Akuutti haimatulehdus aikuisilla

Akuutti haimatulehdus on haiman (ja joskus ympäröivien kudosten) tulehdus, jonka aiheuttaa aktivoituneiden haimaentsyymien vapautuminen. Taudin pääasiallisia laukaisevia tekijöitä ovat sappiteiden sairaudet ja krooninen alkoholin väärinkäyttö.

Taudin kulku vaihtelee kohtalaisesta (vatsakipu ja oksentelu) vaikeaan (haimanekroosi ja systeeminen tulehdus, johon liittyy sokki ja monielinvaurio). Akuutin haimatulehduksen diagnoosi perustuu kliinisiin oireisiin, seerumin amylaasi- ja lipaasipitoisuuksien määritykseen. Akuutin haimatulehduksen hoito on oireenmukaista, mukaan lukien laskimonsisäinen nesteytys, kipulääkkeet ja paasto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mikä aiheuttaa akuutin haimatulehduksen?

Sappiteiden sairaudet ja alkoholismi aiheuttavat yli 80 % akuutin haimatulehduksen syistä. Loput 20 % ovat seurausta useista muista syistä.

Haimatulehduksen tarkkaa mekanismia sappikivien tai mikrokitiaasin (lietteen) aiheuttaman Oddin sulkijalihaksen tukkeutumisen tapauksissa ei tunneta hyvin, mutta se liittyy todennäköisesti lisääntyneeseen tuottajien sisäiseen paineeseen. Pitkäaikainen alkoholin käyttö (> 100 g/vrk > 3–5 vuoden ajan) voi aiheuttaa haiman entsyymiproteiinin nopeutunutta saostumista pienten haimatiehyiden luumeniin. Näiden proteiinitulppien aiheuttama tiehyiden tukkeutuminen voi olla haiman entsyymien ennenaikaisen aktivoitumisen syynä. Alkoholin väärinkäyttö tällaisilla potilailla voi olla akuutin haimatulehduksen syy haiman entsyymien aktivoitumisen vuoksi.

Haimatulehdukselle altistavat mutaatiot ovat tunnistettu useiksi. Ensimmäinen on kationisen trypsinogeenigeenin autosomaalinen dominantti mutaatio, joka aiheuttaa haimatulehduksen 80 %:ssa tapauksista; esiintyy myös suvussa esiintyviä mutaatioita. Muilla mutaatioilla on pienempi penetranssi, eivätkä ne ole aina havaittavissa kliinisesti paitsi geenitesteillä. Geneettiset poikkeavuudet ovat vastuussa kystisestä fibroosista, mikä lisää akuutin haimatulehduksen uusiutumisen riskiä.

Etiologiasta riippumatta haiman entsyymit (mukaan lukien trypsiini, fosfolipaasi A2 ja elastaasi) aktivoituvat suoraan rauhasen sisällä. Entsyymit vahingoittavat kudosta, aktivoivat komplementtia ja käynnistävät tulehdusketjun, joka tuottaa sytokiineja. Tämä aiheuttaa tulehdusta, turvotusta ja joskus nekroosia. Keskivaikeassa haimatulehduksessa tulehdus rajoittuu haimaan; kuolleisuus on alle 5 %. Vaikeassa haimatulehduksessa on huomattava tulehdus, johon liittyy nekroosia ja verenvuotoa rauhaseen, sekä systeeminen tulehdusvaste; kuolleisuus on 10–50 %. 5–7 päivän kuluttua suolistoinfektio voi liittyä haimakudoksen nekroosiin.

Vatsaonteloon vapautuvat aktivoituneet entsyymit ja sytokiinit aiheuttavat kemiallista vatsakalvontulehdusta ja nesteen vuotamista vatsaonteloon; systeemiseen verenkiertoon pääsevät entsyymit aiheuttavat systeemisen tulehdusvasteen, joka voi johtaa akuuttiin hengitysvaikeusoireyhtymään ja munuaisten vajaatoimintaan. Systeemiset vaikutukset johtuvat ensisijaisesti lisääntyneestä kapillaarien läpäisevyydestä ja heikentyneestä verisuonten sävystä. Fosfolipaasi A2:n uskotaan vaurioittavan keuhkojen alveolien kalvoja.

