Haimasyöpä - Diagnoosi

Haimasyövän laboratoriotulokset osoittavat yleensä ESR: n nousua, ja usein havaitaan raudanpuutosanemiaa, joka on erityisen voimakasta kasvaimen hajoamisen ja verenvuodon aikana. Vaikka anemian merkkejä ei olisikaan, koprologisessa tutkimuksessa havaitaan usein piilevän verenvuodon merkkejä. Veren hyperkoagulaation laboratoriotutkimukset ovat suhteellisen yleisiä.

Kasvaimissa, jotka vaikuttavat merkittävään osaan haiman parenkyymiä tai jos päätiehyt puristuu, esiintyy sen eksokriinisen vajaatoiminnan oireita, "pankreatogeenista" ripulia, steatorreaa ja kreatorreaa. Yhteisen sappitiehyen (CSB) terminaaliosan puristuessa tai itäessä esiintyy kolestaasia, hyperbilirubinemiaa (suoran ja osittaisen konjugoimattoman bilirubiinin vuoksi) ja hyperkolesterolemiaa; uloste värjäytyy. Usein amylaasin, trypsiinin jalipaasin pitoisuus veriseerumissa sekä amylaasipitoisuus virtsassa (yhden tai 24 tunnin annoksena) lisääntyy, erityisesti jos kasvain puristaa rauhastiehyitä. Jonkin verran merkitystä on entsyymiaktiivisuuden tutkimisella pohjukaissuolen sisällössä ennen ja jälkeen rauhasen stimuloinnin sekretiinillä ja pankreotsyyminillä sekä pankreotsyymin kaltaisella synteettisellä lääkkeellä - seruleiinilla; monissa tapauksissa havaitaan haiman mehun erityksen väheneminen ja entsyymiaktiivisuus siinä vähenee vähäisemmässä määrin. Tämä tutkimus on kuitenkin melko vaikea suorittaa, ja sitä käytetään tällä hetkellä vain muutamissa lääketieteellisissä laitoksissa. Lisäksi nämä haiman erityshäiriöön viittaavat tiedot ovat vain epäsuoria merkkejä sen vaurioista ja niitä voi esiintyä muissakin haiman sairauksissa. Seerumin amylaasin aktiivisuuden lisääntyminen ja hyperamylasuria eivät myöskään ole patognomonisia haimasyövän merkkejä. Lisäksi ne voidaan kohtalaisessa määrin havaita monissa vatsaontelon elinten sairauksissa.

Pohjukaissuolen sisällön sytologisella tutkimuksella on jonkin verran diagnostista arvoa, mutta kasvainsoluja ei havaita siinä kaikissa tämän taudin tapauksissa.

Hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöt (hyperglykemia tai glykosuria) viittaavat rauhasten endokriinisen toiminnan vaurioon (primaariseen tai sekundaariseen). Näitä oireita havaitaan 30–50 prosentissa adenokarsinooman tapauksista. Ne tulevat merkittävämmiksi, jos ne ilmenevät pian ennen muita taustalla olevan taudin ilmenemismuotoja.

Ilman keltaisuutta ja maksametastaaseja maksan toimintakokeet voivat pysyä normaaleina. Huomiota on kiinnitettävä ribonukleaasin ja alkalisen fosfataasin aktiivisuuteen. Jälkimmäinen voi olla koholla useita kuukausia ennen kuin muut kasvaimen merkit ilmenevät. Muiden entsyymien lisääntynyt aktiivisuus, kohonneet α2-globuliinipitoisuudet, kohonnut lasko, anemia ja leukosytoosi ovat yleisempiä vaiheissa III-IV eivätkä ole spesifisiä haimasyövälle.

Viime aikoina on kiinnitetty paljon huomiota kasvainmarkkereihin syöpäleesion tunnistamisessa.

