Kallohermojen tutkiminen. III, IV, VI parit: silmänliikehermot, tuki- ja vetohermot.

Silmän liikehermo sisältää motorisia kuituja, jotka hermottavat silmämunan keski-, ylä- ja alasuoraa lihasta, alempaa vinoa lihasta ja yläluomen nostavaa lihasta, sekä autonomisia kuituja, jotka sädekehän gangliossa hermottavat silmän sisäisiä sileitä lihaksia - pupillin sulkijalihasta ja sädelihasta. Trokleahermo hermottaa ylempää vinoa lihasta ja loitontajahermo silmämunan ulompaa suoraa lihasta.

Kaksoisnäön syyt

Anamneesia kerättäessä selvitetään, onko potilaalla kaksoiskuvia ja jos niitä on, miten kaksoiskuvat sijaitsevat - vaakasuunnassa (VI-parin patologia), pystysuunnassa (III-parin patologia) vai alaspäin katsottuna (IV-parin vaurio). Monokulaarinen kaksoiskuvaus on mahdollinen silmänsisäisen patologian yhteydessä, joka johtaa valonsäteiden leviämiseen verkkokalvolle ( astigmatismin, sarveiskalvon sairauksien, alkavan kaihin ja lasiaisverenvuodon yhteydessä), sekä hysterian yhteydessä; silmän ulkoisten (juovaisten) lihasten halvauksessa monokulaarista kaksoiskuvausta ei esiinny. Esineiden kuvitteellisen vapinan tunne (oskillopsia) on mahdollinen vestibulaarisen patologian ja joidenkin nystagmuksen muotojen yhteydessä.

[ 1 ], [ 2 ]

Silmien liikkeet ja niiden tutkimus

Silmänliikkeitä on kahdenlaisia: konjugaatti eli katse, jossa silmämunat kääntyvät samanaikaisesti samaan suuntaan, ja vergenssi eli diskonjugaatti, jossa silmämunat liikkuvat samanaikaisesti vastakkaisiin suuntiin (konvergenssi tai divergenssi).

Neurologisessa patologiassa havaitaan neljä päätyyppiä okulomotorisia häiriöitä.

• Silmän yhden tai useamman juovaisen lihaksen heikkoudesta tai halvaantumisesta johtuva silmän liikkeiden virheasento; tämä johtaa strabismukseen ja kaksoiskuviin, koska katsottava kohde heijastuu oikeassa ja vasemmassa silmässä verkkokalvon eri alueille eikä samankaltaisille alueille.
• Silmämunien konjugaattiliikkeiden häiriö eli samanaikainen katsehalvaus: molemmat silmämunat lakkaavat liikkumasta tahdonalaisesti koordinoidusti (yhdessä) yhteen suuntaan (oikealle, vasemmalle, alas tai ylös); molemmissa silmissä havaitaan sama liikevaje, mutta kaksoiskuvia ja strabismusta ei esiinny.
• Silmälihasten halvaantumisen ja katseen halvaantumisen yhdistelmä.
• Silmänmunien spontaanit patologiset liikkeet, joita esiintyy pääasiassa koomassa olevilla potilailla.

Muita silmänliikehäiriöitä ( samanaikainen strabismus, internukleaarinen oftalmoplegia ) havaitaan harvemmin. Nämä neurologiset häiriöt tulisi erottaa synnynnäisestä silmälihasten sävyn epätasapainosta (ei-halvaantunut strabismus tai ei-halvaantunut synnynnäinen strabismus, oftoforia), jossa silmämunien optisten akselien virheasento havaitaan sekä silmänliikkeiden aikana kaikkiin suuntiin että levossa. Usein havaitaan latenttia ei-halvaantunutta strabismusta, jossa kuvat eivät voi osua samoihin paikkoihin verkkokalvolla, mutta tämä vika kompensoituu latenttia siristelevän silmän refleksikorjaavilla liikkeillä (fuusioliike). Uupumuksen, henkisen stressin tai muiden syiden vuoksi fuusioliike voi heikentyä ja latentti strabismus tulee ilmeiseksi; tässä tapauksessa kaksoiskuvat esiintyvät ilman ulkoisten silmälihasten halvaantumista.

Optisten akselien yhdensuuntaisuuden arviointi, strabismuksen ja diplopian analyysi

Lääkäri seisoo potilaan edessä ja pyytää tätä katsomaan suoraan eteenpäin ja kaukaisuuteen kiinnittäen katseensa kaukaiseen kohteeseen. Normaalisti molempien silmien pupillit ovat luomiraon keskellä. Toisen silmämunan akselin poikkeama sisäänpäin (esotropia) tai ulospäin (eksotropia) katsottaessa suoraan eteenpäin ja kaukaisuuteen osoittaa, että silmämunien akselit eivät ole yhdensuuntaiset (strabismus), ja tämä aiheuttaa kaksoiskuvia (diplopia). Lievän strabismuksen havaitsemiseksi voit käyttää seuraavaa tekniikkaa: pidä valonlähdettä (esimerkiksi hehkulamppua) 1 metrin etäisyydellä potilaasta silmien tasolla ja tarkkaile iiriksistä heijastuvien valon symmetriaa. Silmässä, jonka akseli on poikkeava, heijastus ei osu yhteen pupillin keskipisteen kanssa.