Noin 40 prosentilla potilaista haimaan ja sen ympärille muodostuu entsyymipitoista haimasnestettä ja kudospalasia. Puolet tapauksista prosessi häviää itsestään. Lopuissa tapauksissa tämä patologinen substraatti infektoituu tai muodostuu pseudokystat. Pseudokystoilla on kuituinen kapseli ilman epiteeliä. Pseudokystoihin voi liittyä verenvuotoa, repeämää tai infektiota.

Kuolema ensimmäisten päivien aikana johtuu yleensä sydän- ja verisuonisairauden vajaatoiminnasta (johon liittyy vaikea sokki ja munuaisten vajaatoiminta) tai hengitysvajauksesta (johon liittyy hypoksemia ja joskus aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymä). Joskus kuolema johtuu sekundaarisesta sydämen vajaatoiminnasta, joka johtuu tunnistamattomasta sydänlihaksen suppressoritekijästä. Viikon sairauden jälkeen kuolema voi johtua haimatulehduksesta tai pseudokystan repeämisestä.

Akuutin haimatulehduksen oireet

Akuutin haimatulehduksen oireita ovat jatkuva, särkevä kipu ylävatsassa, joka on yleensä niin voimakas, että se vaatii suuria annoksia parenteraalisia opioideja. Kipu säteilee selkään noin 50 %:ssa tapauksista; harvoin kipu ilmenee ensin alavatsassa. Sappiperäisessä haimatulehduksessa vasemman puolen kipu kehittyy yleensä äkillisesti; alkoholiperäisessä haimatulehduksessa kipu kehittyy useiden päivien aikana. Kipuoireyhtymä kestää yleensä useita päiviä. Istuminen ja vartalon taivuttelu eteenpäin voivat vähentää kipua, mutta yskiminen, aktiiviset liikkeet ja syvä hengitys voivat voimistaa sitä. Pahoinvointi ja oksentelu ovat tyypillisiä.

Potilaan tila on vakava, iho on hien peitossa. Syke on yleensä 100–140 lyöntiä minuutissa. Hengitys on nopeaa ja pinnallista. Verenpaine voi olla koholla tai matala, ja voi esiintyä voimakasta posturaalista (ortostaattista) hypotensiota. Lämpötila voi olla normaali tai jopa normaalia alhaisempi, mutta se voi nousta 37,7–38,3 °C:sta useiden tuntien ajan. Tajunnantila voi olla hämmentynyt, lähes uneliaisuutta lähentelevä. Joskus havaitaan kovakalvon keltaisuutta. Keuhkojen pallean liike voi olla heikentynyt ja atelektaasin merkkejä voi esiintyä.

Noin 20 prosentilla potilaista esiintyy akuutin haimatulehduksen oireita, kuten ylävatsan pingottumista, joka johtuu mahalaukun laajentumisesta tai haiman tulehdusprosessin aiheuttamasta mahalaukun siirtymisestä pois paikaltaan. Haimatiehyen tuhoutuminen voi aiheuttaa askitesta (haima-askites). Tunnustelu on arka, useimmiten ylävatsassa. Alavatsassa voi havaita kohtalaista arkuutta, mutta digitaalisessa tutkimuksessa peräsuoli on kivuton ja uloste veretön. Ylävatsassa voi tuntua kohtalaista tai voimakasta lihasjännitystä, mutta alavatsassa jännitystä tuntuu harvoin. Joskus voimakas vatsakalvon ärsytys johtaa jännittymiseen ja lautamaiseen vatsaan. Peristaltiikka on heikentynyt. Grey-Turnerin ja Cullenin oireet ovat mustelmia vatsan sivupinnoilla ja navan alueella, ja ne viittaavat suonen ulkopuoliseen verenvuotoon.

