochleaarinen hermo  (IV pari - nervus trochlearis), [5]
• abducens- hermo  (VI-pari - nervus abducens).

Kaikki ne kulkevat aivorungosta tai sillasta subarachnoidaaliseen tilaan ja yhtyvät sitten aivolisäkkeen sivuilla oleviin poskionteloihin, jotka ovat täynnä laskimoverta (onteloontelo). Ja nämä poskiontelot, vierekkäiset hermot, seuraavat ylempään kiertoradan halkeamaan, ja niistä jokainen siirtyy "sen" lihakseen muodostaen neuromuskulaarisen liitoksen.

Näin ollen vaurioita, jotka aiheuttavat kaksoisnäön, voi esiintyä kaikissa näissä hermoissa, mukaan lukien ympäröivät rakenteet, sekä silmänulkoisten lihasten patologia ja hermo-lihasliitoksen toimintahäiriö (ominaista myasthenia gravikselle). [6]

Avainrooli diplopian patogeneesissä on myös supranukleaarisilla (supranukleaarisilla) silmän liikehäiriöillä, joita esiintyy, kun leesiot ovat silmän motorisen hermon ytimien tason yläpuolella - aivokuoressa, etuosassa ja väliaivojen ylätuberkkelissä, pikkuaivot. Näitä ovat tonisoiva katseen poikkeama, sakkadinen (nopea) ja sujuva tavoitteluhäiriö (molempien silmien samanaikainen liike katseen kiinnittymisvaiheiden välillä). Näön heikentynyt keskittyminen ja diplopia; konvergenssi puuttuu (tieto visuaalisista akseleista); eron riittämättömyys (näköakselien lisääntyminen); fuusion poikkeavuudet (bifoveaalinen fuusio) - verkkokalvon vastaavien kuvien visuaalisten viritteiden yhdistäminen yhdeksi visuaaliseksi havainnoksi.

Diplopian patogeneesiä käsitellään tarkemmin julkaisussa -  Miksi kaksoisnäkö ja mitä tehdä?

Lomakkeet

Diplopiaa on erilaisia. Näköakselien siirtyessä kaksoisnäkö katoaa, kun toinen silmä suljetaan, mutta silmäongelmien (linssin, sarveiskalvon tai verkkokalvon patologioiden) esiintyessä havaitaan monokulaarinen diplopia - kaksoisnäkö, joka ilmenee yhdellä silmällä katsottaessa. Silmä. Mutta kun potilaat, joilla on minkä tahansa etiologian monokulaarinen diplopia, sulkevat sairaan silmän, he näkevät yhden kuvan.

Kaksoisnäkö molemmissa silmissä - binokulaarinen diplopia - tapahtuu, kun molempien silmien vastaanottamat kuvat eivät täsmää täysin, vaan ne siirtyvät suhteessa toisiinsa. Tällainen siirtymä voi tapahtua äkillisesti aivohalvauksen aikana tapahtuneen verisuonivaurion seurauksena, ja patologian asteittainen eteneminen on ominaista minkä tahansa kallon silmän motorisen hermon puristusvauriolle. Samanaikaisesti kuva lakkaa kaksinkertaistumasta, jos henkilö sulkee yhden silmänsä.

Siirtymistasosta riippuen diplopia voi olla pystysuora, vaakasuora ja kalteva (vino ja vääntö).

Kaksoisnäkeminen pystytasossa - pystysuora diplopia / diplopia katsottaessa alas - on seurausta halvaantumisesta tai  vauriosta trochleaarisessa (IV) hermossa , joka hermottaa silmän ylempää vinolihasta (m.obliquus superior). Usein sitä havaitaan myasthenia graviksen, hypertyreoosin, silmän kiertoradalle lokalisoidun kasvaimen ja supranukleaaristen leesioiden yhteydessä. Ja silmän kiertoradan trauman tapauksessa sivuonteloiden alipaine voi puristaa silmän silmän alaseinää, jolloin silmän alemman peräsuolen lihaksen muodostuminen johtaa pystysuoraan diploopiaan, joka ei kykene nosta vahingoittunutta silmää ylös - eli katsoessasi alas. Mutta abducens (VI) -kallohermon vaurioituminen aiheuttaa diplopiaa sivulta katsottuna.

Horisontaalisen diplopian piirre, josta monet Parkinsonin tautia ja multippeliskleroosia sairastavat potilaat kärsivät, ilmenee vasta, kun lähekkäin olevia esineitä on tarkkailtu pitkään. Tämän tyyppisen kaksoisnäön alkuperä liittyy myös useimmiten VI-hermon halvaantumiseen ja sivuttaissuoralihaksen (m. Rectus lateralis) heikentyneeseen hermotukseen, mikä johtaa esotropiaan (konvergoiva strabismus); vanhuuden eron riittämättömyys, idiopaattinen kyvyttömyys kohdistaa silmiä, kun keskitytään läheisiin esineisiin (konvergenssin vajaatoiminta) lapsilla ja aikuisilla; lateraalinen medullaarinen oireyhtymä - aivorungossa sijaitsevan keskihermokimpun vaurio (vastaa silmän liikkeen koordinoinnista) ja siihen liittyvä lateraalisen katseen rikkominen -  tumakkeiden välinen oftalmoplegia .

