Diplopia: binokulaarinen, monokulaarinen

Näkövamma, jossa henkilö katsoo yhtä kohdetta ja näkee kaksi (pysty- tai vaakatasossa), määritellään diplopiaksi (kreikan sanoista diploos – kaksinkertainen ja ops – silmä). [ 1 ]

Epidemiologia

Kliinisten tutkimusten mukaan kaksoiskuvat ovat binokulaarisia 89 %:ssa tapauksista. Jättisoluarteriitti on kaksoisnäön pääasiallinen syy 3–15 %:ssa tapauksista.

Diplopiaa havaitaan 50–60 %:lla myasthenia gravis -potilaista ja progressiivisesta supranukleaarisesta halvauksesta.

Lähes 11 prosentissa tapauksista, joissa kaksoiskuvia esiintyy vain toisessa silmässä, syynä on kasvojen trauma, kilpirauhasen sairaus tai ikään liittyvät silmäongelmat. Ja lähes sama määrä potilaita aiheuttaa tämä näköhäiriö korkeampien silmänliikkeitä säätelevien mekanismien toimintahäiriö.

Syyt Diplopias

Asiantuntijat nimeävät seuraavat tämän näköhäiriön pääasialliset syyt [ 2 ]:

• silmäongelmat linssin (kaihi) tai lasiaisen samentumisen muodossa, verkkokalvon tai iiriksen vauriot, sarveiskalvon poikkeavuudet - keratokonus, taittovirheet (erityisesti korjaamaton astigmatismi ), joskus - kuivat silmät ja kyynelfilmin puutos, sekä idiopaattinen silmän kiertoradan tulehdus tai kasvain;
• yhden tai useamman silmämunien liikkuvuutta ja niiden asennon kiinnittämistä varmistavan silmän ulkopuolisen (okulomotorisen) lihaksen liikkuvuuden rajoittuminen - johtuen niiden heikkoudesta myasthenia graviksessa sekä pareesin/halvauksen seurauksena.

Aivohermojen, aivorungon vauriot ja myelinoivat sairaudet (myeliitti, multippeliskleroosi, Guillain-Barrén oireyhtymä) voivat aiheuttaa kaksoiskuvia, kun silmälihaksia hermottavat aivohermot [ 3 ] vaurioituvat. Kaksoiskuvat ovat yksi keskushermoston – aivorungon ja tyvitumakkeiden – degeneratiivisten muutosten ilmentymistä progressiivisessa supranukleaarisessa halvauksessa, Parkinsonin taudissa ja autonomisen hermoston rakenteiden vaurioissa, kuten Parinaudin oireyhtymässä.

Traumaperäinen kaksoiskuvat – useimmissa tapauksissa kasvoihin kohdistuneen iskun jälkeen sekä silmäkuopan pohjan murtuman yhteydessä – liittyvät kolmannen aivohermon vaurioitumiseen, mikä johtaa alasuoran lihaksen (m. rectus inferior) denervaatioon.

Aivoverenkiertohäiriön seurauksena kaksoiskuvat ilmenevät aivohalvauksen jälkeen – hemorragisen (aivoverenvuoto) tai iskeemisen (aivoinfarkti). Verisuoniperäistä kaksoiskuvat kehittyvät aortan ja sen haarojen granulomatoottisen tulehduksen – jättisoluarteriitin – sekä kallonsisäisen aneurysman – yhteydessä.

Kaksoisnäöllisyys diabeteksessa tai kilpirauhasongelmissa, kuten autoimmuuniperäisessä kroonisessa tyreoidiittissa, katsotaan endokriinisen oftalmopatian yhteydessä diplopiaksi. Ensimmäisessä tapauksessa syynä on silmän liikehermon epätäydellinen halvaus - diabeettinen oftalmoplegia (oftalmopareesi). Ja tyreoidiittia sairastaessa havaitaan silmäkuopan lihassuppilon kudoksen hyperplasiaa ja eksoftalmoa.