Potilasta pyydetään sitten kiinnittämään katseensa silmien tasolla olevaan esineeseen (kynä, oma peukalo) ja sulkemaan vuorotellen toinen silmä. Jos "normaalia" silmää suljettaessa siristelevä silmä tekee lisäliikkeen säilyttääkseen kiinnityksen esineeseen ("kohdistusliike"), potilaalla on todennäköisesti synnynnäinen strabismus eikä silmälihasten halvaantuminen. Synnynnäisessä strabismuksessa kummankin silmämunan liikkeet, jos niitä tutkitaan erikseen, säilyvät ja suoritetaan kokonaisuudessaan.

Sujuvan seurannan testi arvioidaan. Potilasta pyydetään seuraamaan katseellaan kohdetta (kääntämättä päätä), jota pidetään 1 metrin etäisyydellä kasvoista ja liikutetaan hitaasti vaakasuunnassa oikealle, sitten vasemmalle ja sitten ylös ja alas kummallekin puolelle (lääkärin liikkeiden ilmassa tulee vastata kirjainta "H"). Silmänmunien liikkeitä seurataan kuuteen suuntaan: oikealle, vasemmalle, alas ja ylös, kun silmämunia ohjataan vuorotellen molemmille puolille. Potilaalta kysytään, onko kehittynyt kaksoiskuvia katsottaessa jompaankumpaan suuntaan. Jos kaksoiskuvat esiintyvät, määritetään, kumpaan suuntaan kaksoiskuvat lisääntyvät liikkeen myötä. Jos värillinen (punainen) lasi asetetaan toisen silmän eteen, kaksoiskuvista kärsivän potilaan on helpompi erottaa kaksoiskuvat toisistaan ja lääkärin on helpompi selvittää, mikä kuva kuuluu mihinkin silmään.

Lievä ulomman silmälihaksen halvaus ei aiheuta havaittavaa strabismusta, mutta subjektiivisesti potilas kokee jo kaksoiskuvia. Joskus potilaan raportti kaksoiskuvista tietyn liikkeen yhteydessä riittää lääkärille määrittämään, mikä silmälihas on vaurioitunut. Lähes kaikki äskettäin kehittyneet kaksoiskuvat johtuvat yhden tai useamman juovikkaan (ulkoisen, silmän ulkopuolisen) silmälihaksen hankitusta halvauksesta tai halvaantumisesta. Yleensä mikä tahansa äskettäin kehittynyt silmän ulkopuolisen lihaksen halvaus aiheuttaa kaksoiskuvia. Ajan myötä näköhavainto vaurioituneella puolella hidastuu ja kaksoiskuvat katoavat. Potilaan kaksoiskuvausvalituksia analysoitaessa on otettava huomioon kaksi pääsääntöä, jotta voidaan määrittää, mikä silmän lihas on vaurioitunut:

• Kahden kuvan välinen etäisyys kasvaa, kun katsotaan pareettisen lihaksen toimintasuuntaan;
• Halvaantuneen lihaksen omaavan silmän luoma kuva näyttää potilaalle sijaitsevan perifeerisemmin eli kauempana neutraalista asennosta.

Erityisesti potilasta, jonka kaksoiskuvat lisääntyvät vasemmalle katsottaessa, voidaan pyytää katsomaan vasemmalla olevaa kohdetta ja kysyä, mikä kuva katoaa, kun lääkärin kämmen peittää potilaan oikean silmän. Jos neutraalia asentoa lähimpänä oleva kuva katoaa, se tarkoittaa, että avoin vasen silmä on "vastuussa" ääreiskuvasta, ja siksi sen lihas on viallinen. Koska kaksoiskuvia esiintyy vasemmalle katsottaessa, vasemman silmän sivuttaissuora lihas halvaantuu.

Silmän liikehermon rungon täydellinen vaurio johtaa kaksoisnäkemiseen pystysuorassa ja vaakatasossa silmämunan ylemmän, mediaalisen ja alemman suoralihaksen heikkouden vuoksi. Lisäksi vaurioituneen puolen hermon täydellisessä halvaantumisessa esiintyy ptoosia (yläluomea nostavan lihaksen heikkous), silmämunan poikkeamaa ulospäin ja hieman alaspäin (säilyneen lateraalisen suoralihaksen, jota hermottaa loitontajahermo, ja ylemmän vinon lihaksen, jota hermottaa trokleahermo, vaikutuksesta), pupillin laajenemista ja valoherkkyyden heikkenemistä (pupillin sulkijalihaksen halvaantuminen).