Vino- ja vääntödiplopia (jossa on vino kaksinkertaistuminen) liittyy ylempien ja alempien peräsuolen lihasten pareesiin ja lateraaliseen medullaariseen oireyhtymään, primääriseen orbitaaliseen kasvaimeen, silmän motorisen (III) hermon neuropatiaan, Parinon tai Miller-Fischerin oireyhtymään. Potilailla, joilla on tällainen diplopia, pää kallistuu vastakkaiseen suuntaan.

Ohimenevää diplopiaa (ajoittain) esiintyy potilailla, joilla on  katapleksia , alkoholimyrkytys, tiettyjen lääkkeiden käyttö; päävammojen, kuten aivotärähdyksen, kanssa. Ja jatkuva diplopia (binokulaarinen) kehittyy, kun makula tai fovea centralis on siirtynyt, potilailla, joilla on eristetty III kallohermon vaurio tai dekompensoitu IV-hermon synnynnäinen halvaus.

Kaksoisnäkemys, joka liittyy fuusiohäiriöön - keskus- ja perifeerisen sensorisen fuusion prosessi, eli kummankin silmän kuvien yhdistäminen yhdeksi - määritellään sensoriseksi diplopiaksi.

Tapauksissa, joissa silmien vaaka-akselit eivät täsmää, vasemman ja oikean silmän kuvat voivat "vaihtua" paikoin, ja tämä on binokulaarinen ristidiplopia.

Komplikaatiot ja seuraukset

Itse diplopian tärkein komplikaatio on potilaan kokema epämukavuus ja kyvyttömyys suorittaa monia toimintoja (esimerkiksi ajaa autoa, suorittaa tarkkuutta vaativia toimia). Tietysti diplopiaa aiheuttavilla patologioilla on omat komplikaationsa ja seurauksensa.

Diplopia ja vamma. Vaikea, korjaamaton kaksoisnäkö molemmissa silmissä heikentää vakavasti työkykyä ja voi johtaa vammaan.

Diagnostiikka diplopia

Diplopian diagnosoimiseksi tarvitaan perusteellinen historia ja potilaan kliininen tutkimus. Suoritetaan silmän tutkimus ja   silmän liikkuvuuden testaus  - silmän liikkeiden tutkimus  Hess-näyttötestillä, jonka avulla voit objektiivisesti arvioida kunkin silmän sisäisen ja ulkoisen pyörimisalueen.

Monokulaarisessa diplopiassa refraktometria ja okkluser-testi ovat pakollisia.

Myös muita instrumentaalidiagnostiikkaa käytetään, erityisesti  oftalmoskopiaa , refraktometriaa, silmänympärysalueen radiografiaa,  aivojen magneettikuvausta (MRI) .

Testejä annetaan: yleinen verikoe C-reaktiiviselle proteiinille, kilpirauhashormonien tasolle, erilaisille autovasta-aineille jne. Suoritetaan aivo-selkäydinnesteen ja kyynelnesteen bakposevin analyysi ja sidekalvonäyte. [7]

Diplopiapotilaille erotusdiagnoosi tarkoittaa tämän näköhäiriön tietyn syyn etsimistä.

Hoito diplopia

Diplopian hoito riippuu aina sen syystä. Esimerkiksi konvergenssivajeeseen liittyvän ohimenevän binokulaarisen kaksoisnäön yhteydessä diplopia korjataan laseilla; Prismaattisia laseja käytetään diplopiaan: lasien linssiin kiinnitetään ns. Fresnel-prisma - ohut läpinäkyvä muovilevy, jossa on kulmikkaita uria, jotka luovat prismavaikutelman (muuta silmään tulevan kuvan suuntaa).  [8], [9] 

Käytetään silmälappua tai silmälaseja, joissa on okklusiivinen linssi.

Botoxia (botuliinitoksiinia) voidaan ruiskuttaa vahvempaan silmälihakseen heikentyneen silmänulkoisen lihaksen korjaamiseksi. [10] 

Kashchenkon mukaiset ortoptiset harjoitukset on määrätty diplopialle, mikä edistää silmien fuusiorefleksin palauttamista; ne on kuvattu yksityiskohtaisesti julkaisussa -  Strabismus - Treatment

Kuiville silmille käytetään sopivia silmätippoja diplopiaan. Ja metyylietyylipyridinolihydrokloridipisaroita sisältäviä Oftalek- tai Emoksipin-pisaroita voidaan määrätä diplopian kanssa post-traumaattisen silmänsisäisen verenvuodon tai aivohalvauksen akuuttien aivoverenkiertohäiriöiden varalta.

Kirurgista hoitoa käytetään poistamaan kaihi, jossa on pitkälle edennyt keratoconus, verkkokalvovaurio, makulafibroosi; diplopia-leikkaus tehdään silmän tai aivojen kiertoradan kasvaimen poistamiseksi, jos silmärahan murtuma on kilpirauhasen ongelmia. [11]

Lisätietoja materiaalista -  Kaksoisnäön hoito

Ennaltaehkäisy

Koska syitä ja riskitekijöitä on monenlaisia, diplopiaa on vaikea estää, ja monissa tapauksissa sen ehkäisy on yksinkertaisesti mahdotonta. Mutta tähän näköongelmaan johtavien sairauksien oikea-aikainen hoito voi antaa hyviä tuloksia.

Ennuste

Diplopian ennuste on yksilöllinen ja riippuu täysin sen aiheuttavasta taustasta.