Kohdunkaulan osteokondroosin kaksoiskuvat selittyvät kohdunkaulan selkärangan nikamien välisten levyjen muodonmuutoksella ja nikamavaltimon puristuksella, jonka seurauksena sen luumen kaventuu ja hermokudoksen trofismi heikkenee.

Alkoholiperäistä kaksoiskuvia pidetään osana alkoholiperäistä polyneuropatiaa; tiamiinin (B1-vitamiinin) kriittinen puutos kroonisesta alkoholiriippuvuudesta kärsivien ihmisten elimistössä johtaa niin kutsuttuun Wernicken enkefalopatiaan, jossa aivorunko ja kolmas aivohermopari vaurioituvat.

Kaksoisnäöt voivat kehittyä silmäleikkauksen jälkeen kaihi-, glaukooma-, strabismus- tai verkkokalvon irtaumaleikkauksen vuoksi silmän ulkopuolisten lihasten vaurioitumisen vuoksi.

Miksi lapsilla voi olla kaksoiskuvia? Ensinnäkin piilevän strabismuksen eli heteroforian vuoksi, vaikka katseen virheasento syntymässä tai ensimmäisinä elinvuosina ei välttämättä liitykään kaksoisnäön esiintymiseen, koska lapsen kehittyvä keskushermosto pystyy tukahduttamaan poikkeavan silmän havaitseman kuvan. Tässä tapauksessa on olemassa näön menetyksen riski kyseisessä silmässä.

Lue julkaisuista, milloin ja miksi strabismus ja diplopia yhdistetään:

• Samanaikainen strabismus
• Paralyyttinen strabismus

Diplopiaa havaitaan monissa geneettisesti määritellyissä oireyhtymissä lapsilla, esimerkiksi Arnold-Chiari-oireyhtymässä, Duane-oireyhtymässä, Brownin oireyhtymässä jne.

Lisäksi diplopian esiintyminen voi olla seurausta tuhkarokkoviruksen (Measles morbillivirus) aiheuttamasta aivokudoksen (subkortikaalisten neuronien) vaurioitumisesta, mikä johtaa subakuutin sklerosoivan panenkefaliitin kehittymiseen.

Lue myös – Silmän liikehäiriö ja kaksoiskuvat

Riskitekijät

Riskitekijöitä ovat:

• kraniocerebral trauma, johon liittyy trochlea-hermon halvaantuminen, lisääntynyt aivopaine, karotis-kavernoottisen fistulan muodostuminen;
• mustelmat ja silmävammat;
• aivokalvojen tulehdus (aivokalvontulehdus);
• krooninen valtimoverenpainetauti (uhkaa aivohalvauksen kehittymistä);
• diabetes mellitus;
• kohonneet kilpirauhashormonitasot tyreotoksikoosissa tai diffuusissa toksisessa struumassa (Gravesin tauti);
• vyöruusu (herpes zoster, johon liittyy aivojen hermoganglioiden vesirokkoviruksen aiheuttamia vaurioita);
• aivojen sisäiset ja leukojen kasvojen kasvaimet (mukaan lukien kystiset);
• Kasvojen kallon anatomiset poikkeavuudet synnynnäisissä (syndromisissa) dysostooseissa ja kraniosynostoosin silmäoireissa.

Synnyssä

Silmänliikkeet siirtävät näköärsykkeet verkkokalvon makulan keltakalvon keskifokean (fovea centralis) ja ylläpitävät keskifokean kiinnittymistä liikkuvaan esineeseen tai pään liikkeiden aikana. Nämä liikkeet tarjoavat silmän motorinen järjestelmä: aivorungon silmän liikehermot ja -tumakkeet, vestibulaariset rakenteet ja silmän ulkopuoliset lihakset.