Loitontavan hermon vaurio aiheuttaa ulomman suoran silmälihaksen halvaantumisen ja vastaavasti silmämunan mediaalisen poikkeaman ( konvergentti strabismus ). Vaurion suuntaan katsottaessa esiintyy kaksoiskuvia vaakasuunnassa. Niinpä vaakatasossa tapahtuva diplopia, johon ei liity ptoosia ja muutoksia pupillireaktioissa, viittaa useimmiten kuudennen silmäparin vaurioitumiseen. Jos vaurio sijaitsee aivorungossa, ulomman suoran silmälihaksen halvaantumisen lisäksi esiintyy myös vaakasuuntaisen katseen halvaantumista.

Trokleahermon vaurio aiheuttaa ylemmän vinon lihaksen halvaantumisen ja ilmenee silmämunan rajoittuneena alaspäin suuntautuvana liikkeenä ja pystysuuntaisena kaksoisnäönä, joka on voimakkainta katsottaessa alaspäin ja leesioon nähden vastakkaiseen suuntaan. Kaksoisnäöt korjataan kallistamalla päätä kohti terveen puolen olkapäätä.

Silmälihasten halvaantumisen ja katseen halvaantumisen yhdistelmä viittaa aivosillan eli keskiaivojen rakenteiden vaurioihin. Kaksoiskuvat, jotka voimistuvat fyysisen rasituksen jälkeen tai päivän loppuun mennessä, ovat tyypillisiä myasthenia gravikselle.

Näöntarkkuuden merkittävän heikkenemisen myötä yhdessä tai molemmissa silmissä potilas ei välttämättä huomaa diplopiaa edes yhden tai useamman silmän ulkopuolisen lihaksen halvaantumisen yhteydessä.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Koordinoitujen silmänliikkeiden arviointi

Katsehalvaus johtuu supranukleaarisista häiriöistä, ei 3., 4. tai 6. aivohermiparin vaurioista. Normaalisti katse on silmämunien ystävällinen konjugoitu liike eli niiden koordinoitu liike yhteen suuntaan. Konjugoituja liikkeitä on kahdenlaisia: sakkadit ja tasaiset tavoitteluliikkeet. Sakkadit ovat silmämunien erittäin tarkkoja ja nopeita (noin 200 ms) vaihe-tonisia liikkeitä, jotka normaalisti tapahtuvat joko tahdonalaisen kohteen katsomisen aikana (käskystä "katso oikealle", "katso vasemmalle ja ylös" jne.) tai refleksinomaisesti, kun äkillinen näkö- tai kuuloärsyke saa silmät (yleensä pään) kääntymään tätä ärsykettä kohti. Sakkadien aivokuoren säätelystä vastaa kontralateraalisen aivopuoliskon etulohko.

Toinen konjugoitujen silmänliikkeiden tyyppi on tasainen seuranta: kun kohde liikkuu ja saapuu näkökenttään, silmät tahdostaan kiinnittyvät siihen ja seuraavat sitä yrittäen pitää kohteen kuvan selkeimmän näön alueella eli keltaisten täplien alueella. Nämä silmänliikkeet ovat hitaampia kuin sakkadit ja verrattuna niihin tahdottomampia (refleksiivisiä). Niiden kortikaalista säätelyä suorittaa ipsilateraalisen aivopuoliskon päälaenlohko.

Katseen häiriöt (jos tumakkeet 3, 4 tai 6 eivät ole vaurioituneet) eivät liity silmämunien yksittäisten liikkeiden häiriöön erikseen, eivätkä ne aiheuta kaksoiskuvia. Katsetta tutkittaessa on selvitettävä, onko potilaalla nystagmusta, joka havaitaan sujuvan seurannan testillä. Normaalisti silmämunat liikkuvat sujuvasti ja yhteensopivasti kohdetta seurattaessa. Silmämunien nykivän nykimisen (tahattomien korjaavien sakkadien) esiintyminen viittaa kyvyn tasaiseen seurantaan häiriöön (kohde katoaa välittömästi parhaan näön alueelta ja löytyy uudelleen korjaavien silmänliikkeiden avulla). Tarkastetaan potilaan kykyä pitää silmät ääriasennossa katsottaessa eri suuntiin: oikealle, vasemmalle, ylös ja alas. Kiinnitä huomiota siihen, kehittyykö potilaalle katseen aiheuttamaa nystagmusta katsottaessa poispäin keskiasennosta eli nystagmusta, joka muuttaa suuntaa katseen suunnasta riippuen. Katseen aiheuttaman nystagmuksen nopea vaihe suuntautuu katseeseen (vasemmalle katsottaessa nystagmuksen nopea komponentti suuntautuu vasemmalle, oikealle katsottaessa oikealle, ylös katsottaessa pystysuunnassa ylöspäin, alas katsottaessa pystysuunnassa alaspäin). Heikentynyt tasainen seurantakyky ja katseen aiheuttaman nystagmuksen esiintyminen ovat merkkejä pikkuaivojen yhteyksien vaurioitumisesta aivorungon hermosolujen tai keskushermoston vestibulaaristen yhteyksien kanssa, ja ne voivat olla myös seurausta antikonvulsanttien, rauhoittavien lääkkeiden ja joidenkin muiden lääkkeiden sivuvaikutuksista. Jos leesio on occipito-parietal-alueella, hemianopsian esiintymisestä tai puuttumisesta riippumatta refleksinomaiset hitaasti seuraavat silmänliikkeet leesiota kohti ovat rajoitettuja tai mahdottomia, mutta tahdonalaiset liikkeet ja käskystä tapahtuvat liikkeet säilyvät (ts. potilas voi tehdä tahdonalaisia silmänliikkeitä mihin tahansa suuntaan, mutta ei voi seurata leesiota kohti liikkuvaa kohdetta). Hitaita, pirstoutuneita, dysmetrisiä seurantaliikkeitä havaitaan supranukleaarisessa halvauksessa ja muissa ekstrapyramidaalisissa häiriöissä.

