Eklampsia

Eklampsia on tunnettu raskausmyrkytyksen komplikaatio, ja se liittyy sekä äidin että sikiön sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen, jos sitä ei diagnosoida asianmukaisesti. Pre-eklampsia ja eklampsia kuuluvat neljään raskaudenaikaisen hypertensiivisen häiriön luokkaan. [ 1 ] Kolme muuta luokkaa ovat krooninen hypertensio, raskausajan hypertensio ja krooniseen hypertensioon liittyvä pre-eklampsia.

Pre-eklampsia, eklampsian esiaste, on määritelty uudelleen viime vuosina. Alkuperäisessä pre-eklampsian määritelmässä proteinuria oli diagnostinen kriteeri, mutta näin ei enää ole, koska joillakin potilailla oli jo pitkälle edennyt sairaus ennen proteinurian havaitsemista. Pre-eklampsia määritellään uutena puhkeamana verenpainetautina, jossa systolinen verenpaine on vähintään 140 mmHg ja/tai diastolinen verenpaine vähintään 90 mmHg 20. raskausviikon jälkeen, johon liittyy proteinuriaa ja/tai elintoimintojen häiriöitä ( munuaisten vajaatoiminta, maksan toimintahäiriö, keskushermoston poikkeavuudet, keuhkopöhö ja trombosytopenia ). [ 2 ]

Eklampsia määritellään yleistyneiden toonis-kloonisten kohtausten ilmaantumiseksi naisella, jolla on pre-eklampsia. Eklampsiakohtauksia voi esiintyä ennen synnytystä, 20. raskausviikon jälkeen, synnytyksen aikana ja synnytyksen jälkeen. Kouristuskohtaukset ennen 20. raskausviikkoa ovat harvinaisia, mutta niitä on raportoitu raskausajan trofoblastisairauden yhteydessä. [ 3 ]

Epidemiologia

Useimmiten (91 %) eklampsia esiintyy 28. raskausviikon jälkeen. Harvemmin sitä havaitaan 21. ja 27. raskausviikon välillä (7,5 %) tai ennen 20. raskausviikkoa (1,5 %). Samaan aikaan eklampsiaa esiintyy raskauden aikana 38–53 %:lla, synnytyksen aikana 18–36 %:lla ja synnytyksen jälkeisenä aikana 11–44 %:lla tapauksista, ja tämä voi tapahtua sekä ensimmäisten 48 tunnin aikana että 28 päivän kuluessa synnytyksestä, mitä kutsutaan myöhäiseksi eklampsiaksi.

Kohonnut verenpaine, mukaan lukien krooninen verenpainetauti, raskausajan verenpainetauti, pre-eklampsia, eklampsia ja pre-eklampsian päällekkäinen krooninen verenpainetauti, vaikuttavat jopa 10 prosenttiin kaikista raskauksista maailmanlaajuisesti ja ovat vastuussa noin 10 prosentista kaikista äitiyskuolemista Yhdysvalloissa. Pre-eklampsian ilmaantuvuus on lisääntynyt viime vuosikymmeninä, mikä on johtanut äitien ja vastasyntyneiden sairastuvuuden ja kuolleisuuden lisääntymiseen. Yhdysvalloissa afroamerikkalaisilla naisilla on todennäköisemmin pre-eklampsia ja heidän äitiyskuolleisuutensa on kolme kertaa korkeampi kuin valkoisilla naisilla. Muita pre-eklampsiaan liittyviä riskitekijöitä ovat äidin ikä yli 40 vuotta, aiempi pre-eklampsia, monisikiöraskaudet, liikalihavuus, krooninen verenpainetauti, raskausajan diabetes, munuaissairaus, fosfolipidivasta-aineoireyhtymä, trombofilia, lupus ja koeputkihedelmöitys.