Infektion kehittyminen haimassa tai haimanesteessä ilmenee yleisen myrkytyksen ilmiöinä, joihin liittyy lämpötilan nousu ja punasolujen määrän nousu, tai jos tilan heikkeneminen tapahtuu taudin kulun alkuvaiheen vakautumisjakson jälkeen.

Akuutin haimatulehduksen diagnosointi

Akuuttia haimatulehdusta tulee epäillä, jos potilaalla on voimakasta vatsakipua, erityisesti henkilöillä, jotka käyttävät väärin alkoholia tai joilla on sappikiviä. Samanlaisia akuutin haimatulehduksen oireita voi esiintyä perforoituneissa maha- tai pohjukaissuolihaavoissa, suoliliepeen infarktissa, kuristavassa suolitukoksessa, aortan dissektoivissa aortan aneurysmissa, sappitiekoliikissa, umpilisäkkeen tulehduksessa, divertikuliitissa, takaosan sydäninfarktissa, vatsanpeitteiden lihasten hematoomassa ja pernan vauriossa.

Diagnoosi tehdään kliinisen tutkimuksen, seerumimerkkiaineiden (amylaasi ja lipaasi) ja muiden oireiden aiheuttajien puuttumisen perusteella. Lisäksi tehdään laaja valikoima tutkimuksia, joihin yleensä kuuluvat täydellinen verenkuva, elektrolyytit, kalsium, magnesium, glukoosi, veren ureatyppi,kreatiniini, amylaasi ja lipaasi. Muita rutiinitutkimuksia ovat EKG ja sarjavat vatsan tutkimus (rinta, selinmakuu ja pystyasento). Virtsan trypsinogeeni-2:n herkkyys ja spesifisyys on yli 90 % akuutin haimatulehduksen diagnosoinnissa. Ultraääni ja TT eivät yleensä ole kovin spesifisiä haimatulehduksen diagnosoinnissa, mutta niitä käytetään usein akuutin vatsakivun arviointiin ja ne ovat aiheellisia, kun haimatulehdus diagnosoidaan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akuutin haimatulehduksen laboratoriodiagnostiikka

Seerumin amylaasi- ja lipaasipitoisuudet nousevat akuutin haimatulehduksen ensimmäisenä päivänä ja palautuvat normaaleiksi 3–7 päivän kuluessa. Lipaasi on spesifisempi haimatulehdukselle, mutta molemmat entsyymit voivat olla koholla munuaisten vajaatoiminnassa ja muissa vatsan sairauksissa (esim. perforoitu haava, suoliliepeen verisuonitukos, suolitukos). Muita kohonneen seerumin amylaasipitoisuuden syitä ovat sylkirauhasten toimintahäiriö, makroamylasemia ja amylaasia erittävät kasvaimet. Amylaasi- ja lipaasipitoisuudet voivat pysyä normaaleina, jos asinukudos on tuhoutunut aiempien sairausjaksojen aikana, mikä on johtanut entsyymien erityksen vähenemiseen. Hypertriglyseridemiaa sairastavien potilaiden seerumi voi sisältää verenkierrossa olevaa inhibiittoria, joka vaatii laimennusta ennen seerumin amylaasipitoisuuden nousua.

Amylaasi-/kreatiniinipuhdistuma ei ole herkkä tai spesifinen haimatulehduksen diagnosoinnissa. Sitä käytetään yleisesti makroamylasemian diagnosointiin ilman haimatulehdusta. Makroamylasemiassa seerumin immunoglobuliiniin sitoutunut amylaasi tuottaa väärän positiivisen tuloksen kohonneen seerumin amylaasin vuoksi.