Tahallisten silmänliikkeiden ja sakkadien testaamiseksi potilasta pyydetään katsomaan oikealle, vasemmalle, ylös ja alas. Arvioidaan liikkeiden aloittamiseen tarvittava aika, niiden tarkkuus, nopeus ja sujuvuus (usein havaitaan lievä merkki samanaikaisten silmänliikkeiden toimintahäiriöstä niiden "kompastelun" muodossa). Sitten potilasta pyydetään vuorotellen kiinnittämään katseensa kahden etusormen kärkiin, jotka sijaitsevat 60 cm:n etäisyydellä potilaan kasvoista ja noin 30 cm:n etäisyydellä toisistaan. Tahallisten silmänliikkeiden tarkkuus ja nopeus arvioidaan.

Sakkadinen dysmetria, jossa tahdonalaista katsetta seuraa sarja nykiviä, katkonaisia silmänliikkeitä, on tyypillistä pikkuaivoyhteyksien vaurioille, vaikka sitä voi esiintyä myös aivojen takaraivon tai päälaen lohkon patologiassa – toisin sanoen kyvyttömyys tavoittaa kohdetta katseella (hypometria) tai katseen "hyppääminen" kohteen yli silmänliikkeiden liiallisen amplitudin vuoksi (hypermetria), korjattuna sakkadiliikkeillä, viittaa koordinaatiohallinnan puutteeseen. Sakkadien huomattavaa hitautta voidaan havaita sairauksissa, kuten maksa-aivodystrofiassa tai Huntingtonin koreassa. Etuaivolohkon akuuttiin vaurioon (aivohalvaus, traumaattinen aivovaurio, infektio) liittyy horisontaalisen katseen halvaantuminen leesioon nähden vastakkaiseen suuntaan. Sekä silmämunat että pää ovat poikkeavia kohti leesioon (potilas "katsoo leesioon" ja kääntyy pois halvaantuneista raajoista) johtuen pään vastakkaisen keskuksen ehjästä toiminnasta ja silmän sivulle kiertymisestä. Tämä oire on väliaikainen ja kestää vain muutaman päivän, koska katseen epätasapaino korjaantuu pian. Kyky seurata refleksinomaisesti otsalohkon katsehalvauksessa voi säilyä. Vaakasuoraan katsehalvaukseen, johon liittyy otsalohkon (aivokuoren ja sisäkapselin) vaurio, liittyy yleensä hemipareesi tai hemiplegia. Kun patologinen leesio sijaitsee keskiaivojen katon alueella (pretektaaliset leesiot, jotka koskevat aivojen takaosan kommissuuria, joka on osa epiteeliä), kehittyy pystysuora katsehalvaus, johon liittyy konvergenssin heikkeneminen ( Parinaudin oireyhtymä ); ylöspäin suuntautuva katse kärsii yleensä enemmän. Kun pons ja mediaalinen pitkittäinen fasciculus, jotka tarjoavat silmämunien samanaikaiset sivuttaisliikkeet tällä tasolla, vaurioituvat, tapahtuu vaakasuora katsehalvaus kohti leesiota (silmät siirtyvät leesion vastakkaiselle puolelle, potilas "kääntyy pois" aivorungon leesiosta ja katsoo halvaantuneita raajoja). Tällainen katsehalvaus kestää yleensä pitkään.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diskonjugoitujen silmänliikkeiden arviointi (konvergenssi, divergenssi)

Konvergenssia testataan pyytämällä potilasta tarkentamaan katseensa silmiään kohti liikkuvaan esineeseen. Potilasta pyydetään esimerkiksi kiinnittämään katseensa vasaran tai etusormen kärkeen, jonka lääkäri vie sujuvasti nenänvarrelle. Kun esine lähestyy nenänvartta, molempien silmämunien akselit kääntyvät normaalisti kohdetta kohti. Samanaikaisesti pupilli kapenee, sädelihas rentoutuu ja linssi muuttuu kuperaksi. Tämän seurauksena kohteen kuva tarkentuu verkkokalvolle. Tätä konvergenssin, pupillin kapenemisen ja akkommodaation muodossa ilmenevää reaktiota kutsutaan joskus akkommodaatiotriadiksi. Divergenssi on käänteinen prosessi: kun esine poistetaan, pupilli laajenee ja sädelihaksen supistuminen saa linssin litistymään.