Syyt eklampsia

Eklampsian tarkka etiologia on edelleen epäselvä huolimatta edistyksestä pre-eklampsian ymmärtämisessä. On ehdotettu, että veri-aivoesteen läpäisevyys lisääntyy gestoosissa , mikä aiheuttaa muutoksia aivoverenkiertoon heikentyneen autoregulaation vuoksi.[ 4 ]

Synnyssä

Eklampsian patofysiologisia mekanismeja on esitetty kahta, jotka molemmat liittyvät alkuperäiseen sairausprosessiin, pre-eklampsiaan. Pre-eklampsian patogeneesi liittyy epänormaaliin istukan kiinnittymiseen. Normaalissa raskaudessa sikiön sytotrofoblastit kulkeutuvat äidin kohtuun ja indusoivat kohdun limakalvon verisuoniston uudelleenmuodostusta istukan verenkiertoa varten. Pre-eklampsiassa sytotrofoblastien invaasio on riittämätön, mikä johtaa spiraalivaltimoiden heikkoon uudelleenmuodostukseen ja vähentää istukan verenkiertoa. Heikentynyt verenkierto johtaa lisääntyneeseen kohdun valtimoiden vastukseen ja vasokonstriktioon, mikä lopulta johtaa istukan iskemiaan ja oksidatiiviseen stressiin. Oksidatiivisen stressin seurauksena vapautuu vapaita radikaaleja ja sytokiineja, kuten verisuonten endoteelikasvutekijä 1 tai VEGF, mikä johtaa endoteelivaurioon. [ 5 ] Lisäksi angiogeeniset tai tulehdusta edistävät proteiinit vaikuttavat negatiivisesti äidin endoteelin toimintaan. [ 6 ] Endoteelin tuhoutuminen tapahtuu paitsi kohdun alueella myös aivojen endoteelissa, mikä johtaa neurologisiin häiriöihin, kuten eklampsiaan. Toinen ehdotettu mekanismi on, että pre-eklampsian aiheuttama kohonnut verenpaine aiheuttaa aivoverisuoniston autoregulaation toimintahäiriöitä, mikä johtaa hypoperfuusioon, endoteelivaurioon tai turvotukseen.

Oireet eklampsia

Eklampsia on sairausprosessi, joka liittyy ensisijaisesti pre-eklampsian diagnoosiin ja joka voi ilmetä ennen synnytystä, synnytyksen aikana ja kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen. Eklampsiaa sairastavat naiset hakeutuvat yleensä lääkäriin 20. raskausviikon jälkeen, ja useimmat tapaukset ilmenevät 28. raskausviikon jälkeen. Eklampsian tunnusmerkki fyysisessä tutkimuksessa ovat yleistyneet toonis-klooniset kohtaukset, jotka kestävät tyypillisesti 60–90 sekuntia. Kouristuskohtausten jälkeen seuraa usein kohtauksen jälkinen tila. Ennen kohtausaktiivisuuden alkamista potilailla voi esiintyä varoitusoireita, kuten päänsärkyä, näkömuutoksia, vatsakipua ja verenpaineen nousua.

Komplikaatiot ja seuraukset

Eklampsia voi johtaa useisiin komplikaatioihin. Potilas saattaa tarvita intubaatiota kohtauksen jälkeen tajunnantason alentumisen vuoksi. Kun potilas tarvitsee intubaatiota, verenpaineen hallinta on kriittistä, koska kurkunpään tähystys aiheuttaa hypertensiivisen vasteen ja voi johtaa kallonsisäiseen verenvuotoon. Pre-eklampsiaa sairastavilla potilailla on myös riski saada hengitysvajausakuutin hengitysvaikeusoireyhtymän ja keuhkopöhön muodossa. Lisäksi naisilla voi esiintyä munuaisten ja maksan vajaatoimintaa vakavassa pre-eklampsian muodossa. Posteriorinen reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä (PRES), neurologinen sairaus, on toinen komplikaatio, joka voi johtaa eklampsiaan potilailla. PRES-potilailla voi esiintyä erilaisia oireita, kuten päänsärkyä, kohtauksia, mielentilan muutoksia, kortikaalista sokeutta ja muita näköhäiriöitä.[ 7 ] Useimmat PRES-tapaukset paranevat parissa viikossa, jos verenpaine ja muut laukaisevat tekijät ovat hallinnassa. On kuitenkin aina olemassa riski, että potilaalle kehittyy aivoödeema ja muita kuolemaan johtavia komplikaatioita. Pre-eklampsiaa ja eklampsiaa sairastavilla potilailla on myös lisääntynyt riski sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin myöhemmin elämässä.[ 8 ]