Haimasyövän instrumentaalisista diagnostiikkamenetelmistä perinteinen röntgentutkimus on helpoin ja sisältää useita arvokkaita tekniikoita. Mahan ja pohjukaissuolen polypositionaalisessa röntgentutkimuksessa havaitaan näiden elinten siirtymiä, painaumia ja muodonmuutoksia, pohjukaissuolen silmukan laajenemista sekä seinämän infiltraatiota ja haavaumia. Tällä menetelmällä voidaan kuitenkin havaita vain haimasyövän pitkälle edenneet vaiheet (pääasiassa sen pää).

Röntgendiagnostiikkamenetelmiä parannetaan jatkuvasti. Yli 30 vuotta sitten keinotekoisen hypotension aikana tehtyä pohjukaissuolenkuvausta (pohjukaissuolen täyttäminen pohjukaissuolen koettimella 2 ml:n 0,1-prosenttisen atropiinisulfaattiliuoksen laskimonsisäisen annon jälkeen) alettiin käyttää haiman pään syövän (sekä joidenkin muiden sairauksien) havaitsemiseen. Tässä tapauksessa on mahdollista jäljittää hyvin selvästi atonisten ja varjoainemassalla venytettyjen pohjukaissuolen seinämien kulku ja määrittää pienimmätkin painaumat sen sisäseinämässä, jotka johtuvat haiman pään kasvusta, sekä mediaalisen seinämän kaksoismuoto. Kun kasvain kasvaa pohjukaissuolen seinämään, havaitaan usein Frostbergin oire. Pitkälle edenneissä tapauksissa havaitaan joskus vaikea pohjukaissuolen ahtauma. Jos epäillään vartalon tai hännän syöpää, suoritetaan splenoportografia ja selektiivinen angiografia, jotka ovat monimutkaisempia menetelmiä ja aiheuttavat joskus komplikaatioita. Suonensisäistä kolografiaa käytettiin aikoinaan laajalti, kun epäiltiin yhteisen sappitiehyen pään osan kaventumista haiman pään puristuksen tai kasvaimen invaasion vuoksi. Nämä perinteiset sappitiehyiden kontrastointimenetelmät ovat kuitenkin tehottomia obstruktiivisessa keltataudin hoidossa; siksi käytetään perkutaanista hepatokolangiografiaa tukoksen tason määrittämiseen. Haiman pään syövän tapauksessa kuvassa näkyy tyypillinen repeämä - yhteisen sappitiehyen "tynkä" haiman sisäisellä tai retroduodenaalisella tasolla; tämä menetelmä voi kuitenkin aiheuttaa myös komplikaatioita. Siksi sitä voidaan käyttää vain erittäin tiukkoihin käyttöaiheisiin.

Keliakian rungon ja pernan valtimon selektiivinen angiografia mahdollistaa prosessin lokalisoinnin ja laajuuden määrittämisen sekä sen toimivuuden arvioinnin. Tämän monimutkaisen menetelmän tarkkuus kokeneen tutkijan käsissä saavuttaa 89–90 %. Angiografiassa syövän oireita ovat avaskulaaristen vyöhykkeiden havaitseminen ja verisuonten infiltraatio (oire "usurointi", oire "tynkä" jne.). Edellä mainitut oireet voidaan havaita pääasiassa, kun kasvaimen halkaisija on 5 cm tai enemmän. Haimasyövän ja kroonisen haimatulehduksen pseudotumoraalisen muodon erotusdiagnostiikka on vaikeaa, ja angiografiset merkit ovat yhteneväisiä 10 %:ssa tapauksista. Angiografiaan liittyy komplikaatioita lähes 7 %:ssa tapauksista.

