Zollinger-Ellisonin oireyhtymä.

Zollinger-Ellisonin oireyhtymän aiheuttaa gastriinia tuottava kasvain, joka sijaitsee yleensä haimassa tai pohjukaissuolen seinämässä. Seurauksena on mahan liikatuotanto ja peptinen haava. Diagnoosi tehdään mittaamalla gastriinipitoisuudet. Zollinger-Ellisonin oireyhtymän hoitoon kuuluvat protonipumpun estäjät ja kasvaimen kirurginen poisto.

Tauti, jolle on ominaista oireiden kolmikko - mahalaukun liikatuotanto, toistuva hoitoresistentti maha- pohjukaissuolihaava ja haiman insuliinia tuottamaton kasvain - kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1955 R. M. Zollingerin ja E. H. Ellisonin toimesta. Sittemmin sitä on kutsuttu Zollinger-Ellisonin oireyhtymäksi. Samankaltaisen kliinisen kuvan tuottaamahalaukun antrumin limakalvon G-solujen hyperplasia ja haiman gastriinia tuottava kasvain (harvemmin mahalaukun, pohjukaissuolen kasvain). Gastriinia tuottavaa kasvainta kutsutaan myös gastrinoomiksi.

Zollinger-Ellisonin oireyhtymän luokittelua ei ole kehitetty. Hoitotaktiikan määrittämiseksi on erittäin tärkeää jakaa gastrinoomit pahanlaatuisiin ja hyvänlaatuisiin.

Epidemiologia

Yhdysvalloissa Zollinger-Ellisonin oireyhtymän esiintyvyyden arvioidaan olevan 0,1–1 % kaikista peptistä haavaa sairastavista potilaista. Näitä tietoja pidetään kuitenkin myös aliarvioituina, koska peptisen haavataudin tai tulehduskipulääkkeiden aiheuttamien maha-suolikanavan leesioiden tyypilliset kliiniset oireet estävät usein lääkäriä suorittamasta potilaalle erityistutkimusta Zollinger-Ellisonin oireyhtymän diagnosoimiseksi. Gastrinoomia havaitaan yleensä 20–50 vuoden iässä, jonkin verran useammin miehillä (1,5–2:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Syyt Zollinger-Ellisonin oireyhtymä

Gastrinoomia kehittyy haimaan tai pohjukaissuolen seinämään 80–90 %:ssa tapauksista. Muissa tapauksissa kasvain voi sijaita pernan hilumissa, suoliston suoliliepeessä, mahalaukussa, imusolmukkeessa tai munasarjassa. Noin 50 %:lla potilaista on useita kasvaimia. Gastrinoomia on yleensä pieniä (alle 1 cm halkaisijaltaan) ja ne kasvavat hitaasti. Noin 50 % niistä muuttuu pahanlaatuisiksi. Noin 40–60 %:lla gastrinoomia sairastavista potilaista on useita endokriinisiä neoplasioita.

On todettu, että gastrinoomasoluilla on vain hyvin rajallinen kyky kerätä gastriinia, ja siksi hormonin lisääntyvä ylituotanto johtaa sen ylimääräisen pääsyyn viereisiin verisuoniin. Kasvain sisältää erilaisia gastriinin molekyylimuotoja, joista pieni muoto - G-17 (noin 70 %) on hallitseva, kun taas gastrinoomapotilaan veressä peptidin suuri muoto - G-34 - on vallitseva. Gastriinin ohella kasvainsolut tuottavat joissakin tapauksissa glukagonia, insuliinia ja PP:tä.

Kasvainsolujen hallitsematon gastriinin vapautuminen johtaa mahalaukun liikatuotantoon, joka johtuu kahdesta toisiinsa liittyvästä mekanismista:

1. gastriinin troofinen vaikutus mahalaukun limakalvoon, mikä johtaa sen hyperplasiaan ja parietaalisolujen määrän kasvuun;
2. gastriinin lisääntynyt stimulaatio hyperplastisen limakalvon vaikutuksesta.