Diagnostiikka eklampsia

Eklampsiaa sairastavilla potilailla esiintyy yleistyneitä toonis-kloonisia kohtauksia. Eklampsian arviointi keskittyy pre-eklampsian diagnosointiin, koska se on tämän sairauden tunnettu hengenvaarallinen komplikaatio. Pre-eklampsian diagnoosi perustuu ensisijaisesti verenpaineeseen, koska potilaalle kehittyy verenpainetauti ensimmäistä kertaa 20. raskausviikon jälkeen. Potilaat, joiden systolinen verenpaine on vähintään 140 mmHg ja/tai diastolinen verenpaine vähintään 90 mmHg, täyttävät uuden verenpainetaudin kriteerit. Kohonneen verenpaineen lisäksi potilailla on myös yksi seuraavista: proteinuria, munuaisten toimintahäiriö, maksan toimintahäiriö, keskushermoston oireet, keuhkopöhö ja trombosytopenia. Proteinuria ei ole enää olennainen tekijä pre-eklampsian diagnosoinnissa; tämä kriteeri kuitenkin usein sisältyy edelleen nykyiseen diagnoosiin. Proteinuria määritellään vähintään 300 mg proteiinin määräksi 24 tunnin virtsanäytteessä tai virtsan proteiini/kreatiniinisuhteeksi 0,3 tai suuremmaksi. Muita tärkeitä laboratorioita ovat maksapaneeli maksan toiminnan arvioimiseksi, täydellinen verenkuva verihiutaleiden toiminnan arvioimiseksi ja perusmetabolinen profiili eGFR:n ja munuaisten toiminnan arvioimiseksi. Transaminaasiarvot, jotka ovat yli kaksinkertaiset normaalin ylärajaan nähden, sekä kipu oikeassa yläneljänneksessä tai epigastrisessa kivussa tai ilman sitä, viittaavat pre-eklampsiaan. Myös yli 100 000 verihiutalearvot sisällytetään pre-eklampsian diagnoosiin. Keuhkoödeema rintakehän röntgenkuvauksessa tai fyysisessä tutkimuksessa sekä kohonnut verenpaine viittaavat pre-eklampsian kehittymiseen. Pre-eklampsian diagnoosiin liittyviä keskushermoston oireita ovat päänsärky ja näköhäiriöt.

Synnytyslääketieteellinen ultraäänitutkimus Dopplerilla on hyödyllinen arvioitaessa pre-eklampsian vaikutusta sikiöön, kuten kohdunsisäistä kasvun hidastumista. Ultraääni on hyödyllinen myös muiden komplikaatioiden, kuten istukan irtoamisen, seurannassa. Sikiön hyvinvoinnin arvioimiseksi synnytystä edeltävällä aikana tulisi tehdä stressitön sikiötutkimus.

Differentiaalinen diagnoosi

Erotusdiagnoosien luettelon tulee perustua potilaan anamneesiin ja fyysiseen tutkimukseen. Huomioitavia erotusdiagnooseja ovat elektrolyyttihäiriöt, toksiinit, infektiot, pään vamma, puhjennut aneurysma ja pahanlaatuiset aivokasvaimet. Jos potilaalla on jatkuvia neurologisia oireita, on myös otettava huomioon aivohalvaus ja kallonsisäinen verenvuoto.