Seerumin kokonaisamylaasin fraktiointi haiman tyypin (p-tyyppi) ja syljen tyypin (s-tyyppi) isoamylaasiksi lisää seerumin amylaasipitoisuuksien diagnostista arvoa. P-tyypin taso kuitenkin nousee myös munuaisten vajaatoiminnassa sekä muissa vakavissa vatsaontelon elinten sairauksissa, joissa amylaasin puhdistuma on muuttunut.

Valkosolujen määrä nousee yleensä 12 000–20 000:een/μl. Nesteen vuoto vatsaonteloon voi nostaa hematokriittia merkittävästi 50–55 %:iin, mikä viittaa vakavaan tulehdukseen. Hyperglykemiaa voidaan havaita. Seerumin kalsiumpitoisuus laskee jo taudin ensimmäisenä päivänä johtuen Ca-"saippuan" sekundaarisesta muodostumisesta, joka johtuu vapaiden rasvahappojen liiallisesta tuotannosta, erityisesti haiman lipaasin vaikutuksesta. Seerumin bilirubiini nousee 15–25 %:lla potilaista haiman turvotuksen ja yhteisen sappitiehyen puristumisen vuoksi.

Akuutin haimatulehduksen instrumentaalinen diagnostiikka

Vatsan röntgenkuvauksessa voi näkyä haiman tiehyiden kalkkeutumista (viittaa aiempaan tulehdukseen ja siten krooniseen haimatulehdukseen), kalkkeutuneita sappikiviä tai fokaalista suolitukosta vasemmassa yläneljänneksessä eli mesogastriumissa (ohutsuolen "laajentunut silmukka", laajentunut poikittainen paksusuoli tai pohjukaissuolen tukos). Rintakehän röntgenkuvauksessa voi näkyä atelektaasia tai pleuraeffuusiota (yleensä vasemman- tai molemminpuolisesti, mutta harvoin rajoittuu oikeaan pleuratilaan).

Jos tutkimukset eivät ole diagnostisia, ultraäänitutkimus on tehtävä sappikivitaudin eli yhteisen sappitiehyen laajentuman (viittaa sappiteiden tukkeutumiseen) diagnosoimiseksi. Haiman turvotus voi olla visualisoitavissa, mutta suolistossa oleva kaasu usein peittää haiman.

Laskimonsisäinen varjoainetomografia (TT) mahdollistaa yleensä nekroosin, nestekertymien tai pseudokystojen tunnistamisen haimatulehduksen diagnosoinnissa. Tätä tutkimusta suositellaan erityisesti vaikean haimatulehduksen tai komplikaatioiden (esim. hypotension tai etenevän leukosytoosin ja kuumeen) kehittymisen yhteydessä. Laskimonsisäinen varjoainetomografia helpottaa haimanekroosin tunnistamista, mutta se voi aiheuttaa haimanekroosia heikon perfuusion alueilla (eli iskemian yhteydessä). Siksi TT varjoaineella tulisi suorittaa vasta riittävän nesteytyksen ja nestehukan korjaamisen jälkeen.

Jos epäillään infektiota, on aiheellista tehdä kystan, nesteenkertymäalueen tai nekroosin perkutaaninen punktio TT-kontrollissa nesteaspiraation, Gram-värjäyksen ja bakteriologisen viljelyn kera. Akuutin haimatulehduksen diagnoosi vahvistetaan positiivisilla veriviljelytuloksilla ja erityisesti retroperitoneaalisen pneumatisaation esiintymisellä vatsan TT- kuvauksessa. MRCP:n käyttöönotto käytännössä yksinkertaistaa haiman instrumentaalista tutkimusta.

Akuutin haimatulehduksen hoito

Riittävä infuusiohoito on tärkeää; joskus tarvitaan jopa 6–8 litraa nesteitä päivässä, jotka sisältävät tarvittavat elektrolyytit. Riittämätön akuutin haimatulehduksen infuusiohoito lisää haimanekroosin kehittymisen riskiä.