Mahan suolahapon liikatuotanto aiheuttaa usein (75 %) maha-pohjukaissuolihaavojen kehittymistä. Nämä haavaumat ovat usein moninkertaisia, eivätkä niillä ole taipumusta arpeutumiseen, ne uusiutuvat usein ja komplikaatioiden esiintymistiheys on korkea. Usein haavaumat sijaitsevat epätyypillisillä alueilla (neljänneksellä potilaista) - ruokatorven distaalisessa osassa, pohjukaissuolen bulbaarisessa osassa ja tyhjäsuolen yläosassa.

Muiden maha-pohjukaissuolihaavojen kliinisten ilmentymien ohella oksentelu on tyypillistä, joka johtuu mahanesteen määrän merkittävästä kasvusta ja lisääntyneestä gastroesofageaalisesta refluksista. Zollinger-Ellisonin oireyhtymän oireita ovat myös ripuli ja steatorrea. Suoliston kuormitus lisääntyneen mahanesteen määrän ja suoliston sisällön epäfysiologisen happamoitumisen vuoksi johtaa suoliston limakalvon ärsytykseen ja vaurioihin. Gastriinilla on suora vaikutus suoliston toimintatilaan, estämällä veden ja elektrolyyttien imeytymistä ja stimuloimalla sen liikkuvuutta. Kaikki tämä johtaa vetiseen ripuliin. Steatorrea on seurausta haiman lipaasin peruuttamattomasta inaktivoitumisesta voimakkaasti happamassa ympäristössä pohjukaissuolen luumenissa. Tämän ohella sappihappoja saostuu suolahapolla ja kylomikronien muodostuminen häiriintyy.

Gastrinoomia esiintyy yleensä haimassa (40–80 %), mutta ne voivat sijaita myös rauhasen ulkopuolella, useimmiten (15–40 %) pohjukaissuolen submukoossa. Gastrinoomia esiintyy usein (10–20 %) yhdessä muiden hormoniaktiivisten kasvainten kanssa. Toisin kuin insulinooma, gastriinia tuottava kasvain on useimmissa tapauksissa (90 %) pahanlaatuinen, ja se on diagnosointihetkellä jo laajalti etäpesäkkeitä levittänyt.

Haimassa sijaitsevien gastrinoomien koko on yleensä yli 1 cm, ja pohjukaissuolen seinämään kehittyvät kasvaimet ovat alle 1 cm:n kokoisia. Hyvin harvoin gastrinoomia havaitaan pernan, suoliliepeen, mahalaukun, maksan tai munasarjan hilumissa.

60 prosentissa tapauksista haimasyövät ovat pahanlaatuisia.

Monipesäkkeistä kasvaimen kasvua havaitaan 60 %:lla potilaista. 30–50 %:lla tapauksista gastrinoomilla on etäpesäkkeitä diagnoosin tekohetkellä. Etäpesäkkeitä esiintyy pääasiassa maksassa, myös luumetastaasit ovat mahdollisia (pääasiassa selkärangassa ja ristiluussa), mutta niihin liittyy aina maksametastaaseja. Diagnoosissa on otettava huomioon, että gastrinoomia voi esiintyä osana tyypin I multippelin endokriinisen neoplasian oireyhtymää, joka periytyy autosomaalisesti dominantisti ja jolle on ominaista kasvainten esiintyminen kahdessa tai useammassa endokriinisessä rauhasessa. Tyypin I multippelin endokriinisen neoplasian yhteydessä tyypillisimpiä kasvaimia ovat aivolisäkkeen etulohkon kasvaimet ( mistä tahansa soluista), haiman saarekesolut ja lisäkilpirauhaset. Lisäksi karsinoidikasvaimet (enterokromaffiinisoluista peräisin olevat kasvaimet) sekä lisämunuaisten ja kilpirauhasen adenoomat ovat mahdollisia. Todennäköisyys sille, että gastrinoomia aiheuttaa tyypin 1 multippelin endokriininen neoplasia, on 15–20 %. Näin ollen gastrinoomien havaitseminen edellyttää perusteellista tutkimusta sukuhistoriasta ja kohdennettua etsintää muiden hormonaalisten rauhasten kasvaimille.

Oireet Zollinger-Ellisonin oireyhtymä

Zollinger-Ellisonin oireyhtymä ilmenee tyypillisesti aggressiivisena peptisen haavataudin kuluna, jossa haavaumat kehittyvät epätyypillisiin paikkoihin (jopa 25 % pohjukaissuolen bulbin distaalisesti). 25 %:lla pohjukaissuolen haavauman diagnoosia ei kuitenkaan saada aikaan. Tyypillisiä haavauman oireita ja komplikaatioita (esim. perforaatio, verenvuoto, ahtauma) voi kehittyä. Ripuli on yksi ensimmäisistä oireista 25–40 %:lla potilaista.

