Virtsakivitauti

Urolitiaasi (nefrolitiaasi, urolitiaasi) on toiseksi yleisin munuaissairaus, jota esiintyy missä tahansa iässä, ja jolle on ominaista kivien kertyminen munuaisaltaaseen ja virtsateihin. Munuaiskivitaudin esiintyvyys teollisuusmaissa kasvaa lihavuuden leviämisen myötä ja on tällä hetkellä 1–2 %.

Epidemiologia

Urolitiaasin kehittymisen riski on 5–10 %, miesten esiintyvyys on 3 kertaa suurempi kuin naisten. Urolitiaasi esiintyy useimmiten 40–50-vuotiailla potilailla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Syyt virtsakivitauti

Viime aikoina ruokavalion muutosten, istumatyön ja erilaisten epäsuotuisien ympäristötekijöiden altistumisen vuoksi virtsakivitauti on yleistynyt.

Urolitiaasi kehittyy eläinproteiinien ja suolan liiallisen kulutuksen, kaliumin ja kalsiumin puutteen, liikalihavuuden, alkoholismin, geneettisten ja ympäristötekijöiden seurauksena.

Uraattien ja kalsiumin eritys on heikentynyt lyijy- ja kadmiummyrkytyksessä. Autosomaalisesti vallitsevasti periytyvää hyperkalsiuriaa esiintyy 40–50 %:lla usein toistuvaa kalsiumnefrolitiaasia sairastavista potilaista.

[ 10 ], [ 11 ]

Riskitekijät

Potilailla, joilla on minkäänlaista virtsakivitautia, on tarpeen analysoida kivien muodostumisen syyt, jotta hoito voidaan myöhemmin määrätä tai kivi poistaa. On huomattava, että mikään kirurgisista toimenpiteistä ei itse asiassa ole virtsakivitaudin hoitomenetelmä, vaan ainoastaan poistaa kiven.

Kivien muodostumisen riskiä lisäävät tekijät

Tekijä	Esimerkkejä
Urolitiaasin esiintyminen suvussa
Asuu endeemisillä alueilla
Yksitoikkoinen ruoka, joka on täynnä kivien muodostumista edistäviä aineita
A- ja B-vitamiinien puutos ruoassa
Lääkkeet	Kalsiumvalmisteet; D-vitamiinivalmisteet; Askorbiinihappo (yli 4 g päivässä); Sulfonamidit
Virtsatiejärjestelmän poikkeavuudet	Tubulaarinen ektasia; virtsanjohtimen liitoskohdan ahtauma (ahtauma); verisuonen divertikkeli; verisuonen kysta; virtsanjohtimen ahtauma; vesikoureteraalinen refluksi; ureteroseele; hevosenkengänmunuainen
Muiden järjestelmien sairaudet	Hyperparatyreoosi; Munuaisten tubulaarinen asidoosi (täydellinen/osittainen); Jejuno-ileakaalinen anastomoosi; Crohnin tauti; Kunto sykkyräsuolen resektion jälkeen; Malabsorptio-oireyhtymä; Sarkoidoosi; Kilpirauhasen liikatoiminta

Niinpä kalsiumoksalaattikivien muodostumiseen vaikuttavista tekijöistä erotetaan usein umpieritysjärjestelmän (lisäkilpirauhasten), ruoansulatuskanavan ja munuaisten (tubulopatia) sairaudet. Puriinimetabolian häiriintyminen johtaa uraattinefrolitiaasin kehittymiseen.

Krooniset tulehdussairaudet virtsatiejärjestelmässä voivat edistää fosfaatti- (struviitti-) kivien muodostumista.

Näin ollen etiologisista tekijöistä ja kehittyvistä aineenvaihduntahäiriöistä riippuen muodostuu virtsakiviä, joilla on erilaiset kemialliset koostumukset.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Synnyssä

Kivien muodostumisesta on useita teorioita.

• Matriisi-teorian mukaan muodostuvan kiven ytimen muodostuminen johtuu epiteelin hilseilystä virtsateiden tartuntataudin kehittymisen seurauksena.
• Kolloiditeoria perustuu suojaavien kolloidien siirtymiseen lipofiilisestä muodosta lipofobiseen, mikä luo suotuisat olosuhteet patologiselle kiteytymiselle.
• Ioniteoria selittää kivien muodostumisen virtsan proteolyysin riittämättömyydellä muuttuneiden pH-arvojen olosuhteissa.
• Saostumis- ja kiteytymisteoria käsittelee kiven muodostumista ylikyllästyneessä virtsassa intensiivisen kiteytymisprosessin aikana.
• Estoteoria selittää kivien muodostumisen virtsan metastabiilisuutta ylläpitävien estäjien ja promoottoreiden epätasapainolla.

Kaikkia kivien muodostumisen teorioita yhdistää pääasiallinen ehto - virtsan metastabiilisuuden ja virtsan ylikyllästymisen rikkominen kiviä muodostavilla aineilla.

Kalsiumin imeytymisen väheneminen munuaistiehyissä ja liikatuotanto ruoansulatuskanavassa yhdessä kiihtyneen luun resorption kanssa johtuvat geneettisesti ennalta määräytyneestä kalsitriolia sitovien solureseptorien määrän lisääntymisestä. On kuvattu geneettisesti periytyvää uraatti-kalsiumlitiaasi, johon liittyy nuorella iällä kehittyvä verenpainetauti, joka perustuu kalsiumin erittymisen ja natriumin takaisinimeytymisen tubulushäiriöön. Geneettiset häiriöt aiheuttavat vakavimmat munuaislitiaasin muodot oksaloosin, kystinoosin, Lesch-Nyhanin oireyhtymän ja tyypin I glykogenoosin muodossa.

Urolitiaasin patogeneesi liittyy munuaisten asidogeneesin heikentymiseen yhdistettynä lisääntyneeseen munuaiseritykseen tai hammaskiveä muodostavien metaboliittien liialliseen imeytymiseen ruoansulatuskanavassa. Liiallinen eläinproteiinin kulutus johtaa paitsi hyperurikosuriaan myös lisääntyneeseen oksaalihapon synteesiin (hyperoksaluria) ja hyperkalsiuriaan.

Liiallinen natriumkloridin saanti tai kaliumin puute ravinnosta johtaa myös hyperkalsiuriaan (johtuen lisääntyneestä kalsiumin imeytymisestä ruoansulatuskanavassa ja luukudoksesta), hyperoksaluriaan ja sitraattien - kivikasvun estäjien - erittymisen vähenemiseen sekä lisää osteoporoosia. Alkoholi aiheuttaa hyperurikemiaa (ATP:n solunsisäinen hajoaminen, uraattien tubulaarisen erityksen väheneminen) ja hyperkalsiuriaa.

Ilmoitettujen kiviä muodostavien suolojen liikaerityksen lisäksi munuaiskivien patogeneesissä tärkeässä roolissa ovat virtsan pH:n pysyvä muutos, nestehukka ja oliguria sekä urodynaamiset häiriöt (vesikoureteraalinen refluksi, raskaus, suoliston atonia).

Kivien muodostumisprosessin ymmärtämiseksi ja optimaalisen hoito-ohjelman valitsemiseksi on luotu yhtenäinen luokittelu, joka perustuu virtsakivien kemialliseen koostumukseen, taudin kliiniseen muotoon ja potilaan sairaushistoriassa tunnistettuihin kivien muodostumiseen vaikuttaviin erilaisiin tekijöihin.