• Krooninen hypertensio.
• Krooninen munuaissairaus.
• Primaariset kouristuskohtaukset.
• Sappirakon sairaudet.
• Antifosfolipidioireyhtymä.
• Hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä.
• Haimasairaus.
• Immuuniperäinen trombosytopeninen purppura.
• Tromboottinen trombosytopeninen purppura.
• Toksiinit.
• Aneurysman repeämä.
• Aivokasvain.
• Kallonsisäinen verenvuoto.

Hoito eklampsia

Eklampsiakohtaukset ovat lääketieteellinen hätätilanne ja vaativat välitöntä hoitoa sekä äidin että sikiön kuolleisuuden estämiseksi. Aktiivisesti kouristuksia saavilla potilailla hengitystiet on varmistettava aspiraation välttämiseksi. Potilas on asetettava vasemmalle kylkiasentoon ja imua on käytettävä eritteiden poistamiseksi suuontelosta. Myös muita hengitysteiden apuvälineitä on oltava helposti saatavilla siltä varalta, että potilaan tila pahenee ja intubaatio on tarpeen. Magnesiumsulfaattia tulee antaa kohtausten hallintaan, ja se on ensilinjan lääke eklampsiakohtauksissa. 4–6 gramman latausannos tulee antaa laskimoon 15–20 minuutin aikana. Tämän jälkeen tulee antaa 2 gramman ylläpitoannos tunnissa. Magnesiumhoitoa tulee jatkaa vähintään 24 tuntia potilaan viimeisen kohtauksen jälkeen. Tätä lääkettä on annettava varoen, koska se voi olla myrkyllistä ja aiheuttaa hengityshalvauksen, keskushermoston lamaantumisen ja sydänpysähdyksen. Magnesiumia käytettäessä on tärkeää seurata refleksejä, kreatiniinitoimintaa ja virtsaneritystä. Muita epilepsialääkkeitä ovat diatsepaami tai fenytoiini. Bentsodiatsepiineja ja barbituraatteja käytetään hoitoon reagoimattomiin kohtauksiin, jotka eivät reagoi magnesiumiin. Levetirasetaami tai valproiinihappo ovat vaihtoehtoja myasthenia gravis- ja eklampsiapotilaille, koska magnesium ja fenytoiini aiheuttavat lisääntynyttä lihasheikkoutta, mikä voi johtaa myasteeniseen kriisiin. [ 9 ] Viime kädessä tarvitaan välitön synnytyskonsultaatio. Vaikeasta pre-eklampsiasta kärsivien naisten, jotka ovat yli 34 viikolla raskaana ja joilla on epävakaa tila sekä äidin että sikiön kannalta, tulisi synnyttää heti, kun äidin tila on vakiintunut. [ 10 ] Kortikosteroideja tulisi antaa alle 34 viikolla raskaana oleville naisille, jos aika ja olosuhteet sen sallivat, keuhkojen kypsymisen nopeuttamiseksi. Synnytystä ei pidä viivästyttää steroidien käytön vuoksi. Viime kädessä pre-eklampsian/eklampsian lopullinen hoito on sikiön synnytys. Synnytysreitti ja -ajankohta riippuvat äidin ja sikiön tekijöistä.