Zollinger-Ellisonin oireyhtymän pääoireita ovat mahahaavan kaltainen vatsakipu, ripuli ja painonlasku. 25 %:lla potilaista tauti alkaa ruoansulatuskanavan verenvuodolla.

75 prosentissa tapauksista haavaumat sijaitsevat pohjukaissuolen ylävaakasuorassa osassa, 14 prosentissa tapauksista - sen distaalisessa osassa ja 11 prosentissa - tyhjäsuolessa.

Ripuli kehittyy puolella potilaista suolahapon liikatuotannon vuoksi, ja siihen liittyy merkittävä painonpudotus. Lisääntynyt happamuus johtaa ohutsuolen limakalvon vaurioitumiseen, haiman lipaasin inaktivoitumiseen ja sappihappojen saostumiseen, mikä aiheuttaa steatorreaa. Korkeat gastriinipitoisuudet johtavat Na ^+:n ja veden epätäydelliseen imeytymiseen, kun taas suoliston peristaltiikka lisääntyy.

Diagnostiikka Zollinger-Ellisonin oireyhtymä

Zollinger-Ellisonin oireyhtymää voidaan epäillä anamneesin perusteella, erityisesti jos oireet eivät ole tehonneet tavanomaiseen mahahaavan hoitoon.

Luotettavin testi on seerumin gastriinipitoisuus. Kaikilla potilailla pitoisuus on yli 150 pg/ml; huomattavasti kohonneet pitoisuudet, yli 1000 pg/ml, potilailla, joilla on asianmukaiset kliiniset oireet ja lisääntynyt mahan eritys yli 15 mEq/h, ovat diagnostisia. Lievää hypergastrinemiaa voi kuitenkin esiintyä hypoklorhydrisissa tiloissa (esim. pernisioosi anemia, krooninen gastriitti, protonipumpun estäjien käyttö), munuaisten vajaatoiminnassa, johon liittyy gastriinin puhdistuman väheneminen, laajassa suolen resektiossa ja feokromosytoomassa.

Sekretiinin provokaatiotestiä voidaan käyttää potilailla, joiden gastriinipitoisuus on alle 1000 pg/ml. Sekretiiniliuosta annetaan laskimoon annoksella 2 mikrog/kg, ja seerumin gastriinipitoisuuksia mitataan sarjamittauksilla (10 ja 1 minuutti ennen antamista sekä 2,5, 10, 15, 20 ja 30 minuuttia antamisen jälkeen). Gastrinoomassa tyypillinen vaste on gastriinipitoisuuksien nousu, toisin kuin antraalisten G-solujen hyperplasiassa tai tyypillisessä peptisessä haavataudissa. Potilailta tulee myös testata Helicobacter pylori -infektio, joka yleensä johtaa peptiseen haavatautiin ja gastriinin erityksen lievään lisääntymiseen.

Diagnoosin asettamisessa on tarpeen varmistaa kasvaimen lokalisaatio. Alustava tutkimus on vatsan TT tai somatostatiinireseptorin gammakuvaus, joiden avulla voidaan tunnistaa primaarituumori ja etäpesäkkeet. Selektiivinen arteriografia kuvantamistehosteella ja subtraktiolla on myös tehokas. Jos etäpesäkkeiden merkkejä ei ole ja alustavat tutkimukset ovat kyseenalaisia, tehdään endoskooppinen ultraäänitutkimus. Vaihtoehtoisesti voidaan antaa selektiivinen valtimosekretiini.

Zollinger-Ellisonin oireyhtymän epäillyn hoidon suunnittelusuunnitelma

Koska vain pienellä osalla maha-suolikanavan haavaumia sairastavista potilaista on Zollinger-Ellisonin oireyhtymä, tätä oireyhtymää tulisi epäillä vain tietyissä olosuhteissa:

• Pohjukaissuolihaava, johon liittyy tuntemattomasta syystä johtuvaa ripulia.
• Toistuvat leikkauksen jälkeiset haavaumat.
• Useita haavaumia.
• Distaalisen pohjukaissuolen tai tyhjäsuolen haavaumat.
• Haavaisten leesioiden esiintyminen suvussa.