Ruoan nauttimista ei suositella, kunnes tulehduksen merkit ovat hävinneet (eli kipu ja arkuus tunnusteltaessa ovat kadonneet, seerumin amylaasi on normalisoitunut, ruokahalu on palautunut ja subjektiivinen tila on kohentunut). Keskivaikeassa haimatulehduksessa paastoaminen voi olla tarpeen useiden päivien ajan, vaikeissa tapauksissa jopa useiden viikkojen ajan. Vaikeissa tapauksissa enteraalisen ravitsemuksen puutteen kompensoimiseksi potilaiden tulee siirtyä täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen muutaman ensimmäisen päivän aikana.

Akuutin haimatulehduksen kivun hoitoon tarvitaan parenteraalisia opiaatteja, joita on annettava riittävinä annoksina. Vaikka morfiini voi aiheuttaa Oddin sulkijalihaksen kouristuksia, tämän kliininen merkitys on kyseenalainen. Oksentelun lievittämiseksi tulee antaa pahoinvointilääkkeitä (esim. proklorperatsiinia 5–10 mg laskimoon 6 tunnin välein). Nenämahaletku on tarpeen, jos vaikea oksentelu tai suolitukoksen oireet jatkuvat.

Parenteraalisesti annetaan H2-salpaajia tai protonipumpun estäjiä _. Yritykset vähentää haiman eritystä lääkkeillä (esim. antikolinergit, glukagoni, somatostatiini, oktreotidi) eivät ole osoittautuneet tehokkaiksi.

Vaikeaa akuuttia haimatulehdusta sairastavat potilaat tarvitsevat hoitoa tehohoitoyksikössä, erityisesti jos potilaalla on hypotensio, oliguria, Ranson-pisteet 3, APACHE II 8 tai haimanekroosi > 30 % TT-kuvauksessa. Tehohoitoyksikössä elintoimintoja ja virtsaneritystä on seurattava tunneittain; aineenvaihduntaparametrit (hematokriitti, glukoosi ja elektrolyytit) on määritettävä 8 tunnin välein; valtimoveren kaasut on määritettävä tarpeen mukaan; epävakaan hemodynamiikan yhteydessä tai siirrettävän nesteen määrän määrittämiseksi on mitattava lineaarinen keskuslaskimopaine tai käytettävä Swan-Ganz-katetria 6 tunnin välein. Täydellinen verenkuva, verihiutaleiden määrä, hyytymisparametrit, kokonaisproteiini ja albumiini, veren ureatyppi, kreatiniini, kalsium ja magnesium on määritettävä päivittäin.

Akuutin haimatulehduksen yhteydessä hypoksemiaa hoidetaan kostutetulla hapella maskin tai nenäletkun kautta. Jos hypoksemia jatkuu tai kehittyy aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymä, avustettu ventilaatio on aiheellista. Jos glukoosipitoisuus nousee yli 170–200 mg/dl (9,4–11,1 mmol/l), annetaan varovaista ihonalaista tai laskimonsisäistä insuliinia tarkassa seurannassa. Hypokalsemia ei vaadi hoitoa, ellei kehitty neuromuskulaarista ärtyneisyyttä; 10–20 ml 10 % kalsiumglukonaattia 1 litrassa laskimonestettä annetaan 4–6 tunnin aikana. Kroonisista alkoholisteista ja potilaista, joilla on todettu hypomagnesemia, tulee saada 1 g/l magnesiumsulfaattia siirrettyä nestettä, yhteensä 2–4 g, kunnes elektrolyyttitasot ovat normaalit. Jos munuaisten vajaatoiminta kehittyy, seerumin magnesiumpitoisuuksia on seurattava tarkasti ja laskimonsisäistä magnesiumia on annettava varoen. Kun magnesiumpitoisuus palautuu normaaliksi, myös seerumin kalsiumpitoisuus palautuu normaaliksi.