Jos konvergenssi tai divergenssi on heikentynyt, horisontaalista diplopiaa esiintyy katsottaessa lähellä olevia tai kaukaisia esineitä.

Konvergenssihalvaus tapahtuu, kun keskiaivojen katon pretektaalinen alue lamina quadrigeminan ylempien colliculien tasolla vaurioituu. Se voi liittyä Parinaudin oireyhtymässä esiintyvään ylöspäin suuntautuvaan halvaukseen. Divergenssihalvaus johtuu yleensä kahdenvälisestä vauriosta kuudennessa aivohermoparissa.

Eristetty pupillin vaste akkommodaatioon (ilman konvergenssia) testataan kummassakin silmämunassa erikseen: neurologisen vasaran tai sormen kärki asetetaan kohtisuoraan pupilliin nähden (toinen silmä on kiinni) 1–1,5 metrin etäisyydelle ja tuodaan sitten nopeasti lähemmäksi silmää, samalla kun pupilli kapenee. Normaalisti pupillit reagoivat voimakkaasti valoon ja konvergenssiin akkommodaation kanssa.

[ 9 ], [ 10 ]

Silmämunien spontaanit patologiset liikkeet

Spontaaniin rytmiseen katseen häiriöoireyhtymään kuuluvat okulogyyriset kriisit, jaksoittainen vuorotteleva katse, katseen "ping-pong"-oireyhtymä, silmän keinuminen, silmän kallistuminen, vuorotteleva vino poikkeama, jaksoittainen vuorotteleva katseen poikkeama jne. Useimmat näistä oireyhtymistä kehittyvät vakavan aivovaurion yhteydessä ja niitä havaitaan pääasiassa koomassa olevilla potilailla.

• Silmäkriisit ovat silmämunien äkillisiä ylöspäin ja harvemmin alaspäin suuntautuvia poikkeamia, jotka kehittyvät ja kestävät useista minuuteista useisiin tunteihin. Niitä havaitaan neuroleptien, karbamatsepiinin tai litiumvalmisteiden aiheuttaman myrkytystilan yhteydessä; aivorungon enkefaliitin, kolmannen kammion gliooman, traumaattisen aivovamman ja joidenkin muiden patologisten prosessien yhteydessä. Silmäkriisi on erotettava toonisesta ylöspäin suuntautuvasta katseen poikkeamasta, jota joskus havaitaan koomassa olevilla potilailla, joilla on diffuusi hypoksinen aivovaurio.
• "Ping-pong" -oireyhtymää havaitaan koomassa olevilla potilailla; se koostuu silmien säännöllisestä (2–8 sekunnin välein) samanaikaisesta poikkeamasta äärimmäisestä asennosta toiseen.
• Potilailla, joilla on vakavia vaurioita silmänsillassa tai takakallon kuopassa, havaitaan joskus silmän nykimistä – silmämunien nopeita, nykiviä alaspäin suuntautuvia liikkeitä keskiasennosta, minkä jälkeen ne palautuvat hitaasti keskiasentoon. Vaakasuoria silmänliikkeitä ei ole.
• "Silmän kallistuminen" on termi, jota käytetään kuvaamaan silmämunien hitaita alaspäin suuntautuvia liikkeitä, joita seuraa muutaman sekunnin kuluttua nopea palautuminen alkuperäiseen asentoonsa. Vaakasuorat silmänliikkeet säilyvät. Yleisin syy on hypoksinen enkefalopatia.

Pupillit ja silmäraot

Pupillien ja silmärakojen reaktiot eivät riipu pelkästään silmän liikehermon toiminnasta - nämä parametrit määräytyvät myös verkkokalvon ja näköhermon tilan perusteella, jotka muodostavat pupillin valoreaktion refleksikaaren afferenttisen osan, sekä sympaattisen vaikutuksen perusteella silmän sileisiin lihaksiin. Pupillien reaktioita tarkastellaan kuitenkin arvioitaessa kolmannen aivohermojen parin tilaa.