Zollinger-Ellisonin oireyhtymän diagnosoimiseksi tehdään perusteellisempi tutkimus vain edellä mainituissa kliinisissä tilanteissa.

Zollinger-Ellisonin oireyhtymän diagnoosi perustuu seerumin gastriinipitoisuuden tutkimukseen. Samalla etsitään mahdollisia samanaikaisia kasvaimia tyypin I multippelien endokriinisten neoplasioiden oireyhtymän yhteydessä. Seuraava vaihe diagnoosin jälkeen on kasvaimen ( gastrinooman ) spesifisen lokalisaation määrittäminen sen kirurgisen poiston mahdollisuuksien arvioimiseksi.

Zollinger-Ellisonin oireyhtymän epäilys vahvistetaan seuraavilla tekijöillä.

1. Todisteita mahalaukun liikatuotannosta (suolahapon perustason eritys yli 15 mmol/h ehjässä mahalaukussa ja yli 5 mmol/h resektoidussa mahalaukussa; se on yli 60 % maksimihapon erityksestä, koska parietaalisolut ovat jo perustilassa stimuloituneet liiallisen gastriinin tuotannon vaikutuksesta).
2. Todisteet paastotilanteessa esiintyvästä hypergastrinemiasta hyperklorhydriasta huolimatta (seerumin gastriinin normaalitaso, 30–120 pg/ml, ylittää kymmeniä kertoja tai enemmän; käytetään antiseerumia, joka sisältää kaikki peptidin molekyylimuodot).
3. Hypergastrinemian toteaminen provokatiivisella sekretiinitestillä (sekretiinin laskimonsisäinen anto annoksella 2 U/kg 30 sekunnin ajan, mikä yleensä aiheuttaa gastriinin vapautumisen estymisen, gastrinoomassa johtaa sen pitoisuuden paradoksaaliseen nousuun veressä – yli 100 % lähtötasosta).

Historia ja fyysinen tutkimus

Zollinger-Ellisonin oireyhtymän pääoireita ovat vatsakipu, joka muistuttaa peptisen haavataudin oireita, sekä ripuli ja painon lasku. 25 %:lla potilaista tauti alkaa ruoansulatuskanavan verenvuodolla.

75 prosentissa tapauksista haavaumat sijaitsevat pohjukaissuolen ylävaakasuorassa osassa, 14 prosentissa tapauksista - sen distaalisessa osassa ja 11 prosentissa - tyhjäsuolessa.

Ripuli kehittyy puolella potilaista suolahapon liikatuotannon vuoksi, ja siihen liittyy merkittävä painonpudotus. Lisääntynyt happamuus johtaa ohutsuolen limakalvon vaurioitumiseen, haiman lipaasin inaktivoitumiseen ja sappihappojen saostumiseen, mikä aiheuttaa steatorreaa. Korkeat gastriinipitoisuudet johtavat Na ^+:n ja veden epätäydelliseen imeytymiseen, kun taas suoliston peristaltiikka lisääntyy.

Laboratoriotutkimus

Pakolliset yleiset kliiniset tutkimusmenetelmät

• täydellinen verenkuva;
• veriryhmän määritys;
• Rh-tekijän määritys;
• ulosteen piilevän veren testi;
• yleinen virtsa-analyysi.

Yleisten kliinisten tutkimusten tulosten muutokset eivät ole tyypillisiä

Pakolliset erikoislaboratoriotestit

Zollinger-Ellisonin oireyhtymää epäiltäessä veren seerumin gastriinin pitoisuus määritetään radioimmunologisella menetelmällä. Tässä sairaudessa veren seerumin gastriinin pitoisuus on kohonnut ja on 200–10 000 ng/l (normaaliarvo on alle 150 ng/l).

Jos havaitaan perustason gastrinemia 200–250 ng/l, on tehtävä provokaatiotestejä laskimonsisäisellä kalsiumilla (5 mg/kg/h 3 tunnin ajan) tai sekretiinillä (3 U/kg/h). Testi on positiivinen, jos seerumin gastriinipitoisuus on 2–3 kertaa suurempi kuin perustaso (tämän testin herkkyys ja spesifisyys gastrinooman havaitsemisessa on noin 90 %).