Virtsakivien muodostumisprosessi voi olla pitkä, usein ilman kliinisiä oireita; se voi ilmetä akuuttina munuaiskoliikkina, joka johtuu mikrokiteiden kulkeutumisesta.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Virtsakivien luokittelu

• Epäorgaaniset virtsakivet:
  • kalsiumoksalaatti (wedeliitti, veveliitti); kalsiumfosfaatti (whitlockite, brushiitti, apatiitti, karbonaattiapatiitti, hydroksiapatiitti), kalsiumkarbonaatti. Kalsiumpitoisia virtsakiviä esiintyy 75–85 %:ssa virtsakivitautitapauksista; useammin yli 20-vuotiailla miehillä; uusiutumista havaitaan 30–40 %:ssa tapauksista, brushiittikivien tapauksessa 65 %:ssa. Magnesiumia sisältäviä virtsakiviä esiintyy 5–10 %:ssa tapauksista (newberiitti, magnesiumammoniumfosfaattimonohydraatti, struviitti), joita havaitaan 45–65 %:ssa tapauksista, useammin naisilla, joilla on urogenitaalisen järjestelmän tartuntasairauksia (weveliitti, wedeliitti, brushiitti). Struviittien yhteydessä on suuri riski sairastua tulehduksellisiin komplikaatioihin. Uusiutumisia esiintyy 70 %:ssa tapauksista, jos virtsakivi on poistettu epätäydellisesti tai virtsatieinfektiota ei hoideta.
• Orgaanisen alkuperän virtsakivet:
  • Jatkuvasti alhaisen virtsan pH:n (5,0–6,0) aikana virtsakivet muodostuvat virtsahaposta ja sen suoloista (ammoniumuraatti, natriumuraatti, virtsahappodihydraatti), ja niiden esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Uraattiperäisiä virtsakiviä (5–10 % virtsakivitautitapauksista) muodostuu useammin miehillä. Metafylaksia vähentää uusiutumisen riskiä kokonaan.
  • Virtsan pH-arvon ollessa alle 6,5 muodostuu harvinaisimpia proteiiniperäisiä virtsakiviä (kystiini, ksantiini jne.), jotka muodostavat 0,4–0,6 % virtsakivitautitapauksista ja liittyvät synnynnäisiin vastaavien aminohappojen aineenvaihdunnan häiriöihin potilaiden kehossa. Relapsien määrä on 80–90 %. Ennaltaehkäisy on erittäin vaikeaa ja usein tehotonta.

Puhtaita kiviä esiintyy kuitenkin noin 50 prosentissa tapauksista, ja lopuissa virtsaan muodostuu erilaisia koostumuksia sisältäviä sekalaisia (polymineraalisia) virtsakiviä, joille on ominaista rinnakkain tapahtuvat erilaiset aineenvaihduntaprosessit ja usein myös tartuntaprosessit.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Oireet virtsakivitauti

Urolitiaasin oireille on ominaista vaihtelevan voimakkuuden kipu-oireyhtymä, krooninen kulku, usein esiintyvä pyelonefriitin lisäys ja krooninen munuaisten vajaatoiminta kahdenvälisine vaurioineen.

• Lantion munuaiskivitauti. Johtuu pienten kivien kertymisestä munuaisaltaan. Taudille on ominaista toistuvat tuskalliset kipukohtaukset, jotka johtuvat kiven aiheuttamasta akuutista virtsateiden tukkeutumisesta - munuaiskoliikki ja hematuria.
• Verisuoni-lantio (starhorn-nefrolitiaasi). Vakavin ja harvinaisempi munuaiskivitaudin muoto, jonka aiheuttaa koko lantio-verisuonijärjestelmän peittävä kivi. Staghorn-nefrolitiaasissa ei kehity munuaiskoliikkia. Ajoittain havaitaan lievää kipua alaselässä, kipua oikealla puolella ja makrohematuriaa, erityisen yleinen on sekundaarinen pyelonefriitti ja krooninen munuaisten vajaatoiminta etenee hitaasti.
• Akuutit komplikaatiot. Näihin kuuluvat sekundaarinen (obstruktiivinen) pyelonefriitti (ks. "Pyelonefriitti"), postrenal-akuutti munuaisten vajaatoiminta, forninen verenvuoto.
• Krooniset komplikaatiot. Yksipuolinen munuaiskivitauti johtaa munuaiskudoksen surkastumiseen sen hydronefroottisen muutoksen vuoksi sekä pyonefroosin ja renovaskulaarisen hypertension muodostumiseen. Kahdenvälisen munuaiskivitaudin seurauksena on usein munuaisten kutistuminen ja terminaalisen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen.

Vaikka virtsakivitauti on harvinaista, oireet voivat olla poissa tietyn ajan, ja kivi voidaan havaita sattumalta röntgen- tai ultraäänitutkimuksessa. Tämä niin sanottu virtsakivitaudin kroonisen vaiheen latentti muoto ei riipu kiven koosta, vaan sen määräävät pääasiassa sen sijainti, liikkuvuus ja infektion esiintyminen tai puuttuminen. Esimerkiksi munuaiskudokseen paikantunut suuri kivi voi olla olemassa pitkään aiheuttamatta virtsakivitaudin oireita ilman munuaisten sisäisen urodynamiikan häiriintymistä ja sekundaarisen infektion puuttumista.

Usein kuitenkin ainoa valitus merkittävällä osalla tällaisista kivistä kärsivistä potilaista on tylsä kipu alaselässä, joka selittyy munuaisen sidekudoskapselin osallistumisella tulehdusprosessiin. Samanaikaisesti pieni mutta liikkuva kivi lantiossa, joka häiritsee virtsan virtausta munuaisesta, antaa useimmiten vakavan kliinisen kuvan, johon liittyy merkittäviä muutoksia munuaisen enatomisessa ja toiminnallisessa tilassa.

Munuaiskoliikki on virtsakivitaudin pääasiallinen oire

Vaikeissa taudinmuodoissa on virtsakivitaudin tyypillisiä oireita. Yleisin oire näissä tapauksissa on kipu, joka usein ilmenee munuaiskoliikkikohtauksena . Sille on ominaista äkillinen akuutti kipu alaselässä sairastuneella puolella, ja tyypillinen säteily säteilee etummaisen vatsanseinämän suuntaisesti virtsanjohdinta pitkin virtsarakkoon ja sukupuolielimiin. Joskus kipu voi levitä koko vatsan alueelle tai olla voimakkainta vastakkaisen terveen munuaisen alueella. Munuaiskoliikkipotilaat ovat motorisessa kiihtyneisyydessä ja muuttavat jatkuvasti asentoaan.

Sitten voi ilmetä oireita, kuten dysuriaa, pahoinvointia, oksentelua, ilmavaivoja ja vatsanpeitteiden jännittymistä, jotka muistuttavat akuutin vatsan kuvaa. Näihin oireisiin voi liittyä myös vilunväristyksiä, lämpötilan nousua subfebriileille, hidasta ja pehmeää pulssia, nopeaa hengitystä ja suun kuivumista. Munuaiskoliikkikohtaus kestää yleensä useita tunteja, mutta ei välttämättä mene ohi useisiin päiviin. Kivun loppuminen voi tapahtua joko äkillisesti tai oireiden asteittaisen heikkenemisen myötä. Kivun loppuminen selittyy joko kiven sijainnin muutoksella tai sen poistumisella virtsanjohtimesta ja virtsan virtauksen palautumisella munuaisesta.