Haiman päätiehyen ja kudoksen suoran tutkimuksen mahdollisuus kuitenkin kasvaa vuosittain, instrumentaaliset tutkimusmenetelmät paranevat ja lisäävät merkittävästi diagnoosin tarkkuutta. Viimeisten 20–15 vuoden aikana kehittyneet ja yhä yleisemmät ultraääni- ja tietokonetomografiamenetelmät ovat käytännössä korvanneet monimutkaiset ja ei täysin turvalliset menetelmät, mikä on merkittävästi lisännyt haimasyövän diagnoosin tarkkuutta. Näiden menetelmien avulla haiman pesäkemuodostumat, joiden halkaisija on 1,5–2 cm tai enemmän, havaitaan lähes 100 %:n tarkkuudella (virheelliset johtopäätökset ovat harvinaisia ja muodostavat vain muutaman prosentin tapauksista). Vielä tarkempi on magneettikuvausmenetelmä, jonka avulla voit havaita elimessä pesäkemuodostumia, joiden halkaisija on vain muutama millimetri. Tämän tutkimuksen laitteet ovat kuitenkin erittäin kalliita ja niitä on tällä hetkellä saatavilla vain suurimmissa sairaaloissa ja diagnostiikkakeskuksissa.

Menetelmä haiman skannaamiseksi radioaktiivisella ⁷⁵ 8e-metioniinilla, joka kertyy haimaan suhteellisen hyvin, mutta jota käytetään tällä hetkellä harvoin. Haiman fokaaliset poikkeavuudet syövän yhteydessä ja muut muutokset havaitaan melko hyvin kaikukuvauksella. Ultraäänen suuri etu korkean diagnostisen tarkkuuden lisäksi on mahdollisuus toistuvaan käyttöön ilman potilasvahinkoja ja joskus tarvittaessa patologisen prosessin arviointiin dynamiikassa - ja toistuvaan käyttöön. Kaikukuvauksen avulla on mahdollista havaita kasvainten etäpesäkkeitä maksassa ja joissakin muissa elimissä. Ultraääntä käytetään sekä haimasyövän alustavaan että lopulliseen diagnoosiin. Ultraääni- tai TT-valvonnassa tehdään tarvittaessa haiman punktiobiopsi ja, jos epäillään maksametastaaseja, maksasta. Haiman pään syövän tapauksessa gastroduodenoskopian avulla on mahdollista havaita joitakin epäsuoria merkkejä, jotka antavat aihetta epäillä tätä sairautta: mahalaukun ja pohjukaissuolen takaseinän, joka ympäröi haiman päätä, muodonmuutos, painauma ja peristaltiikan häiriöt. Tätä menetelmää ei tällä hetkellä juurikaan käytetä erityisesti tämän taudin diagnostiikkaan tulosten epätarkkuuden vuoksi. Potilaan indikatiivisessa diagnostisessa tutkimuksessa, kun diagnoosi on epäselvä, mutta esiintyy epämääräisiä ruoansulatusvaivoja ja ylävatsan kipua, tämä menetelmä mahdollistaa joissakin tapauksissa haiman pään kasvainleesion epäilyn ja antaa lääkärille mahdollisuuden laatia suunnitelma erityisten kohdennettujen tutkimusten suorittamiseksi. Joissakin tapauksissa käytetään ERCP-menetelmää, jossa varjoainetta ruiskutetaan päätiehyeeseen ja sen haaroihin erityisen katetrin kautta käyttämällä nykyaikaisia joustavia duodenofibroskooppeja. Myöhemmin otetut röntgenkuvat voivat myös paljastaa joidenkin tiehyiden "katkoksia" (täytymättömyyttä) ja kasvaininfiltraation pesäkkeitä. ERCP on yksi suhteellisen tarkoista menetelmistä haimasyövän diagnosoinnissa; se auttaa määrittämään oikean diagnoosin lähes 90 %:ssa tapauksista. ERCP:tä suoritettaessa voidaan ottaa ainetta sytologista tutkimusta varten. BSD:n katetroinnin ja varjoaineen lisäämisen yhteydessä on mahdollista havaita päätiehyen pääkanavien tuhoutuminen ja määrittää tukoksen sijainti keltaisessa ihossa. Tiehyissä erotetaan neljä päätyyppiä muutoksia kasvaimen yhteydessä:

1. tauko;
2. ahtauma;
3. "paljas kanava";
4. sivutiehyiden tuhoutuminen päätiehyen pysyessä muuttumattomana.