Kohonneiden veren gastriinipitoisuuksien ja lisääntyneen perustason suolahapon tuotannon yhdistelmä tekee diagnoosista erittäin todennäköisen. Lisääntyneen suolahapon erityksen yksittäinen havaitseminen on kuitenkin tällä hetkellä vain toissijaista Zollinger-Ellisonin oireyhtymän diagnosoinnissa. Fraktionaalinen mahahapon erityksen testaus (yli 15 mmol/h tai 5 mmol/h osittaisen gastrektomian jälkeen havaittava paastotason suolahapon liikasekreetio viittaa gastrinooman mahdollisuuteen).

Neuroendokriinisten kasvainten epäspesifinen markkeri on kromograniini A. Sen yli 10 nmol/l pitoisuus (normaaliarvo alle 4,5 nmol/l) viittaa useiden endokriinisten neoplasioiden esiintymiseen. Yli 75 nmol/l pitoisuus havaitaan kasvainten etäpesäkkeissä, minkä vuoksi ennuste on arvioitava epäsuotuisaksi.

Veriplasman hormonipitoisuuksien (lisäkilpirauhashormoni, insuliini, prolaktiini, somatotropiini, luteinisoiva ja follikkelia stimuloiva hormoni ) radioimmunomääritys ja entsyymi-immunomääritys suoritetaan tyypin I multippelien endokriinisten neoplasioiden oireyhtymän poissulkemiseksi.

Lisätutkimusmenetelmät

Veren glukoosipitoisuuden määritys (mahdollisen glukagonia tuottavan yhdistelmäkasvaimen havaitseminen). Veren ja virtsan kalsium- ja fosforipitoisuuksien määritys (lisäkilpirauhasten mahdollisten sairauksien havaitseminen ).

Instrumentaalinen tutkimus

Pakolliset tutkimusmenetelmät

FEGDS eli ylemmän ruoansulatuskanavan röntgentutkimus. Jos havaitaan haavaumia, FEGDS on tehtävä dynaamisesti.

Haiman ultraäänitutkimus (gastrinoomien havaitseminen), maksan (yleisin etäpesäkkeiden sijainti), munuaisten, lisämunuaisten ja kilpirauhasen ultraäänitutkimus primaarisen leesion, etäpesäkkeiden ja muiden umpieritysrauhasten yhdistetyn patologian tunnistamiseksi. Rintakehän röntgenkuvaus ( fluorografia ) etäpesäkkeiden tunnistamiseksi.

Ruoansulatuselinten endokriinisten kasvainten ja niiden etäpesäkkeiden diagnosointiin on erityinen menetelmä radioaktiivisella 111In-merkillä merkityllä oktreotidilla tehtävä gasintigrafia, jolla on korkein herkkyys ja spesifisyys verrattuna muihin gastrinoomien lokalisointimenetelmiin. Laskimonsisäisesti annettu oktreotidi havaitaan somatostatiinireseptoreissa 24–48 tunnin kuluttua ja mahdollistaa kasvaimen visualisoinnin gasintigrafian aikana. Radioisotooppioktreotidia voidaan käyttää sekä kasvaimen ja sen etäpesäkkeiden intraoperatiiviseen havaitsemiseen että suoritetun leikkauksen radikaalisuuden arviointiin.

Lisätutkimusmenetelmät

Endoskooppinen ultraäänitutkimus mahdollistaa kasvainten havaitsemisen haiman pään alueella, pohjukaissuolen seinämässä ja viereisissä imusolmukkeissa.

TT- kuvausta, magneettikuvausta (MRI), selektiivistä vatsan varjoainekuvausta, radiografiaa ja radioisotooppiluuskannausta käytetään gastrinooman paikantamiseen, useiden tyypin I endokriinisen neoplasian ja kasvainten etäpesäkkeiden poissulkemiseen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Jos läsnä on tyypillinen kliininen kuva haavaisista ruoansulatuskanavan vaurioista yhdessä edellä mainittujen kliinisten tilanteiden kanssa, suoritetaan erotusdiagnostisia toimenpiteitä Zollinger-Ellisonin oireyhtymän itse vahvistamiseksi sekä sen perinnöllisen (multiple endokriinisen neoplasian oireyhtymän puitteissa) tai hankitun luonteen tunnistamiseksi. Erityinen paikka erotusdiagnoosissa on havaitun kasvaimen hyvänlaatuisen tai pahanlaatuisen luonteen selvittämisellä.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Joka tapauksessa, jos Zollinger-Ellisonin oireyhtymä havaitaan, tarvitaan endokrinologin ja kirurgin konsultaatioita.