Normaalisti pupillit ovat pyöreitä ja halkaisijaltaan samankokoisia. Normaalissa huonevalaistuksessa pupillin halkaisija voi vaihdella 2–6 mm:n välillä. Normaalina pidetään enintään 1 mm:n eroa pupillin koossa (anisokoria). Pupillin suoran valoreaktion tarkistamiseksi potilasta pyydetään katsomaan kaukaisuuteen, minkä jälkeen taskulamppu sytytetään nopeasti ja arvioidaan kyseisen silmän pupillin supistumisen aste ja pysyvyys. Päälle kytketty lamppu voidaan tuoda silmään sivulta ohimopuolelta, jotta voidaan sulkea pois pupillin akkommodaatioreaktio (sen supistuminen lähestyttäessä kohdetta). Normaalisti valaistuna pupilli supistuu, ja tämä supistuminen on vakaa eli se pysyy koko ajan, kun valonlähde on silmän lähellä. Kun valonlähde poistetaan, pupilli laajenee. Sitten arvioidaan toisen pupillin yhteisymmärryksessä tapahtuvaa reaktiota, joka tapahtuu tutkittavan silmän valaistuksen seurauksena. Näin ollen toisen silmän pupilli on valaistava kahdesti: ensimmäisen valaisun aikana tarkastelemme valaistun pupillin reaktiota valoon ja toisen valaisun aikana toisen silmän pupillin reaktiota. Valaisemattoman silmän pupilli supistuu normaalisti täsmälleen samaan tahtiin ja samassa määrin kuin valaistun silmän pupilli, eli normaalisti molemmat pupillit reagoivat samalla tavalla ja samanaikaisesti. Vuorottelevan pupillin valaisun testi mahdollistaa pupillin valoreaktion refleksikaaren afferenttien osien vaurioiden havaitsemisen. Valaise toinen pupilli ja tarkkaile sen reaktiota valoon, siirrä sitten lamppu nopeasti toiseen silmään ja arvioi uudelleen sen pupillin reaktio. Normaalisti, kun ensimmäinen silmä valaistaan, toisen silmän pupilli aluksi supistuu, mutta sitten lampun siirtämisen hetkellä se laajenee hieman (reaktio valaistuksen poistamiseen, joka on yhdenmukainen ensimmäisen silmän kanssa) ja lopuksi, kun siihen suunnataan valonsäde, se supistuu uudelleen (suora reaktio valoon). Jos tämän testin toisessa vaiheessa, kun toista silmää valaistaan suoraan, sen pupilli ei supistu, vaan laajenee edelleen (paradoksaalinen reaktio), tämä osoittaa silmän pupillirefleksin afferenttien reittien vaurioitumista eli verkkokalvon tai näköhermon vaurioitumista. Tässä tapauksessa toisen pupillin (sokean silmän) suora valaistus ei aiheuta sen supistumista. Se kuitenkin jatkaa laajenemistaan ensimmäisen pupillin tahdissa vastauksena jälkimmäisen valaistuksen loppumiseen.

Molempien silmien pupillirefleksien konvergenssin ja akkommodaation testaamiseksi potilasta pyydetään katsomaan ensin kauas (esimerkiksi lääkärin takana olevaan seinään) ja siirtämään sitten katseensa lähellä olevaan esineeseen (esimerkiksi suoraan potilaan nenän edessä olevan sormenpäähän). Jos pupillit ovat kapeat, huone pimennetään ennen tutkimusta. Normaalisti katseen kiinnittyminen silmien lähellä olevaan esineeseen aiheuttaa molempien silmien pupillien lievän kapenemisen, johon yhdistyy silmämunien konvergenssi ja linssin kuperuuden lisääntyminen (akkommodaatiokolmikko).

Normaalisti pupilli supistuu suoran valaistuksen vaikutuksesta (pupillin suora reaktio valoon); toisen silmän valaistuksen vaikutuksesta (pupillin vastaava reaktio valoon); tai kun katse tarkennetaan lähellä olevaan esineeseen. Äkillinen pelko, pelko tai kipu aiheuttavat pupillien laajenemista, paitsi tapauksissa, joissa silmään menevät sympaattiset hermosäikeet keskeytyvät.

Vaurion merkkejä

Arvioimalla luomihalkeamien leveyttä ja silmämunien ulkonemaa voidaan havaita eksoftalmos - silmämunan ulkonema kiertoradalta ja silmäluomen alta. Eksoftalmos on helpointa havaita seisten istuvan potilaan takana ja katsomalla alas hänen silmämuniinsa. Yksipuolisen eksoftalmoksen syitä voivat olla kiertoradan kasvain tai pseudokasvain, kavernoottisen poskiontelon tromboosi tai kaulavaltimon-kavernoottinen fistula. Kahdenvälistä eksoftalmosta havaitaan tyreotoksikoosissa (yksipuolinen eksoftalmus tässä tilassa esiintyy harvemmin).

Silmäluomien asentoa arvioidaan eri katselusuunnista. Normaalisti suoraan eteenpäin katsottaessa yläluomi peittää sarveiskalvon yläreunan 1–2 mm. Yläluomen ptoosi (roikkuminen) on yleinen vaiva, johon yleensä liittyy otsalihaksen jatkuva supistuminen potilaan tahattoman yrityksen vuoksi pitää yläluomea ylhäällä.