Noin 3 prosentissa tapauksista eri kirjoittajien mukaan tutkimukseen voi liittyä komplikaatioita (jopa akuutin haimatulehduksen muodossa).

Haima ei yleensä ole laparoskopian aikana visualisoitavissa , ja diagnoosi tehdään epäsuorien oireiden perusteella.

Vaikeimmissa diagnostisissa tilanteissa on turvauduttava diagnostiseen laparotomiaan. Mutta jopa näissä tapauksissa on suuria vaikeuksia: 9 %:lla havaituista potilaista rauhassyöpää ei tunnistettu laparotomian aikana; samanlaisia vaikeuksia voi kohdata myös dissektorilla ennen kasvainmassan huolellista dissektiota ja analyysia.

Tärkeä edellytys onnistuneelle syöpädiagnostiikalle tulevaisuudessa on serologisen menetelmän käyttöönotto eli haiman onkofetaalisen antigeenin, α-fetoproteiinin, määritys. Sen määrittämiseen tarkoitettuja standardimenetelmiä aletaan jo käyttää suurissa diagnostisissa onkologisissa ja gastroenterologisissa laitoksissa.

Viime vuosina ilmestyneiden haimasyövän havaitsemista helpottavien diagnostisten menetelmien suuri määrä asettaa lääkärin toisinaan vaikeaan asemaan. Herää kysymyksiä: miten laatia optimaalinen diagnostinen hakusuunnitelma, mitä instrumentaalisia ja diagnostisia menetelmiä tulisi käyttää ensin, jos epäillään haiman kasvainleesiota, ja mitä tulisi käyttää myöhemmin, jos diagnoosi jää epäselväksi, eli miten määrittää potilaan laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimusten järjestys, jotta tarkka diagnoosi voidaan saada mahdollisimman lyhyessä ajassa ja samalla taata potilaan mahdollisimman korkea turvallisuus (ottaen huomioon, että monet invasiiviset ja sädehoitomenetelmät voivat aiheuttaa tiettyjä komplikaatioita yksittäistapauksissa riippumatta siitä, kuinka kokenut näitä tutkimuksia suorittava lääkäri on).

Siksi on ensinnäkin käytettävä ei-invasiivisia diagnostisia menetelmiä. Tässä suhteessa on ensin otettava huomioon ultraääni, sitten röntgenkuvaus, tietokonetomografia ja rauhasten eksokriinisen toiminnan määritys. Angiografia ja ERCP, laparoskopia ja muut invasiiviset ja melko monimutkaiset ja potilaalle vaaralliset tutkimusmenetelmät suoritetaan yleensä silloin, kun kirurginen toimenpide on mahdollinen tai välttämätön eikä niiden käytölle ole vakavia vasta-aiheita. Kaikki kokeneet lääkärit noudattavat tätä periaatetta, vaikka diagnostisten menetelmien käyttöjärjestyksessä voi olla joitakin muutoksia, jotka johtuvat taudin ilmenemismuodon ja kulun kliinisistä piirteistä sekä tiettyjen diagnostisten menetelmien paikallisista käyttömahdollisuuksista.

Erotusdiagnoosi

Haimasyöpä voi, kuten on osoitettu, esiintyä erittäin vaihtelevalla kliinisellä kuvalla, joka jäljittelee useita muita sairauksia ( mahasyöpä, sappikivitauti, mahalaukun ja pohjukaissuolen perforaatio, lanne-ristialueen radikuliitti, virushepatiitti - keltaiset muodot, subdiafragmaattinen paise jne.). Siksi tämän taudin diagnosointi ja erotusdiagnoosi on usein erittäin vaikeaa.