Hoito Zollinger-Ellisonin oireyhtymä

Zollinger-Ellisonin oireyhtymän hoitotavoitteet:

• Kasvainsolujen liiallisen autonomisen gastriinin erityksen aiheuttamien kliinisten oireiden vähentäminen ja komplikaatioiden ehkäisy.
• Kasvaimen kasvun ja sen metastaasien ehkäisy (jos se on pahanlaatuinen).

Sairaalahoidon indikaatiot

Potilaat, joilla epäillään Zollinger-Ellisonin oireyhtymää, tulee tutkia ja hoitaa erikoistuneissa gastroenterologisissa tai kirurgisissa sairaaloissa. Jos gastrinoomia on paikallinen, kasvain on poistettava kirurgisesti.

Zollinger-Ellisonin oireyhtymään liittyvässä hyvänlaatuisessa gastrinoomassa komplisoitumattomat maha-pohjukaissuolihaavat hoidetaan konservatiivisesti. Yleensä tarvitaan pidempiä hoitojaksoja ja suurempia annoksia antisekretorisia lääkkeitä verrattuna peptiseen haavatautiin. Jos pitkäaikaishoidosta ei ole apua, sekä maha-pohjukaissuolihaavojen yhteydessä, joihin liittyy voimakasta verenvuotoa, tilanteissa, joissa kasvaimen poisto on mahdotonta (esimerkiksi kasvaimen sijaintia ei ole määritetty), on päätettävä gastrektomiasta.

Zollinger-Ellisonin oireyhtymän lääkkeetön hoito

Eristetyllä kasvaimella ja kirurgisella hoidolla eloonjääminen 5-10 vuoden ajan on yli 90% verrattuna 43 ja 25%:iin, kun kasvain on poistettu epätäydellisesti.

Hapon tuotannon tukahduttaminen

Ensisijaisesti käytetään protonipumpun estäjiä: omepratsolia tai esomepratsolia 40 mg kaksi kertaa vuorokaudessa suun kautta. Annosta voidaan pienentää vähitellen oireiden hävitessä ja haponerityksen vähentyessä. Ylläpitoannos on välttämätön; potilaiden tulee käyttää näitä lääkkeitä loputtomiin, ellei heille tehdä leikkaushoitoa.

Myös oktreotidi-injektiot 100–500 mikrogrammaa ihon alle 2–3 kertaa päivässä auttavat vähentämään mahan eritystä ja voivat olla vaihtoehtoinen hoitomuoto, jos protonipumpun estäjät eivät tehoa. Voidaan käyttää myös oktreotidia pitkäaikaisesti annostuksella 20–30 mg lihaksensisäisesti kerran kuukaudessa.

Antisekretoriset lääkkeet

Suolahapon erityksen estämistä pidetään riittävänä, kun sen arvot ovat alle 10 mmol/l ennen seuraavaa eritystä estävän lääkkeen antoa, mikä määrää lääkeannoksen valinnan kussakin yksittäistapauksessa.

Protonipumpun estäjät ( rabepratsoli, omepratsoli, esomepratsoli, lansopratsoli) Zollinger-Ellisonin oireyhtymään liittyvissä haavaumissa mahdollistavat kliinisten oireiden tehokkaan hallinnan. Tämän ryhmän lääkkeiden käyttö verrattuna histamiini-H2-reseptorin salpaajien käyttöön johtaa _usein oireiden paranemiseen. Käytetään H2-reseptorin salpaajia (simetidiini 1-3 g/vrk tai enemmän, ranitidiini 600-900 mg/vrk, famotidiini jne.). Annos määritetään yksilöllisesti analysoimalla mahan eritystä. Joillakin potilailla oireet häviävät nopeasti. Jos vaikutus on osittainen, H2-reseptorin salpaajia määrätään yhdessä antikolinergisten lääkkeiden, pääasiassa gastrosepiinin, kanssa. Tehokas aine on suolahapon tuotannon estäjä ("happopumpun" estäjä) omepratsoli (90 mg/vrk). Selektiivisen proksimaalisen vagotomian tehokkuus ei ylitä H2-reseptorin salpaajien tehokkuutta.