Kun tarkastellaan diplopian kehittymisen mekanismia, on otettava huomioon ydin- ja infranukleaaristen silmänliikehäiriöiden mahdollisuus, jotka voivat vahingoittaa mitä tahansa hermoa, joka tarjoaa silmän ulkopuolisten lihasten toimintoja:

• okulomotorinen hermo (III pari – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• trochleaarinen hermo (IV pari – nervus trochlearis), [ 5 ]
• abducens-hermo (VI-pari – nervus abducens).

Ne kaikki kulkeutuvat aivorungosta eli aivosillasta lukinkalvon alapuolelle ja yhtyvät aivolisäkkeen sivuilla sijaitseviin laskimoverellä täytettyihin kavernoottisiin poskionteloihin. Näistä poskionteloista hermot kulkevat vierekkäin ylempään silmäkuopan halkeamaan, ja sieltä kukin niistä siirtyy "omaan" lihakseen muodostaen hermo-lihasliitoksen.

Näin ollen kaksoiskuvia aiheuttavia vaurioita voi esiintyä näiden hermojen koko pituudelta, mukaan lukien niitä ympäröivät rakenteet, samoin kuin silmän ulkopuolisten lihasten patologioita ja hermo-lihasliitosten toimintahäiriöitä (tyypillistä myasthenialle). [ 6 ]

Keskeisessä roolissa kaksoisnäön patogeneesissä ovat myös supranukleaariset (supranukleaariset) silmänliikehäiriöt, joita esiintyy, kun vauriot kohdistuvat silmän liikehermon tumakkeiden yläpuolelle - aivokuoreen, keskiaivojen etuosaan ja ylempään colliculukseen sekä pikkuaivoihin. Näitä ovat katseen tooninen poikkeama, sakkadin (nopea) ja sujuvan etsinnän häiriöt (molempien silmien samanaikainen liike katseen kiinnitysvaiheiden välillä). Näön tarkentuminen on heikentynyt kaksoisnäössä; konvergenssia (näköakselien konvergenssi) ei ole; divergenssiä ei ole (näköakselien eriytyminen); fuusiopoikkeavuuksia (bifoveaalinen fuusio) - näköärsykkeiden yhdistymistä vastaavista verkkokalvon kuvista yhdeksi visuaaliseksi havainnoksi.

Kaksoisnäön patogeneesiä käsitellään tarkemmin julkaisussa – Miksi näen kahta ja mitä minun pitäisi tehdä?

Lomakkeet

Kaksoisnäkemistä on erityyppisiä. Kun näköakselit siirtyvät, kaksoiskuvat katoavat, kun toinen silmä suljetaan, mutta silmäsairauksien (linssin, sarveiskalvon tai verkkokalvon sairaudet) yhteydessä havaitaan monokulaarinen kaksoisnäkeminen – kaksoiskuvat, joita esiintyy katsottaessa yhdellä silmällä. Mutta kun potilaat, joilla on mistä tahansa etiologiasta johtuva monokulaarinen kaksoisnäkeminen, sulkevat sairastuneen silmän, he näkevät vain yhden kuvan.

Kaksoisnäöllisyys molemmissa silmissä – binokulaarinen diplopia – tapahtuu, kun silmien vastaanottamat kuvat eivät täysin osu yhteen, vaan siirtyvät toisiinsa nähden. Tällainen siirtymä voi tapahtua äkillisesti aivohalvauksen aikana tapahtuneen verisuonivaurion seurauksena, ja patologian asteittainen eteneminen on tyypillistä minkä tahansa kallon silmän liikehermon puristusvauriolle. Tässä tapauksessa kuvan kaksinkertaistuminen lakkaa, jos henkilö sulkee toisen silmän.

Siirtymätasosta riippuen diplopia voi olla pystysuora, vaakasuora ja kalteva (vino ja vääntö).