Munuaiskolikin syynä on virtsanjohtimen mekaaninen tukos, johon liittyy sen seinämän kouristus ja lisääntynyt lantion sisäinen paine, mikä puolestaan aiheuttaa munuaisaltaan akuuttia venymistä ja munuaisten ruuhkautumista, mikä puolestaan aiheuttaa kuitukapselin venymistä ja rikkaan hermopäätteiden verkoston ärsytystä.

Urolitiaasin oireet, jotka muistuttavat munuaiskoliikissa vatsan elinten sairauksia (akuutti vatsa) ( ilmavaivat, vatsanpeitteiden jännitys, pahoinvointi, oksentelu jne.), ovat seurausta viereisten hermotettujen elinten refleksireaktioista ja johtuvat usein vakavasta suoliston halvauksesta.

Kohonnut ruumiinlämpö, leukosytoosi ja muut munuaiskoliikin yleisoireet johtuvat munuaisaltaan refluksista.

Toinen virtsatietulehduksen tyypillinen oire on hematuria. Sitä esiintyy kaikissa taudin vaiheissa lukuun ottamatta virtsanjohtimen täydellisen tukkeutumisen vaihetta. Urolitiaasin hematurian tyypillinen ero on se, että hematuria usein lisääntyy liikkeen aikana ja vähenee levossa. Tämä hematuria ei ole runsasta, useimmiten se havaitaan mikrohematuriana; yleensä ilman verihyytymien muodostumista.

Leukokyturia ja pyuria ovat tärkeitä oireita, jotka viittaavat virtsakivitaudin komplikaatioihin infektion yhteydessä. Kuitenkin jopa aseptisten kivien kanssa yleisessä virtsanäytteessä näkökentässä voi usein näkyä jopa 20–25 leukosyyttiä.

Kiven spontaani poistuminen virtsan mukana on luotettavin oire taudin olemassaolosta. Yleensä kiven poistumista edeltää munuaiskoliikkikohtaus, lisääntynyt tylsä kipu tai dysuria.

Remissiovaiheessa virtsakivitauti ei välttämättä oireile, ja ennaltaehkäisevää hoitoa määrätessään lääkäri luottaa tutkimustietoihin.

Lomakkeet

Koralli-nefrolitiaasissa kivi peittää kokonaan munuaisaltaan. Nefrolitiaasissa esiintyy kalsium-(karbonaatti-), oksalaatti-, uraatti- ja fosfaattikiviä. Harvinaisempia ovat kystiini-, ksantiini-, proteiini- ja kolesterolikivet.

Urolitiaasin kliininen muoto määrää taudin vakavuuden ja hoitomenetelmän valinnan.

Virtsakiven muodosta ja sijainnista virtsajärjestelmässä riippuen kehitettiin kliininen luokittelu.

• Kivien lukumäärän mukaan:
  • yksi virtsakivi;
  • useita virtsakiviä;
  • korallien virtsakiviä.
• Esiintymistiheyden mukaan:
  • ensisijainen;
  • toistuva (todellinen toistuva, väärä toistuva);
  • jäännös.
• Hahmon mukaan:
  • tartunnan saanut;
  • tartuttamaton.
• Virtsakivien sijainnin mukaan:
  • kupit;
  • kivi
  • kahdenväliset virtsakivet;
  • virtsanjohtimen ylempi kolmasosa;
  • virtsanjohtimen keskimmäinen kolmasosa;
  • virtsanjohtimen alempi kolmannes;
  • virtsarakko;
  • virtsaputki.

Euroopan urologien yhdistyksessä virtsaputkikivien diagnosoinnissa on tapana ilmoittaa yksi kolmesta niiden lokalisointivyöhykkeestä (ylempi, keskimmäinen ja alempi kolmasosa); amerikkalaisessa yhdistyksessä - yksi kahdesta, ylemmästä tai alemmasta.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostiikka virtsakivitauti

Huolellisesti kerätty anamneesi mahdollistaa 80 %:ssa tapauksista virtsakivitaudin diagnostiikan oikean suunnan valitsemisen. Potilaan kanssa kommunikoitaessa kiinnitetään erityistä huomiota mahdollisiin riskitekijöihin. Fyysisessä tutkimuksessa, mukaan lukien tunnustelu, on mahdollista havaita kipu sairastuneessa munuaisessa napauttamalla alaselkää (positiivinen Pasternatsky-oire).

Kiven aiheuttamasta munuaiskoliikista kärsivät potilaat valittavat yleensä voimakasta, kohtauksellista alaselkäkipua, pahoinvointia, oksentelua, vilunväristyksiä ja subfebriiliä ruumiinlämpöä. Kun kivi paikantuu virtsanjohtimen alaosaan, potilaalla on pakottavaa virtsaamistarvetta ja kipua, joka säteilee nivusalueelle. Kliininen diagnoosi tehdään kivien visualisointimenetelmien (radiologisen diagnostiikan) avulla saatujen tietojen perusteella.

On huomattava, että virtsakiven diagnoosi perustuu visualisointimenetelmiin, koska virtsakiven fyysiset urologiset oireet ovat tyypillisiä monille sairauksille. Munuaiskoliikki on usein erotettava akuutista umpilisäkkeen tulehduksesta, kolekystiitista, koliitista, radikuliitista jne. Nykyaikainen virtsakiven diagnostiikka mahdollistaa 98 %:ssa kliinisistä havainnoista virtsakiven eri kliinisten muotojen oikean diagnosoinnin.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Urolitiaasin laboratoriodiagnostiikka

Yleinen verikoe antaa meille mahdollisuuden arvioida tulehduksen alkamisen merkkejä: leukosytoosi, leukosyyttikaavan muutos vasemmalle, jossa on lisääntynyt neutrofiilien määrä ja ESR:n nousu.

Virtsan kliininen analyysi paljastaa mikro- tai makrohematurian, kristallurian, leukosyturian, bakteriurian ja virtsan pH-arvon muutokset.

[ 36 ], [ 37 ]

Laboratoriokokeet komplisoitumattomaan virtsakivitautiin

Kiven kemiallisen koostumuksen analyysi

• Tulisi suorittaa jokaiselle potilaalle.

Biokemiallinen verikoe

• Vapaan ja ionisoituneen kalsiumin, albumiinin pitoisuus määritetään; lisäindikaattoreina - kreatiniinin, uraattien pitoisuus

[ 38 ], [ 39 ]

Virtsa-analyysi

Aamuvirtsan analyysi sedimenttitutkimuksella:

• tutkimukset erityisellä testijärjestelmällä (pH, leukosyyttien määrä, bakteerit, kystiinipitoisuus, jos kystinuriaa ei voida sulkea pois muilla keinoin);
• Bakteeriviljelytestaus bakteriurian varalta

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Monimutkaisen virtsakivitaudin tutkimus

Kiven kemiallisen koostumuksen analyysi

• Tulisi suorittaa jokaiselle potilaalle.

Biokemiallinen verikoe

• Vapaan ja ionisoituneen kalsiumin, albumiinin pitoisuus määritetään; lisäindikaattoreina - kreatiniinin, uraattien, kaliumin pitoisuus

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Virtsatestit

Aamuvirtsan analyysi sedimenttitutkimuksella:

• tutkimukset erityisellä testijärjestelmällä (pH, leukosyyttien määrä, bakteerit, kystiinipitoisuus, jos kystinuriaa ei voida sulkea pois muilla keinoin);
• Bakteeriviljelytutkimus bakteriurian havaitsemiseksi.