Yläluomen roikkuminen johtuu useimmiten silmän liikehermon vauriosta; synnynnäisestä ptoosista, joka voi olla yksi- tai molemminpuolinen; Bernard-Hornerin oireyhtymästä; myotonisesta dystrofiasta; myastheniasta; silmäluomien kouristuksesta; silmäluomen turvotuksesta, joka johtuu injektiosta, traumasta, laskimoiden staasista; ikään liittyvistä kudosmuutoksista.

• Ptoosi (osittainen tai täydellinen) voi olla ensimmäinen merkki silmän liikehermon vauriosta (kehittyy yläluomen nostavan lihaksen heikkouden vuoksi). Siihen liittyy yleensä muita aivohermojen kolmannen parin vaurion merkkejä (ipsilateraalinen mydriaasi, pupillin valovasteen puute, silmämunan heikentynyt liike ylös-, alaspäin ja sisäänpäin).
• Bernard-Hornerin oireyhtymässä silmäluomien halkeaman kaventuminen ja ylä- ja alaluomien ptoosi johtuvat ala- ja yläluomen rustojen sileiden lihasten (tarsaalilihasten) toiminnallisesta vajaatoiminnasta. Ptoosi on yleensä osittainen ja yksipuolinen. Se yhdistetään mioosiin, joka johtuu pupillinlaajentajan toiminnan vajaatoiminnasta (sympaattisen hermotuksen häiriön vuoksi). Mioosi on voimakkainta pimeässä.
• Myotonisen dystrofian (dystrofisen myotonian) ptoosi on molemminpuolinen ja symmetrinen. Pupillin koko pysyy muuttumattomana, niiden reaktio valoon säilyy. On myös muita merkkejä tästä taudista.
• Myastheniassa ptoosi on yleensä osittainen, epäsymmetrinen ja sen vaikeusaste voi vaihdella merkittävästi päivän aikana. Pupillien reaktiot eivät heikkene.
• Luomikouristukseen (silmätipattomaan lihaseen orbicularis oculi) liittyy luomiraon osittainen tai täydellinen sulkeutuminen. Lievää luomikouristusta voidaan sekoittaa ptoosiin, mutta ensin mainitussa luomikouristuksessa yläluomi nousee ajoittain aktiivisesti eikä otsalihaksen supistumista tapahdu.

Useiden sekuntien kestäviä epäsäännöllisiä pupillin laajentumis- ja supistumiskohtauksia kutsutaan "hippukseksi" tai "aaltoiluksi". Tämä oire voi esiintyä metabolisen enkefalopatian, aivokalvontulehduksen ja multippeliskleroosin yhteydessä.

Silmän liikehermon vaurioituessa havaitaan yksipuolista mydriaasia (pupillin laajentumista) yhdistettynä ulkoisten lihasten ptoosiin ja halvaukseen. Pupillin laajentuminen on usein ensimmäinen merkki silmän liikehermon vaurioitumisesta, kun hermorunko puristuu aneurysman vuoksi ja aivorunko sijoiltaan menee. Toisaalta kolmannen parin iskeemisissä vaurioissa (esimerkiksi diabetes mellituksessa) pupilliin menevät efferentit motoriset kuidut eivät yleensä muutu, mikä on tärkeää ottaa huomioon erotusdiagnoosissa. Yksipuolinen mydriaasi, jota ei yhdistetä silmämunan ulkoisten lihasten ptoosiin ja halvaukseen, ei ole tyypillistä silmän liikehermon vaurioitumiselle. Tämän häiriön mahdollisia syitä ovat lääkkeiden aiheuttama paralyyttinen mydriaasi, jota esiintyy atropiiniliuoksen ja muiden M-antikolinergisten aineiden paikallisen käytön yhteydessä (tässä tapauksessa pupillin supistuminen lakkaa 1-prosenttisen pilokarpiiniliuoksen käytön seurauksena); pupillin laajentuminen; spastinen mydriaasi, joka johtuu pupillin laajentajan supistumisesta, kun sitä hermottavat sympaattiset rakenteet ärsytetään.

Adie-pupilli eli pupillitonia havaitaan yleensä toispuoleisesti. Tyypillisesti sairastuneen puolen pupilli on laajentunut ( anisokoria ) ja sen valoreaktio ja akkommodaatioon konvergenssi on epänormaalin hidas ja pitkittynyt (myotoninen). Koska pupilli lopulta reagoi valoon, anisokoria vähenee vähitellen neurologisen tutkimuksen aikana. Tyypillistä on pupillin denervaatioyliherkkyys: 0,1-prosenttisen pilokarpiiniliuoksen tiputtamisen jälkeen silmään se kapenee jyrkästi neulanpään kokoiseksi.

Pupillotoniaa havaitaan hyvänlaatuisessa sairaudessa (Holmes-Adie-oireyhtymä), joka on usein perinnöllinen, esiintyy useammin 20–30-vuotiailla naisilla ja "tonisen pupillin" lisäksi siihen voi liittyä syvien refleksien väheneminen tai puuttuminen jaloista (harvemmin käsistä), segmentaalinen anhidroosi (paikallinen hikoiluhäiriö) ja ortostaattinen valtimohypotensio.