Useimmiten erotusdiagnostiikka on tehtävä subhepaattisessa keltaisessa tilassa haiman pään kasvaimen, joka puristuu ja kasvaa sappitiehyeeseen, ja sappikiven välillä, joka on aiheuttanut sen tukkeutumisen. On aina otettava huomioon, että sappikivitaudeissa sappitiehyen tukkeutuminen kiven aiheuttamalla tukkeutumisella ja keltaisuus tapahtuvat vakavan sappikoliikkikohtauksen jälkeen, mikä ei ole tyypillistä haimasyövälle. Ultraääni ja tietokonetomografia syövässä voivat paljastaa haiman tiivistymispesäkkeen (tai useita pesäkkeitä). Klassinen erotusdiagnostinen merkki on Courvoisierin oire: se on yleensä positiivinen haimasyövässä ja negatiivinen kiven aiheuttamassa sappitiehyen tukkeutumisessa (koska sappirakko on yleensä arpikudoksen peitossa aiemman pitkäaikaisen kivellisen sappirakontulehduksen vuoksi ). Tämä oire havaitaan tunnustelemalla 27,8 %:lla haiman pään syöpäpotilaista. Nykyaikaiset diagnostiset menetelmät - ultraääni, tietokonetomografia - mahdollistavat sappirakon suurentumisen havaitsemisen tai vahvistamisen kaikissa tapauksissa, joissa se on todellisuudessa suurentunut (on pidettävä mielessä, että jos potilas on kärsinyt sappikivitautista, johon liittyy sappikoliikin ja kolekystiitin toistuvia pahenemisvaiheita jo kauan ennen haimasyövän kehittymistä, hänen sappirakkonsa voi olla kutistunut tulehdus-arpeutumisprosessin vuoksi, ja jos sappitiehyt tukkeutuu kivellä, se voi irrota). Samoilla tutkimuksilla voidaan määrittää sappirakon kivien esiintyminen, kasvaimen etäpesäkkeet maksaan ja muut patologiset muutokset.

Useimmissa tapauksissa BSD-syövällä on samat pääoireet kuin haiman pään syövällä, mutta se aiheuttaa usein suoliston verenvuotoa. Diagnoosi vahvistetaan duodenofibroskopialla ja kohdennetulla kasvainbiopsialla. Obstruktiivinen keltaisuus voi johtua myös maksatiehyiden tai yhteisen sappitiehyen kasvainvaurioista (mikä on suhteellisen harvinaista, mutta sitä ei pidä unohtaa) tai kasvavasta sappirakon kasvaimesta. Keltaisuus voi olla myös seurausta adheesioprosessista, johon liittyy sappitiehyiden ahtautuminen ( kolekystektomian, mahalaukun resektion jne. jälkeen), tiehyiden puristumisesta maksan hilumin suurentuneiden imusolmukkeiden vuoksi jne. Siksi on aina tarpeen selvittää sappinesteen virtaushäiriön sijainti ja syy käyttämällä nykyaikaisia, melko informatiivisia menetelmiä.

Haiman krooninen tulehdus voi myös aiheuttaa sappitiehyiden ahtaumaa ja puristumista. Kasvaimen erotusdiagnoosissa on pidettävä mielessä, että muutokset sappitiehyissä ovat yleisempiä kroonisessa haimatulehduksessa; niissä esiintyy kystisiä laajentumia; yhteisen sappitiehyen distaalisen osan ahtauma alkaa yleensä itse sappitiehyestä.

Haiman fokaaliset leesiot voivat johtua muiden elinten pahanlaatuisten kasvainten etäpesäkkeistä (suhteellisen harvinaisia, useammin mahalaukusta), hyvänlaatuisista kasvaimista, yhdestä tai useista haiman kystoista, syfilitic ienistä ja joistakin muista sairauksista, jotka tulisi myös ottaa huomioon erotusdiagnostiikassa. Potilaan perusteellinen tutkimus edellä mainituilla nykyaikaisilla menetelmillä helpottaa oikean diagnoosin tekemistä.

Haimasyövän ikterisen muodon differentiaalinen diagnostiikka perustuu klassisiin maksan ja subhepaattisen keltaisuuden eroihin; tarvittaessa suoritetaan haiman ultraääni ja CT; jos on epäilyksiä, hepatiittiantigeenit ja niiden vasta-aineet määritetään veriseerumista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]