Päivittäinen virtsakoe:

• kalsiumin, oksalaattien ja sitraattien pitoisuuden määritys;
• uraattipitoisuuden määritys (näytteissä, jotka eivät sisällä hapetinta);
• kreatiniinipitoisuuden määritys;
• virtsan määrän määrittäminen (päivittäinen diureesi);
• magnesiumpitoisuuden määritys (lisäanalyysi; tarpeen ionisoitujen kalsiumtuotteiden ionisen aktiivisuuden määrittämiseksi);
• fosfaattipitoisuuden määritys (lisäanalyysi, joka on tarpeen kalsiumfosfaattivalmisteiden ionisen aktiivisuuden määrittämiseksi, pitoisuus riippuu potilaan ruokavaliomieltymyksistä):
• urean, kaliumin, kloridien ja natriumin pitoisuuksien määritys (lisätutkimukset; pitoisuudet riippuvat potilaan ruokavaliomieltymyksistä)

Virtsakivien kvalitatiivinen ja kvantitatiivinen analyysi suoritetaan infrapunaspektrofotometrialla ja röntgendefraktometrialla. Virtsakivien alkuaine- ja faasikoostumuksen analyysi on välttämätön osa virtsakivitaudin nykyaikaista diagnostiikkaa, koska taudin patogeneesin kemiallisen rakenteen ja elimistössä syntyneiden aineenvaihduntahäiriöiden tuntemus mahdollistaa riittävän lääketieteellisen konservatiivisen hoidon kehittämisen.

Urolitiaasin instrumentaalinen diagnostiikka

Pakollinen tutkimus sisältää vatsan alueen yleisröntgenkuvauksen (munuaisten, virtsanjohtimien ja virtsarakon alue). Menetelmällä voidaan diagnosoida röntgenpositiivisia kiviä. Menetelmän herkkyys on 70–75 % (voi laskea aerokolian tai potilaan painon kasvaessa) ja spesifisyys on 80–82 %.

Munuaisten ultraäänitutkimus antaa meille mahdollisuuden arvioida:

• munuaiskiven ja virtsanjohtimen prevesikaalisen osan suora kuvaus;
• munuaisaltaan ja -verhiöiden, proksimaalisen ja distaalisen virtsanjohtimen laajentumisen epäsuora esitys.

Ultraäänellä voidaan arvioida parenkyymin turvotusta, tunnistaa märkivän tuhoutumisen pesäkkeitä ja munuaisvaltimoiden resistanssi-indeksiä. Diagnostinen merkitys riippuu ultraäänilaitteen luokasta ja lääkärin ammattitaidosta, munuaisten ultraäänen herkkyys on keskimäärin 78–93 %. Spesifisyys on 94–99 %.

Erittyvä urografia suoritetaan munuaiskoliikin täydellisen lievityksen jälkeen. Menetelmä antaa riittävän kuvan virtsateiden anatomisesta ja toiminnallisesta tilasta. Tulosten tulkintaan vaikuttavat samat tekijät kuin yleiskuvaan. Menetelmän herkkyys on 90–94 %. Spesifisyys - jopa 96 %.

Erittyvää urografiaa ei määrätä potilaille:

• metformiinin ottaminen;
• myeloomatoosia sairastavat potilaat;
• allerginen reaktio kontrastiaineelle;
• joiden seerumin kreatiniinipitoisuus on yli 200 mmol/l.

MSCT suoritetaan seuraavissa tapauksissa:

• epäilty uraattinefrolitiaasi;
• korallin munuaiskivitaudin monimutkainen muoto;
• jos epäillään virtsateiden kasvainta;
• jos kiveä ei diagnosoida muilla tutkimusmenetelmillä

MSCT mahdollistaa saatujen kuvien virtuaalisen rekonstruoinnin ja kiven tiheyden arvioinnin, mikä puolestaan auttaa määrittämään DLT:n käyttöaiheet tai vasta-aiheet.

Menetelmän herkkyys ja spesifisyys ovat lähes 100 %.

Lisätutkimuksiin kuuluu:

• retrogradinen tai antegradinen ureterografia, pyelografia (mahdollistaa virtsanjohtimen läpinäkyvyyden diagnosoinnin koko pituudeltaan);
• dynaaminen skintigrafia munuaisten eritys- ja evakuointitoimintojen erilliseen ja segmenttiseen tutkimukseen;
• aortografia munuaisen angioarkkitehtuurin analysoimiseksi, mikä on erityisen tärkeää suunniteltaessa toistuvia leikkauksia (2-3 leikkausta) korallin nefrolitiaasin hoidossa, kun ristiriidat alusten kanssa ovat mahdollisia niiden eristämisen aikana.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Tehokkaamman hoidon saamiseksi on erittäin tärkeää ohjata potilas viipymättä endokrinologin, ravitsemusterapeutin tai gastroenterologin konsultaatioon.

Esimerkki diagnoosin muotoilusta

Oikein muotoiltu diagnoosi antaa asiantuntijalle mahdollisuuden esittää täydellisesti taudin kokonaiskuvan. Tähän asti on usein kohdattu otteita, joissa diagnoosi kuulostaa tältä: "Oikea munuaiskivi. Krooninen pyelonefriitti."

Samanaikaisesti, käyttäen hyväksyttyä virtsakivitaudin luokitusta ja potilaan kattavaa tutkimusta, tämä diagnoosi olisi pitänyt muotoilla seuraavasti: "Toiminnallisesti ehjän, infektoimattoman oikean munuaisen munuaisaltaan (2,0 cm) ensisijainen yksittäinen oksalaattikivi";

"Vale-uusiutunut, kliinisesti oireeton uraattikivi (koko, halkaisija enintään 6 mm) erillään toissijaisesti kutistuneen oikean munuaisen alaverhiöstä."

Lisäksi diagnoosin yksittäinen, sovittu esittely on pakollinen edellytys kotimaisen terveydenhuollon siirtymiselle vakuutuspohjaiseen lääketieteeseen.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Obstruktiivisen pyelonefriitin monimutkaisen virtsakivitaudin ja munuaiskolikin differentiaalinen diagnostiikka suoritetaan:

• akuutti umpilisäkkeen tulehdus;
• akuutti kolekystiitti;
• mahalaukun tai pohjukaissuolen rei'itetty haavauma;
• ohutsuolen tai paksusuolen akuutti tukos;
• akuutti haimatulehdus;
• kohdunulkoinen raskaus;
• selkärangan sairaudet.

Taudin urologisen luonteen erottuva piirre on maha-suolikanavan sairauksissa havaittujen vatsakalvon ärsytyksen oireiden puuttuminen.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Hoito virtsakivitauti

Urolitiaasin hoito aloitetaan välittömästi, kun toistuvaa kipua ilmenee; morfiinin ja muiden opioidien käyttöä vältetään ilman samanaikaista atropiinin antoa.

Urolitiaasin lääkehoito

Urolitiaasin hoito aloitetaan välittömästi, kun toistuvaa kipua ilmenee; morfiinin ja muiden opioidien käyttöä vältetään ilman samanaikaista atropiinin antoa.