Kaksoisnäö pystysuunnassa – vertikaalinen diplopia/kaksoisnäkö alaspäin katsottaessa – johtuu trokleahermon (IV) halvaantumisesta tai vaurioitumisesta. Tämä hermo hermottaa silmän ylempää vinoa lihasta (m.obliquus superior). Sitä havaitaan usein myastheniassa, kilpirauhasen liikatoiminnassa, silmän silmäkuoppaan paikallisessa kasvaimen ja supranukleaaristen leesioiden yhteydessä. Silmän silmäkuopan vamman tapauksessa nenän sivuonteloiden alipaine voi puristaa silmäkuopan alempaan seinämään ja tarttua silmän alempaa suoraa lihasta, mikä johtaa vertikaaliseen diplopiaan eikä pysty nostamaan sairasta silmää ylös – eli alaspäin katsottaessa. Mutta loitontavan aivohermon (VI) vaurio aiheuttaa diplopiaa sivuttain katsottaessa.

Horisontaalisen kaksoisnäön, josta monet Parkinsonin tautia ja multippeliskleroosia sairastavat potilaat kärsivät, tyypillinen piirre on, että se ilmenee vasta lähellä sijaitsevien kohteiden pitkäaikaisen tarkkailun jälkeen. Tämän tyyppisen kaksoisnäön alkuperä liittyy useimmiten kuudennen hermon halvaantumiseen ja lateraalisen suoralihaksen (m. rectus lateralis) hermotuksen heikkenemiseen, mikä johtaa esotropiaan (konvergentti strabismus); ikääntymisen divergenssivajauksessa idiopaattinen kyvyttömyys kohdistaa katsetta läheisiin kohteisiin tarkennettaessa (konvergenssivajaus) lapsilla ja aikuisilla; lateraalisessa medullaarisessa oireyhtymässä - aivorungossa sijaitsevan keskihermon kimpun (vastuussa silmänliikkeiden koordinoinnista) vaurio ja siihen liittyvä sivuttaiskatseen heikkeneminen - internukleaarinen oftalmoplegia.

Vino ja kiertyvä kaksoiskuvat (vinoon kaksoiskuviin liittyen) liittyvät ylemmän ja alemman suorasuolen lihaksen halvaantumiseen ja lateraaliseen medullaariseen oireyhtymään, primaariseen silmäkuopan kasvaimeen, silmän liikehermon (III) neuropatiaan, Parinaudin oireyhtymään tai Miller-Fisherin oireyhtymään. Tällaisesta kaksoiskuvista kärsivillä potilailla pää on kallistunut vastakkaiselle puolelle.

Ohimenevää kaksoiskuvausta (ajoittaista) esiintyy katapleksiapotilailla, alkoholimyrkytyksessä, tiettyjen lääkkeiden käytössä sekä päävammojen, kuten aivotärähdyksen, yhteydessä. Ja pysyvää kaksoiskuvausta (binokulaarista) esiintyy makulan tai fovea centraliksen siirtyessä pois paikaltaan, potilailla, joilla on yksittäinen kolmannen aivohermon vaurio tai neljännen hermon dekompensoitunut synnynnäinen halvaus.

Fuusiohäiriöön – sentraalisen ja perifeerisen sensorisen fuusion prosessiin eli kuvien yhdistämiseen molemmista silmistä yhdeksi – liittyvää kaksoiskuvausta kutsutaan sensoriseksi diplopiaksi.

Tapauksissa, joissa silmien vaakasuorat akselit eivät ole samat, vasemman ja oikean silmän kuvat voivat "vaihtaa" paikkaa, ja tämä on binokulaarinen ristidiplopia.

Komplikaatiot ja seuraukset

Itse diplopian pääasiallinen komplikaatio on potilaan kokema epämukavuus ja kyvyttömyys suorittaa monia toimia (esimerkiksi ajaa autoa, suorittaa tarkkuutta vaativia toimia). Tietenkin diplopiaa aiheuttavilla patologioilla on omat komplikaationsa ja seurauksensa.