Jos lääkkeiden oraalinen anto ei ole mahdollista, esimerkiksi kemoterapian aikana tai preoperatiivisessa vaiheessa, protonipumpun estäjien ( pantopratsoli, omepratsoli) parenteraalinen anto on mahdollista. Suuria annoksia histamiini H2-reseptorin salpaajia (ranitidiini, famotidiini) voidaan käyttää _, mutta ne ovat vähemmän tehokkaita kuin protonipumpun estäjät.

Puhtaasti konservatiivisella hoidolla on suhteellisen suotuisa ennuste: lähes 90 % potilaista elää edelleen 5 vuotta tai kauemmin.

• Oktreotidi

Somatostatiinianalogi oktreotidia voidaan käyttää paitsi gastrinooman diagnosointiin myös Zollinger-Ellisonin oireyhtymän hoitoon.

Oktreotidia suositellaan annettavaksi annoksella 0,05-0,2 mg 2-3 kertaa päivässä lihaksensisäisesti. Kliinisissä ilmentymissä ja laboratorioparametreissa havaitaan positiivisia muutoksia 50 %:lla potilaista.

Jos kyseessä on pahanlaatuinen kasvain, jossa on etäpesäkkeitä, oktreotidi vakauttaa kliinisiä oireita ja hidastaa prosessin etenemistä.

Kirurginen hoito

Kirurginen poisto on aiheellista potilailla, joilla ei ole selviä etäpesäkkeiden merkkejä. Leikkauksen aikana kasvaimen paikantaminen onnistuu duodenotomialla ja endoskooppisella läpivalaisulla tai leikkauksen aikaisella ultraäänitutkimuksella. Kirurginen hoito on mahdollista 20 %:lla potilaista, jos gastrinoomia ei ole pidetty osana multippelia endokriinistä neoplastista oireyhtymää.

Kirurginen hoito on ensisijainen menetelmä. Käytetään kolmea kirurgisen hoidon menetelmää: itse gastrinooman poisto, haiman resektio ja gastrektomia.

Paikallisen gastrinooman radikaali resektio, joka ei liity useisiin endokriinisiin neoplasioihin eikä Zollinger-Ellisonin oireyhtymään, on ennusteellisesti edullisin hoitomuoto ilman etäpesäkkeitä. Kasvaimen lokalisoinnin määrittämisen vaikeudet vaikeuttavat tällaista hoitoa. Kuitenkin optimaalisella yhdistelmällä preoperatiivista tutkimusta (TT, MRI, angiografia, endoskooppinen ultraääni, oktreotidiskintigrafia jne.) ja erityistekniikoiden käyttöä suoraan toimenpiteen aikana (mukaan lukien intraoperatiivinen skintigrafia), gastrinooman havaitsemismahdollisuus on yli 90%. On korostettava, että jos epäillään yhden tai useamman gastrinooman mahdollista pahanlaatuisuutta, kirurginen toimenpide on aiheellinen, jonka laajuutta on vaikea ennustaa ennen leikkausta.

Jos primaaristen leesioiden tarkkaan kartoitukseen voidaan luottaa, kasvaimen pahanlaatuisuusasteesta riippuen suoritetaan kasvaimen poisto tai haiman resektio. Vain jos kasvaimen lokalisaatiota ei voida havaita, pitkäaikaishoidosta ei ole vaikutusta ja maha-pohjukaissuolihaavaumat ovat monimutkaisia ja niissä on voimakasta verenvuotoa, herää kysymys gastrektomiasta.

Kirurginen hoito maksametastaasien läsnä ollessa vaikuttaa positiivisesti gastriinin liikatuotannon aiheuttamien oireiden vähentämiseen, ja joillakin potilailla se johtaa elinajanodotteen kasvuun.

Maksan etäpesäkkeiden palliatiivisena toimenpiteenä voidaan suorittaa maksavaltimon selektiivinen embolisaatio tai kemoterapeuttisten aineiden selektiivinen infuusio maksavaltimoon.