Kipua voidaan lievittää seuraavien lääkkeiden yhdistelmillä: diklofenaakki, indometasiini, ibuprofeeni, morfiini, metamitsolinatrium ja tramadoli.

Diklofenaakki vähentää glomerulusten suodatusnopeutta munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, mutta tätä ei tapahdu potilailla, joilla on normaali munuaisten toiminta.

Jos kiven spontaani poistuminen on mahdollista, kivun lievittämiseksi, sen uusiutumisriskin vähentämiseksi ja virtsanjohtimen turvotuksen vähentämiseksi määrätään 50 mg diklofenaakkia peräpuikkoina tai tabletteina kaksi kertaa päivässä 3–10 päivän ajan. Kiven liike ja munuaisten toiminnan arviointi on varmistettava asianmukaisin menetelmin.

Euroopan urologiyhdistyksen mukaan 4–6 mm:n kiven koon omaavan spontaanin läpikulun todennäköisyys on 60 %:

• virtsanjohtimen ylempi kolmasosa - 35%;
• virtsanjohtimen keskimmäinen kolmasosa - 49%;
• virtsanjohtimen alempi kolmannes - 78%.

Amerikan urologisen yhdistyksen mukaan 75 % virtsanjohdinkivistä poistuu itsestään:

• jopa 4 mm:n kokoisille kiville - 85%;
• yli 4-5 mm:n kokoisille kiville - 50%;
• yli 5 mm:n kivi - 10 %.

Pienetkin kivet (jopa 6 mm) voivat kuitenkin olla osoitus kirurgisesta poistosta seuraavissa tapauksissa:

• tehon puute huolimatta virtsatulehduksen asianmukaisesta hoidosta;
• krooninen virtsateiden tukos, johon liittyy munuaisten vajaatoiminnan riski;
• virtsateiden tartuntataudit;
• tulehdusprosessi, urosepsiksen tai kahdenvälisen tukoksen kehittymisen riski.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Urolitiaasin kirurginen hoito

Perussuositukset kivien poistamiseksi

Potilaille, joille on määrätty hammaskiven poisto, määrätään:

• virtsaviljely;
• eristetyn bakteeriviljelmän testaus antibioottiherkkyyden varalta;
• yleinen kliininen verikoe;
• kreatiniinipuhdistuma.

Jos bakteriuriatestin tulos on positiivinen tai virtsaviljely osoittaa bakteerikasvua tai infektiota, potilaalle annetaan antibiootteja ennen leikkausta. Jos kliinisesti merkittävä infektio vahvistetaan tai jos esiintyy virtsateiden tukos, munuainen tyhjennetään stentin tai perkutaanisen neulanefrostomin avulla useita päiviä ennen leikkausta.

Kehonulkoinen litotripsia, perkutaaninen litotripsia, ureteroskopia ja avoleikkaus ovat vasta-aiheisia potilailla, joilla on hemostaasihäiriöitä.

Indikaatiot kivien aktiiviseen poistoon

Urolitiaasin hoitostrategian määräävät kiven koko, muoto, sijainti ja taudin kliininen kulku. Kliinisesti mykkä yksittäinen verhiökivi (enintään 1,0 cm) tai korallinmuotoinen verhiökivi, joka ei häiritse munuaisen eritys- ja tyhjennystoimintoja eikä johda pyelonefriitin etenemiseen, ei ole indikaatio niiden kirurgiselle poistolle. Samaan aikaan mikä tahansa kivi, joka aiheuttaa potilaalle kipua, sosiaalista epämukavuutta, häiritsee virtsateiden toimintaa ja johtaa munuaisen kuolemaan, on indikaatio sen kirurgiselle poistolle.

Kehonulkoinen iskuaaltokivitripsia

Monoterapiana (etäkivitripsia in situ) käytettäessä on usein tarpeen suorittaa useita etäkivitripsiakertoja. Suuret ja "sisään iskeytyneet" tai pitkäaikaiset, samassa kohdassa virtsanjohdinta sijaitsevat kivet (yli 4-6 viikkoa) vaativat mahdollisimman paljon etäkivitripsiakertoja ja lisähoitotoimenpiteitä, joten tällaisessa tilanteessa kontaktiureterolitotripsia tulee etusijalle. Nykyään amerikkalaiset ja eurooppalaiset urologiyhdistykset ovat kehittäneet pohjimmiltaan yhtenäisen taktiikan virtsanjohdinkivien poistomenetelmän valinnassa.

Videoendoskooppinen retroperitoneaalinen leikkaus on minimaalisesti invasiivinen vaihtoehto avoleikkaukselle, vaikka molemmat menetelmät ovat aiheellisia vain tapauksissa, joissa kehonulkoinen litotripsia ja kontaktiureterolitotripsia eivät ole mahdollisia. Samaan aikaan, kun arvioidaan kehonulkoisen litotripsian ja kontaktiureterolitotripsian tehokkuutta erikseen ja niiden yhdistelmää, joka mahdollistaa virtsanjohdinkivien poiston jopa 99 %:n tehokkuudella, laparoskopian ja avoleikkauksen indikaatiot ovat nykyään erittäin harvinaisia.

Aktiivisen munuaiskivien poiston periaatteet

Etäkivenmurspan onnistuminen riippuu kiven fysikaalis-kemiallisista ominaisuuksista sekä munuaisten ja ylempien virtsateiden anatomisesta ja toiminnallisesta tilasta. Etäiskuormituskivenmurskaus on ei-invasiivinen ja vähiten traumaattinen menetelmä virtsakivien poistamiseen.

Kaikki nykyaikaiset litotripterit, riippumatta iskuaallon lähteestä, luovat iskuaaltoimpulssin, jolla on vuorotteleva vaikutus kiveen vahingoittamatta biologisia kudoksia, mikä johtaa vähitellen sen hajoamiseen hienojakoiseksi massaksi ja sen jälkeen spontaaniin kulkeutumiseen virtsateiden läpi.

15–18 prosentissa tapauksista havaitaan jäljellä olevia kivenpalasia, joiden koko on enintään 3–4 mm, mikä johtaa "kivipolun" muodostumiseen virtsanjohtimeen.

Enintään 2,0 cm:n kokoisia kiviä pidetään optimaalisina etäkivetoverenkierron poistoon. Suuremmille kiville suositellaan sisäisen katetrin "Stentin" asentamista ennen etäkivetoverenkierron poistoa, jotta vältetään kivien kertyminen virtsanjohtimeen.

Etäisen litotripsian tehokkuuden lisäämisen ja trauman vähentämisen välttämätön edellytys on kiven ihanteellisen tarkka poistaminen polttovälille röntgen- tai ultraääniohjauksessa.

Vertaileva taulukko kiven visualisointi- ja fokusointimenetelmistä

Menetelmä	Edut	Puutteet
Röntgen	Helppo toteuttaa Kyky saada täydellinen kuva munuaisesta ja virtsanjohtimesta sekä tarkkailla kivien tuhoutumisastetta ja fragmenttien siirtymistä	Potilaiden ja henkilökunnan säteilytys Saadun tuloksen riippuvuus potilaan painosta sekä aerokoliasteesta
Ultraääni	Ei säteilyä. Kivenmurskausprosessin jatkuva valvonta. Radiolucenttien kivien visualisointi Pienet kivet näkyvät paremmin	Monimutkaisempi toteutus Ei mahdollista saada kuvaa virtsanjohtimen keskimmäisestä kolmanneksesta eikä tarkkailla täysin kivien hajoamisprosessia

Yhden, enintään 2 cm kokoisen kiven murskaamiseen aikuisella tarvitaan 1500–2000 impulssia (1–2 istuntoa); lapsilla 700–1000 impulssia, koska lähes kaikilla kivillä on pienempi tiheys.