Kaksoiskuvat ja vamma. Vaikea, korjaamaton kaksoiskuvat molemmissa silmissä heikentävät vakavasti työkykyä ja voivat johtaa vammautumiseen.

Diagnostiikka Diplopias

Diplopian diagnosoimiseksi tarvitaan perusteellinen potilashistoria ja kliininen tutkimus. Silmätutkimus jasilmän liikkuvuuden testaus tehdään Hessin seulontatestillä, jonka avulla voidaan objektiivisesti arvioida kummankin silmän sisäinen ja ulkoinen rotaatioliike.

Monokulaarisen kaksoiskuvauksen tapauksessa refraktometria ja okkluusiotesti ovat pakollisia.

Käytetään myös muita instrumentaalisia diagnostisia menetelmiä, erityisesti oftalmoskopiaa, refraktometriaa, silmäkuoppien röntgenkuvausta ja aivojen magneettikuvausta (MRI).

Seuraavat kokeet otetaan: yleinen verikoe, C-reaktiivisen proteiinin testi, kilpirauhashormonitason testi, erilaisten autovasta-aineiden testi jne. Tehdään aivo-selkäydinnesteen analyysi ja kyynelnesteen bakteeriviljely sekä sidekalvon irtosolunäyte. [ 7 ]

Diplopiapotilailla erotusdiagnoosi tarkoittaa näköhäiriön tietyn syyn etsimistä.

Hoito Diplopias

Kaksoisnäön hoito riippuu aina sen syystä. Esimerkiksi konvergenssivajeeseen liittyvän ohimenevän binokulaarisen kaksoisnäön tapauksessa käytetään kaksoisnäön korjausta silmälaseilla; kaksoisnäön hoitoon käytetään prismalaseja: lasien linssiin kiinnitetään ns. Fresnel-prisma – ohut läpinäkyvä muovilevy, jossa on kulmikkaat urat, jotka luovat prismaefektin (muuttavat silmään tulevan kuvan suuntaa). [ 8 ], [ 9 ]

Käytetään silmälappua tai silmälaseja, joissa on peittävät linssit.

Heikentyneen silmän ulkopuolisen lihaksen palauttamiseksi vahvempaan silmälihakseen voidaan pistää Botoxia (botuliinitoksiinia). [ 10 ]

Kaštšenkon mukaan diplopiaan määrätään ortopedisia harjoituksia, jotka auttavat palauttamaan silmien fuusiorefleksin; niitä kuvataan yksityiskohtaisesti julkaisussa - Strabismus - Hoito

Vastaavia kaksoisnäön silmätippoja käytetään kuiviin silmiin. Ja metyylietyylipyridinolihydrokloridia Oftalek tai Emoxipin sisältävät tippat kaksoisnäön hoitoon voidaan määrätä traumaperäisen silmänsisäisen verenvuodon tai akuutin aivohalvauksen aiheuttaman aivoverisuonitapahtuman yhteydessä.

Kirurgista hoitoa käytetään kaihien poistamiseen pitkälle edenneessä keratokonuksessa, verkkokalvon vaurioissa ja makulafibroosissa; kaksoisnäön leikkaus tehdään silmän silmäkuopan tai aivojen kasvaimen poistamiseksi, silmäkuopan murtuman yhteydessä ja kilpirauhasongelmissa. [ 11 ]

Lisätietoja materiaalissa - Kaksoisnäön hoito

Ennaltaehkäisy

Syiden ja riskitekijöiden laajan kirjon vuoksi kaksoiskuvia on vaikea ehkäistä, ja monissa tapauksissa niiden ehkäisy on yksinkertaisesti mahdotonta. Mutta tähän näköongelmaan johtavien sairauksien oikea-aikainen hoito voi antaa hyviä tuloksia.

Ennuste

Diplopian ennuste on yksilöllinen ja riippuu täysin sen taustalla olevasta sairaudesta.