Argyll Robertsonin oireyhtymässä pupilli supistuu katsetta lähelle katsottaessa (akkommodaatiovaste säilyy), mutta se ei reagoi valoon. Argyll Robertsonin oireyhtymä on yleensä molemminpuolinen, ja siihen liittyy epäsäännöllinen pupillin muoto ja anisokoria. Päivän aikana pupillit pysyvät kooltaan vakioina, eivätkä ne reagoi atropiinin ja muiden mydriatiikkojen tiputukseen. Tätä oireyhtymää havaitaan keskiaivojen tegmentumin vaurioissa, esimerkiksi neurosyfiliksessä, diabeteksessa, multippeliskleroosissa, käpylisäkekasvaimessa, vakavassa kraniorebraalisessa traumassa ja sen seurauksena Sylvian vesijohdon laajenemisessa jne.

Kapea pupilli (johtuen dilator pupillien halvaantumisesta) yhdistettynä yläluomen osittaiseen ptoosiin (yläluomen ylemmän ruston lihaksen halvaantumiseen), anoftalmokseen ja hikoilun heikkenemiseen samalla puolella kasvoja viittaa Bernard-Hornerin oireyhtymään. Tämä oireyhtymä johtuu silmän sympaattisen hermotuksen heikkenemisestä. Pupilli ei laajene pimeässä. Bernard-Hornerin oireyhtymää havaitaan useimmiten medulla oblongatan (Wallenberg-Zakharchenkon oireyhtymä) ja aivosillan infarkteissa, aivorungon kasvaimissa (hypotalamuksesta tulevien keskeisten laskeutuvien sympaattisten reittien keskeytyminen); selkäydinvaurioissa C8- Th2- _{segmenttienharmaan} aineen sivusarveissa olevan ripsivälikeskuksen tasolla; selkäytimen täydellisen poikittaisen vaurion tapauksessa näiden segmenttien tasolla (kahdenvälinen Bernard-Hornerin oireyhtymä yhdistettynä vaurion alapuolella sijaitsevien elinten sympaattisen hermotuksen heikkenemisen merkkeihin sekä tahdonalaisten liikkeiden ja tuntohermojen johtumishäiriöihin). keuhkojen ja keuhkopussin kärjen sairaudet (Pancoastin kasvain, tuberkuloosi jne.); ensimmäisen rintarangan selkäydinjuuren ja olkahermopunoksen alarungon vaurioitumisen yhteydessä; sisäisen kaulavaltimon aneurysma; kasvaimet kaula-aukon ja kavernoottisen poskiontelon alueella; kasvaimet tai tulehdusprosessit silmäkuopassa (ylemmän kaularangan sympaattisesta gangliosta silmän sileisiin lihaksiin kulkevien postganglionaalisten kuitujen katkeaminen).

Kun silmämunan sympaattiset hermosäikeet ärtyvät, esiintyy oireita, jotka ovat Bernard-Hornerin oireen "vastakkaisia": pupillin laajeneminen, luomiraon leveneminen ja silmän ulosvirtaus (Pourfur du Petit -oireyhtymä).

Yksipuolisessa näönmenetyksessä, joka johtuu näköradan etummaisten osien (verkkokalvo, näköhermo, kiasma, näköhermoväylä) tukkeutumisesta, sokean silmän pupillin suora reaktio valoon katoaa (koska pupillirefleksin afferenttien kuitujen toiminta keskeytyy) samoin kuin toisen, terveen silmän pupillin konsensusreaktio valoon. Sokean silmän pupilli pystyy supistumaan, kun terveen silmän pupilli valaistuu (ts. sokean silmän konsensusreaktio valoon säilyy). Siksi, jos taskulamppu siirretään terveestä silmästä sairaaseen silmään, voidaan havaita ei supistumista, vaan päinvastoin sairaan silmän pupillin laajeneminen (konsensusreaktiona terveen silmän valaistuksen lakatessa) - Marcus Gunnin oire.

Tutkimuksessa kiinnitetään huomiota myös iiriksen väriin ja tasaisuuteen. Sillä puolella, jolla silmän sympaattinen hermotus on heikentynyt, iiris on vaaleampi (Fuchsin oire), ja yleensä esiintyy myös muita Bernard-Hornerin oireyhtymän merkkejä. Iäkkäillä ihmisillä on mahdollista iiriksen pupillin reunan hyaliinirappeuma ja depigmentaatio involuutioprosessin ilmentymänä. Axenfeldin oireelle on ominaista iiriksen depigmentaatio ilman hyaliinin kertymistä siihen, ja sitä havaitaan sympaattisen hermotuksen ja aineenvaihdunnan häiriöissä. Maksa-aivokalvon dystrofiassa kuparia kerrostuu iiriksen ulkoreunaa pitkin, mikä ilmenee kellertävänvihreänä tai vihertävänruskeana pigmentaationa (Kayser-Fleischerin rengas).