Sekalaiset kivet on helpompi tuhota kuin monostruktuuriset. Kystiinikivet ovat vaikeimpia murskata.

Suuret kivet vaativat suurempienergisten pulssien käyttöä ja useita murskauskertoja tai etäliitotripsian suorittamista stenttikatetrin alustavan asennuksen tai perkutaanisen nefrolitotripsian jälkeen.

Etäisen litotripsian tehokkuutta varmistavia toimenpiteitä ovat:

• lääkärin erityiskoulutus;
• etäisen litotripsian oikea määrääminen (kivien optimaalinen koko jopa 2,0 cm);
• kivien sijoittelun tarkkuus iskuaallon polttoväliin istunnon aikana;
• alustava tietämys kiven fysikaalisista ja kemiallisista ominaisuuksista sekä munuaisen toiminnallisesta tilasta;
• iskuaaltoimpulssien käyttötekniikan noudattaminen.

Vasta-aiheet etäisen litotripsian nimittämiselle:

• mahdollisuus tuoda hammaskivi iskuaallon keskipisteeseen (lihavuus, tuki- ja liikuntaelimistön muodonmuutos);
• veren hyytymishäiriö;
• vakavat samanaikaiset sydän- ja verisuonisairaudet;
• akuutit ruoansulatuskanavan sairaudet;
• virtsateiden tulehdukselliset sairaudet;
• kiven sijainnin alapuolella olevat ahtaumat;
• merkittävä munuaisten toiminnan heikkeneminen (yli 50 %).

Komplikaatiot etäisen litotripsian aikana ovat hyvin harvinaisia; joskus havaitaan virtsanjohtimen tukkeutumista tuhoutuneen kiven palasilla (18–21%), obstruktiivista pyelonefriittiä (5,8–9,2%) ja munuaishematoomaa (0,01%).

Komplikaatioiden ehkäisemiseksi ja poistamiseksi:

• suorittaa virtsateiden desinfiointi ennen etäistä litotripsiaa;
• noudata tiukasti etäisen litotripsian suorittamismenetelmiä ottaen huomioon virtsatulehduksen kliinisen kulun;
• monimutkaisessa virtsatulehduksen muodossa asennetaan ensin katetri tai suoritetaan punktoitu nefrostomia;
• tyhjennä munuainen viipymättä, jos obstruktiivisia komplikaatioita ilmenee.

Ota yhteyttä ureterolitotripsiaan

Endoskooppinen transuretraalinen ja perkutaaninen kivenmurskaus ja kiven poisto mahdollistavat paitsi koko kiven tuhoamisen myös poistamisen silmämääräisesti valvotusti sekä lyhyiden tukosten poistamisen kiven sijainnin alapuolelta - pallolaajennus, endoureterotomia, endopyelotomia. Endoskooppisten menetelmien tehokkuus kivien poistossa ei ole huonompi kuin etäkivenmurskaus, ja suurten ja monimutkaisten kivien tapauksessa jopa ylittää sen. Keskustelu suurten munuaiskivien poistomenetelmän valinnasta on edelleen käynnissä: etäkivenmurskaus vai kontaktiureterolitotripsia?

Eturauhasen adenooman transuretraalisen kontaktiureterolitotripsian suorittamisen monimutkaisuus, virtsanjohtimen poikkeamat ja suhteellisen suuri komplikaatioiden prosenttiosuus tuovat kuitenkin esiin etälitotripsian käytön.

Lisäksi on ei-toivottavaa käyttää kontaktiureterolitotripsiaa lapsilla (erityisesti pojilla), ja 15–23 %:ssa tapauksista tämän toimenpiteen aikana (erityisesti virtsanjohtimen ylemmän kolmanneksen kivien kanssa) kivet siirtyvät munuaiseen, mikä vaatii myöhempää etäistä litotripsiaa.

Samaan aikaan kontaktiureterolitotripsia mahdollistaa 18–20 %:ssa tapauksista etäkivetyksen jälkeen muodostuneiden "kivipolkujen" poistamisen. Näin ollen etäkivetys ja kontaktiureterolitotripsia ovat moderneja, toisiaan täydentäviä ja minimaalisesti invasiivisia menetelmiä virtsanjohdinkivien poistamiseksi, ja niiden avulla saavutetaan 99 %:n tehokkuus.

Joustavien ja ohuiden jäykkien endoskooppien ja vähemmän traumaattisten litotripsien (Lithoclast, lasermallit) kehittäminen edisti komplikaatioiden määrän vähenemistä ja lisäsi kontaktiureterolitotripsian tehokkuutta.

Kontaktiureterolitotripsian komplikaatioita ja epäonnistumisia ovat:

• kyvyttömyys tuoda ureteroskooppia kiven luo (voimakas poikkeama, periureteriitti sijainnin alapuolella, verenvuoto), kiven siirtyminen munuaiseen (10–13 %);
• virtsanjohtimen aukon trauma bougienage-vaiheessa (1-3%);
• virtsanjohtimen perforointi sekä ohjauslangalla että ureteroskoopilla (3,8–5 o),
• akuutti pyelonefriitti, joka johtuu diagnosoimattomasta virtsateiden tartuntataudista, lisääntyneestä kasteluliuoksen paineesta, asepsiksen noudattamatta jättämisestä (13-18%);
• akuutti prostatiitti (4 %);
• virtsanjohtimen repeämä (0,2 %).

Kontaktiureterolitotripsian jälkeisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi noudatetaan useita vaatimuksia.

• Sertifioidun pätevän henkilöstön suorittama toiminta arkkien avulla.
• Kattava ja tulehdusta estävä preoperatiivinen valmistautuminen kontaktiureterolitotripsiaan.
• Munuaisen preoperatiivinen drenaaatio perkutaanisen litotripsian aikana pitkäaikaisten ja suurten virtsanjohdinkivien yhteydessä, joissa on uretrohydronefroosia kiven yläpuolella.
• Ohjauslangan käyttö on pakollista virtsaputken tähystyksen aikana.
• Munuainen on tyhjennettävä katetrilla tai stentillä 1–3 päivän kontaktiureterolitotripsian jälkeen. Lyhytaikaisen kontaktiureterolitotripsian, aukon avaamattoman leikkauksen ja pienen kiven atraumaattisen poiston yhteydessä katetria ei saa asentaa.

Kontaktiureterolitotripsian jälkeisten komplikaatioiden hoito:

• munuaisen pakollinen tyhjennys punktoivalla nefrostomialla ja sisäisen stentin asentamisella;
• aktiivinen tulehdusta estävä vieroitushoito akuutin pyelonefriitin kehittymisen yhteydessä tapahtuvan drenaasin taustalla;
• avoleikkaus (ureteroureteroanastomoosi, nefrostomia ja virtsanjohtimen intubaatio) virtsanjohtimen repeämän sattuessa.

Perkutaaninen nefrolitiotripsia ja litoekstraktio

Perkutaaninen nefrolitiotripsia ja litoektraktio ovat tehokkain menetelmä suurten, korallinmuotoisten ja monimutkaisten munuaiskivien poistamiseen.