Vaikeaa pre-eklampsiaa sairastaville potilaille tulisi antaa magnesiumsulfaattia profylaktisesti eklampsiakohtausten ehkäisemiseksi. Lisäksi verenpaineen hallinta on tärkeää raskaana olevilla naisilla, joilla on pre-eklampsia. American College of Obstetrics and Gynecology suosittelee verenpainelääkityksen aloittamista naisilla, joiden systolinen verenpaine on yli 160 mmHg tai diastolinen verenpaine yli 110 mmHg, kahdella hoitokerralla vähintään neljän tunnin välein (jos verenpainelääkitystä ei ole jo aloitettu). Raskauden aikaisen verenpainetaudin ensilinjan farmakologiseen hoitoon kuuluvat labetaloli, nifedipiini ja hydralatsiini. Labetalolin aloitusannos on 20 mg laskimoon. Tämä annos voidaan kaksinkertaistaa 40 mg:aan ja sitten suurentaa 80 mg:aan 10 minuutin välein, kunnes tavoiteverenpaine on saavutettu. Hydralatsiinia annetaan 5–10 mg laskimoon kahden minuutin aikana. Kahdenkymmenen minuutin kuluttua voidaan antaa vielä 10 mg laskimoon, jos systolinen verenpaine ylittää 160 mmHg tai diastolinen verenpaine ylittää 110 mmHg. Nifedipiini annetaan suun kautta 10 mg:n aloitusannoksella. Jos systolinen verenpaine ylittää 160 mmHg 30 minuutin kuluttua tai diastolinen verenpaine ylittää 110, voidaan antaa 20 mg nifedipiinia lisää. Toinen 20 mg nifedipiiniannos voidaan antaa 30 minuutin kuluttua.

Verenpaineen seuranta on myös kriittistä synnytyksen jälkeisenä aikana, koska eklampsian riski on suurimmillaan 48 tunnin sisällä syntymästä. Systolisen verenpaineen tulee olla alle 150 mmHg ja diastolisen verenpaineen alle 100 mmHg kahdella mittauksella vähintään neljän tunnin välein. Hoito tulee aloittaa myös, jos systolinen verenpaine ylittää 160 mmHg tai diastolinen verenpaine ylittää 110 mmHg tunnin kuluttua. Magnesiumsulfaatin käyttöä tulee jatkaa 12–24 tuntia syntymän jälkeen.

Ennuste

Kohonnut verenpaine, mukaan lukien pre-eklampsia ja eklampsia, esiintyy 10 prosentissa raskauksista Yhdysvalloissa ja maailmanlaajuisesti. Lääketieteellisen hoidon edistyksestä huolimatta se on edelleen johtava äitiys- ja perinataalisairastuvuuden ja kuolleisuuden syy maailmanlaajuisesti. [ 11 ] Vaikka eklampsian ilmaantuvuus on vähentynyt, se on edelleen erittäin vakava raskauden komplikaatio.

Lähteet

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Raskaudenaikainen hypertensiivinen häiriö. Emerg Med Clin North Am. 2019 toukokuu;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Raskaudenaikainen hypertensiivinen häiriö. Obstet Gynecol Clin North Am. Kesäkuu 2018;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Raskaudenaikainen hypertensiivinen häiriö. Perhelääkäri. 15. tammikuuta 2016;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Äidin aivomuutosten tutkiminen pre-eklampsiassa: monitieteisen työn tarve. Curr Hypertens Rep. 2. elokuuta 2019;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Pre-eklampsia: patofysiologia, diagnoosi ja hoito. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Pre-eklampsia: patofysiologia ja kliiniset vaikutukset. BMJ. 15. heinäkuuta 2019;366:l2381.
7. Waters J. Myasthenia Gravisin hoito raskauden aikana. Neurol Clin. Helmikuu 2019;37(1):113-120.
8. Raskaudenaikainen kohonnut verenpaine. American College of Obstetricians and Gynecologists' -työryhmän raportti raskaudenaikaisesta kohonneesta verenpaineesta. Obstet Gynecol. Marraskuu 2013;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Vaikea pre-eklampsia ja hypertensiivinen kriisi. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Joulukuu 2013;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Ohimenevä kortikaalinen sokeus posteriorisessa reversiibelissä enkefalopatiaoireyhtymässä synnytyksen jälkeisen eklampsian jälkeen. Taiwan J Ophthalmol. 2018 huhti-kesäkuu;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Pre-eklampsia: pitkän aikavälin seuraukset verisuoniterveydelle. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Synnytysosasto. Kansallinen johtajuus. Lyhyt painos / toim. EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moskova: GEOTAR-Media, 2021. - 608 s.