Kemoterapia

Potilailla, joilla on etäpesäkkeitä, saarekesolukasvaimissa suositeltava kemoterapia on streptotsotosiini yhdessä 5-fluorourasiilin tai doksorubisiinin kanssa. Tämä hoito voi pienentää kasvaimia (50–60 %), alentaa gastriinitasoja ja on tehokas lisä omepratsolille. Valitettavasti kemoterapia ei paranna etäpesäkkeitä sairastavia potilaita.

Kemoterapian mahdollisuudet pahanlaatuisten neuroendokriinisten kasvainten hoidossa ovat hyvin rajalliset.

Mono- ja polykemoterapiaa voidaan suorittaa vain, jos kasvaimen kasvu on nopeaa ja erilaistumisaste on alhainen, taudin metastaattisessa muodossa ja potilailla, joita ei pidetä leikkaukseen sopivina. Seuraavia lääkkeitä suositellaan kemoterapiaan.

• Streptotsosiinia 0,5–1,0 g/m² ^päivässä 5 päivän ajan ja uusintakuuri 6 viikon kuluttua.
• Doksorubisiini laskimoon annoksella 250 mg/m2 ^päivässä 5 päivän ajan 1 kuukauden välein.

Näiden kahden lääkkeen tehokkuus on alhainen. Käytetään myös klorotsotosiinia ja 5-fluorourasiilia. Kemoterapian positiivinen vaikutus 5 kuukauden ajan havaitaan enintään 17 %:lla potilaista.

Tila

Riippuu valitusta potilaan hoitotaktiikasta. Jos maha-suolikanavan haavaisia vaurioita hoidetaan konservatiivisesti hyvänlaatuisen gastrinooman taustalla, hoito-ohjelma on samanlainen kuin peptisen haavataudin hoidossa.

Ruokavalio

Se riippuu myös valitusta potilashoidon taktiikasta. Jos ruoansulatuskanavan haavaisia vaurioita hoidetaan konservatiivisesti hyvänlaatuisen gastrinooman taustalla, ruokavalio on samanlainen kuin peptisen haavataudin hoidossa.

Potilaan jatkohoito

Toimenpiteet riippuvat valitusta hoitotaktiikasta.

Potilasohjaus

Potilasta tulee informoida lääkärin suositusten noudattamisen tarpeesta, mukaan lukien elämäntapamuutoksiin, ruokavalioon ja eritystä hillitsevien lääkkeiden käyttöön liittyvät suositukset. Jos kirurginen hoito on tarpeen, potilaan kanssa on keskusteltava toimenpiteen asianmukaisuudesta.

Seulonta

Zollinger-Ellisonin oireyhtymän seulontaa ei tehdä. Jos potilaalla on epätyypillisiä haavaisia ruoansulatuskanavan leesioita ja eritystä estävien lääkkeiden standardiannokset eivät tehoa, on arvioitava potilaan erityistutkimuksen tarve Zollinger-Ellisonin oireyhtymän diagnosoimiseksi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ennaltaehkäisy

Ensisijaisia ehkäisytoimenpiteitä ei ole kehitetty. Toissijainen ehkäisy koostuu oikea-aikaisesta ja riittävästä diagnostiikasta ja hoidosta.

Ennuste

Ennen mahan eritystä estävien lääkkeiden keksimistä Zollinger-Ellisonin oireyhtymän aiheuttamien haavaumien komplikaatioiden kuolleisuus oli erittäin korkea, ja gastrektomia oli ainoa menetelmä, joka mahdollisti kuolemaan johtavien komplikaatioiden kehittymisen estämisen. Nykyään kuolemaan johtavia tuloksia aiheuttavat myös ruoansulatuskanavan haavaumien vakavat komplikaatiot. Mutta primaarituumorin koko ja etäpesäkkeet ovat ratkaisevan tärkeitä ennusteen kannalta. Niinpä potilailla, joilla on paikallinen gastrinoomia tai joilla on etäpesäkkeitä vain lähimpiin imusolmukkeisiin ilman maksan etäpesäkkeitä, viiden vuoden eloonjäämisaste riittävällä hoidolla voi olla 90 %. Maksan etäpesäkkeitä sairastavilla potilailla viiden vuoden eloonjäämisaste on 20–30 %.