Perkutaanisen nefrolitotripsian haittoja ovat sen invasiivisuus, anestesian tarve ja trauma sekä munuaisten tyhjennysvaiheessa että suoraan toimenpiteen aikana. Tämän seurauksena komplikaatioiden riski on suuri, erityisesti menetelmän hallinnan vaiheessa.

Munuaisten drenaamiseen tarkoitettujen endoskooppisten laitteiden ja instrumenttien parantaminen on merkittävästi vähentänyt traumaattisten komplikaatioiden riskiä. Urologin pätevä koulutus, topografisen anatomian tuntemus ja ultraäänidiagnostisten menetelmien hallinta ovat välttämättömiä leikkauksen tehokkaalle suorittamiselle, koska perkutaanisen nefrolitotripsian tuloksen tehokkuus ja komplikaatioiden prosenttiosuus riippuvat leikkauksen tärkeimmästä vaiheesta - työkäytävän (munuaisen drenaamisen) luomisesta ja tukkimisesta.

Kiven sijainnista riippuen munuaisaltaan sisäänkäynti tapahtuu alemman, keskimmäisen tai ylemmän kuppiryhmän kautta.

Koralli- tai useiden kivien tapauksessa voidaan käyttää kahta punktiokanavaa. Munuaisaltaan visualisoinnin helpottamiseksi ja tuhoutuneiden fragmenttien kulkeutumisen estämiseksi virtsanjohtimeen tehdään ennen leikkausta munuaisaltaan katetrisointi pyelografialla. Kivi tuhotaan ja fragmentit litoekstrahoidaan samanaikaisesti sähköhydraulisen, ultraääni-, pneumaattisen, sähköpulssi- tai laserkivitripin avulla. Erityinen kotelo mahdollistaa suurten fragmenttien poistamisen menettämättä nefrotomiatietä, ja estää myös lantion sisäisen paineen nousun.

Miniatyyrien endoskooppisten instrumenttien kehittäminen on mahdollistanut perkutaanisen nefrolitotripsian käyttöaiheiden merkittävän laajentamisen myös nuoremmilla lapsilla.

Professori AG Martovin (2005) mukaan perkutaanisen nefrolititripsian tehokkuus korallikiviä sairastavilla lapsilla oli 94 %. Perkutaanista nefrolititripsiaa lapsille suorittavat vain endoskopistit, joilla on riittävästi kokemusta perkutaanisten leikkausten suorittamisesta aikuisilla.

Toimenpide päättyy Foley- tai Malecot-tyyppisen nefrostomialetkun asentamiseen nefrotomiakanavan läpi. Leikkauksen halkaisija on vähintään nefroskoopin halkaisijan suuruinen.

Perkutaanisen nefrolitotripsian komplikaatioita punktiovaiheessa ovat:

• punktio munuaislantion tai kohdunkaulan välisen tilan läpi;
• suurten verisuonten vaurioituminen punktion tai bougienagen aikana;
• keuhkopussin tai vatsaontelon elinten vaurio munuaislantion perforaation kautta;
• subkapsulaarisen tai paranefrisen hematooman muodostuminen.

Perkutaanisen nefrolitotripsian aikana ja sen jälkeen seuraavat komplikaatiot ovat mahdollisia:

• nefrotomiaradan menetys ja toistuvien pistosten tarve;
• munuaisaltaan tai kohdunkaulan välisen tilan limakalvon vaurioituminen verenvuodon kehittymisen myötä;
• hallitsemattoman lisääntyneen paineen luominen munuaislantioon;
• akuutti pyelonefriitti;
• munuaisaltaan tamponaatio verihyytymien kanssa;
• nefrostomianpoiston vuoto tai riittämätön toiminta.

Perkutaanisen nefrolitotripsian jälkeisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi noudatetaan useita vaatimuksia.

• On tarpeen suorittaa pätevä ja sertifioitu endourologian asiantuntijoiden koulutus.
• Ultraäänidiagnostiikkatekniikoiden tuntemus minimoi komplikaatioiden prosenttiosuuden punktuurivaiheessa.
• Turvalangan asentaminen munuaisaltaan mahdollistaa nefrotomiaradan avaamisen missä tahansa tilanteessa.
• Kasteluliuosten hallitsematon anto on mahdotonta hyväksyä.
• Urolitiaasin preoperatiivinen antibakteerinen hoito, aseptisten sääntöjen noudattaminen ja nefrotomia-drenaation riittävä toiminta vähentävät akuutin pyelonefriitin riskiä nollaan.

Jos kyseessä on asteittain kasvavia hematoomia, verenvuotoa tai märkivää-tuhoavaa pyelonefriittiä, on aiheellista avoleikkaus (munuaisen tarkistus, verenvuotoisten verisuonten ompelu, munuaisen kapseloinnin poisto).

Yli 2,0 cm:n kokoisille tai tiheille kiville, joita on vaikea hoitaa ulkoisella sädehoidolla (EBRT), perkutaaninen kivenpoisto on paras vaihtoehto virtsatulehduksen hoidossa. Yhden vaiheen PNL:n tehokkuus on 87–95 %.

Suurten ja koralli-munuaiskivien poistossa perkutaanisen munuaiskivien poiston ja DLT:n yhdistelmäkäytöllä saavutetaan korkea hyötysuhde - 96-98%. Samaan aikaan virtsakivien alhainen tiheys ja DLT:n korkea hyötysuhde, fragmenttien nopea kulku virtsateiden läpi, tekevät menetelmästä ensisijaisen jopa suurten munuaiskivien murskaamisessa. DLT:n käytön pitkäaikaistulosten (5-8 vuotta) tutkimuksessa lapsilla ei havaittu traumaattista munuaisvauriota kenelläkään potilaalla.

Tapauksissa, joissa minimaalisesti invasiivisia menetelmiä (ESL, kontaktiureterolitotripsia, perkutaaninen nefrolitotripsia) ei voida määrätä teknisistä tai lääketieteellisistä syistä, potilaille tehdään avoleikkaus:

• pyelolitotomia (etu-, taka- ja alaosa);
• pyelonefrolitotomia;
• anatrofinen nefrolitotomia;
• ureterolitotomia;
• nefrektomia (kutistuneen munuaisen, pyonefroosin, useiden karbunkuleiden tai munuaispaiseiden vuoksi).

Avoleikkausten komplikaatiot voidaan jakaa yleisiin ja urologisiin. Yleisiin komplikaatioihin kuuluvat samanaikaisten sairauksien paheneminen: sepelvaltimotauti (5,6 %), ruoansulatuskanavan verenvuoto (2,4 %), pleuropneumonia (2,1 %), tromboembolia (0,4 %).

Eniten huomiota kiinnitetään leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin: lähielinten iatrogeenisiin vammoihin (9,8%), yli 500 ml:n verenvuotoon (9,1%), akuuttiin pyelonefriittiin (13,3%), virtsankarkailuun (1,8%), leikkaushaavaan märkimiseen (2,1%) ja leikkauksen jälkeisiin ahtaumiin (2,5%).

Komplikaatioiden ehkäisy avoleikkauksen jälkeen:

• Korkeasti koulutettujen urologien suorittamat (erityisesti toistuvien leikkausten) leikkaukset minimoivat munuaiskudoksen trauman leikkauksen aikana;
• pyelonefrolitotomian suorittaminen puristetulla munuaisvaltimolla;
• munuaisen riittävä drenaaatio nefrostomia-drenaatiolla, jonka halkaisija on riittävä 16-18 CH ja joka on kiinnitetty parenkyymiin ja ihoon;
• munuaislantion viillon hermeettinen ompelu, loukkaantuneiden verisuonten ligaatio;
• nefrostomia-drenaliinijärjestelmän huolellinen hoito ja seuranta.