Prerenal-atsotemia vaatii lisääntynyttä infuusiohoitoa. Jos munuaisten vajaatoiminta kehittyy, dialyysi (yleensä peritoneaalinen) on aiheellista.

Imipeneemillä annettava antibioottiprofylaksia voi estää steriilin haimanekroosin aiheuttaman infektion, vaikka sen vaikutus kuolleisuuteen on epäselvä. Haimanekroosin infektoituneet alueet vaativat kirurgisen poiston, mutta haiman ympärillä olevat infektoituneet nestekertymät voidaan tyhjentää perkutaanisesti. Nopeasti täyttyvät, infektoituvat, vuotavat verta tai ovat repeämisvaarassa, ja ne vaativat drenaaatiota. Drenaaatiomenetelmän valinta (perkutaaninen, kirurginen tai endoskooppinen) riippuu pseudokystan sijainnista ja sairaalan kapasiteetista. Vatsakalvon huuhtelulla aktivoituneiden haiman entsyymien ja tulehdusvälittäjien poistamiseksi ei ole osoitettu olevan tehoa.
Akuutin haimatulehduksen kirurginen hoito muutaman ensimmäisen päivän aikana on perusteltua vaikeassa tylpässä tai lävistävässä traumassa ja etenevässä sappitiepatologiassa. Vaikka yli 80 %:lla sappitiepankreatiittia sairastavista potilaista kivi poistuu itsestään, ERCP sfinkterotomialla ja kiven poistolla on aiheellista potilaille, joiden tila ei parane 24 tunnin hoidon jälkeen. Potilaat, jotka paranevat itsestään, tarvitsevat elektiivisen laparoskooppisen kolekystektomian. Elektiivinen kolangiografia on edelleen kiistanalainen.

Mikä on akuutin haimatulehduksen ennuste?

Ödeemaisen akuutin haimatulehduksen kuolleisuus on alle 5 %. Nekroottisessa ja hemorragisessa haimatulehduksessa kuolleisuus on 10–50 %. Infektion sattuessa kuolleisuus on yleensä 100 % ilman laajaa kirurgista hoitoa tai infektoituneen alueen drenaaatiota.

TT-löydökset korreloivat ennusteen kanssa. Jos TT on normaali tai siinä näkyy vain kohtalaista haiman turvotusta (Balthazar-luokka A tai B), ennuste on suotuisa. Potilailla, joilla on peripankreaattinen tulehdus tai nesteen kertyminen yhteen kohtaan (luokka C ja D), paise kehittyy 10–15 %:ssa tapauksista; nesteen kertyessä kahdelle tai useammalle alueelle (luokka E) paiseen muodostumisen riski on yli 60 %.

Ransonin ennustearvot auttavat ennustamaan akuutin haimatulehduksen kulkua. Viisi Ransonin ominaisuutta voidaan määrittää jo sairaalaan tullessa: ikä >55 vuotta, seerumin glukoosi >200 mg/dl (>11,1 mmol/l), seerumin LDH >350 IU/l, ASAT >250 U ja valkosolut >16 000/μl. Loput parametrit määritetään 48 tunnin kuluessa sairaalaan tulosta: hematokritin lasku >10 %, veren ureapitoisuuden nousu >5 mg/dl (>1,78 mmol/l), seerumin kalsium <8 mg/dl (<2 mmol/l), pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), emäsvaje >4 mEq/l (>4 mmol/l) ja arvioitu nesteen sitoutuminen >6 l. Akuutilla haimatulehduksella on vaihteleva kuolleisuusriski, joka kasvaa positiivisten oireiden määrän myötä: jos alle kolme positiivista oiretta, kuolleisuus on alle 5 %; jos kolme tai neljä on positiivisia, kuolleisuus voi olla 15–20 %.

Myös sairaalahoidon jälkeen toisena päivänä lasketut APACHE II -pisteet korreloivat akuutin haimatulehduksen ennusteen kanssa.