Suurin prosenttiosuus (jopa 75%) komplikaatioista havaitaan toistuvien leikkausten aikana, kun retroperitoneaalisen tilan topografinen anatomia muuttuu arpiprosessien vuoksi.

Kalsiumin aiheuttaman virtsakiven hoito

Urolitiaasin hoito tulee aloittaa konservatiivisilla toimenpiteillä. Lääkehoitoa määrätään vain, jos konservatiivinen hoito on osoittautunut tehottomaksi.

Terveellä aikuisella virtsan päivittäinen määrä tulisi olla 2000 ml, mutta virtsan ylikyllästymistason indikaattoria tulisi käyttää, mikä heijastaa kiviä muodostavien aineiden liukenemisastetta siinä.

Ruokavalion tulisi sisältää monipuolisesti erilaisia, kemialliselta koostumukseltaan erilaisia ruokia; on välttämätöntä välttää liiallista ravintoa. Ravitsemussuositukset tulee laatia ottaen huomioon kunkin potilaan yksilölliset aineenvaihduntahäiriöt.

Tiatsidien käyttö lisää kalsiumin takaisinimeytymistä proksimaalisissa ja distaalisissa tubuluksissa, mikä vähentää sen erittymistä virtsaan. Vaihtoehtoisesti voidaan määrätä ortofosfaatteja (kiteytymisen estäjiä) ja prostaglandiinin estäjiä (diklofenaakki, indometasiini). Natriumbikarbonaatin (4-5 mg päivässä) määräämistä suositellaan potilaille, joiden virtsakivitaudin hoito sitraattiseoksilla ei ole tuottanut toivottua tulosta.

Potilailla, joilla on ureaasia tuottavien mikro-organismien aiheuttamia magnesiumammoniumfosfaatti- ja karbonaattiapatiittikiviä, kivet tulisi poistaa mahdollisimman paljon leikkauksen aikana. Urolitiaasin antibakteerinen hoito tulee määrätä virtsaviljelytietojen perusteella; pitkiä antibakteerisen hoidon kuureja suositellaan virtsateiden maksimaaliseksi desinfioimiseksi.

Uraattisen virtsakiven hoito

Virtsahappokivien muodostumista voidaan ehkäistä määräämällä potilaalle enemmän nesteitä (diureesin tulisi olla yli 2000 ml päivässä). Virtsahappopitoisuudet voidaan normalisoida noudattamalla tarkasti ruokavaliota. Kasviperäisten tuotteiden lisääminen ja runsaasti puriineja sisältävien lihavalmisteiden vähentäminen auttavat estämään kivien muodostumisen uusiutumista.

Virtsan emäksistämiseksi määrätään 3–7 mmol kaliumbikarbonaattia ja/tai 9 mmol natriumsitraattia kaksi tai kolme kertaa päivässä. Tapauksissa, joissa seerumin uraatti- tai virtsahappopitoisuudet ovat koholla, käytetään 300 mg allopurinolia päivässä. Virtsahappokivien liuottamiseksi on tarpeen määrätä suuria määriä nestettä suun kautta sekä 6–10 mmol kaliumbikarbonaattia ja/tai 9–18 mmol natriumsitraattia kolme kertaa päivässä ja 300 mg allopurinolia tapauksissa, joissa seerumin ja virtsan uraattipitoisuudet ovat normaalit.

Ammoniumuraattikivien kemiallinen liukeneminen on mahdotonta.

Kystiini-urolitiaasin hoito

Päivittäisen nesteen saannin tulisi olla yli 3000 ml. Tämän saavuttamiseksi on juotava 150 ml nestettä tunnissa. Virtsan alkalointia tulisi jatkaa, kunnes sen pH on jatkuvasti yli 7,5. Tämä voidaan saavuttaa käyttämällä 3–10 mmol kaliumbikarbonaattia jaettuna 2–3 annokseen.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Virtsatiekivien muodostuminen on patologinen tila, joka vaikuttaa eri-ikäisiin ihmisiin useimmissa maailman maissa. Taudin toistuva luonne, usein vakavat komplikaatiot ja potilaiden vammaisuus antavat tälle taudille suuren lääketieteellisen ja sosiaalisen merkityksen.

Urolitiaasipotilaiden tulee olla jatkuvassa lääkärin seurannassa ja heidän virtsakivitautiaan tulee hoitaa vähintään 5 vuoden ajan kiven täydellisen poiston jälkeen. Aineenvaihduntahäiriöiden korjauksen tulisi suorittaa urologit, joihin osallistuvat endokrinologit, ravitsemusterapeutit, gastroenterologit ja lastenlääkärit.

Onnistuneen toipumisen kannalta on tärkeää paitsi poistaa kivi virtsateistä, myös estää kivien muodostumisen toistuminen, määrätä asianmukainen hoito, jolla pyritään korjaamaan aineenvaihduntahäiriöt kullekin potilaalle erikseen.

Vähiten invasiiviset kivien poistotekniikat, jotka on laajalti otettu käyttöön lääketieteellisessä käytännössä, ovat tehneet yhdestä hoidon vaiheesta suhteellisen turvallisen ja rutiininomaisen.

Ennaltaehkäisy

Virtsakivitautia ehkäistään lääkkeellisellä ja ruokavalion korjauksella. Kaikissa tautityypeissä suositellaan diureesin lisäämistä 2,5–3 litraan laajentamalla juomamäärää. Uraatti-, kalsium- ja oksalaattikitiaasissa on aiheellista lisätä kaliumin ja sitraattien saantia. Virtsaa alkalisoivat sitraatit lisäävät uraattien liukoisuutta ja sitovat myös kalsiumia ruoansulatuskanavassa, mikä vähentää kalsiumnefrolitiaasin uusiutumista. On tarpeen rajoittaa eläinproteiinin ja suolan saantia ruokavaliossa, samoin kuin tuotteita, jotka sisältävät kivien muodostumiseen osallistuvia aineita. Niinpä uraattikitiaasissa puriinipitoiset lihatuotteet ja alkoholi on jätettävä pois, oksaluriassa suolaheinä, pinaatti, raparperi, palkokasvit, paprika, salaatti ja suklaa.

Eläinproteiinien korvaaminen kasviproteiineilla (soijatuotteet) lisää kalsiumin sitoutumista ruoansulatuskanavassa ja vähentää sen pitoisuutta virtsassa, kun taas kalsiumnefrolitiaasin yhteydessä kalsiumin saantia ei pidä rajoittaa jyrkästi: vähäkalsiuminen ruokavalio lisää kalsiumin imeytymistä ruoansulatuskanavassa, lisää oksaluriaa ja voi aiheuttaa osteoporoosia. Hyperkalsiurian vähentämiseksi käytetään tiatsideja (hydroklooritiatsidi 50–100 mg/vrk kuukausittain ja kuureina 5–6 kertaa vuodessa) veren virtsahappo-, kalsium- ja kaliumpitoisuuksia seuraten. Vaikeassa hyperurikosuriassa määrätään allopurinolia. Allopurinolin käyttö on tehokasta myös kalsiumoksalaattinefrolitiaasin ehkäisyssä.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]