Yleinen lähestymistapa potilaan tutkimiseen

Tilanne on tunnettu: lääkäri voi harvoin parantaa, useammin lievittää kärsimystä ja pidentää elämää, mutta hänen on aina lohdutettava potilasta, varsinkin jos sairaus on parantumaton.

Patologisen prosessin luonteen (esimerkiksi tarttuva-inflammatorinen, autoimmuuni, kasvain jne.) ymmärtäminen, taudin syy (jos mahdollista), elinten morfologiset muutokset, niiden toiminnan heikkenemisen aste - kaikki tämä sisältyy "taudin tunnistamisen" käsitteeseen ja liittyy läheisesti potilaan perusteelliseen tutkimukseen.

Nykyiset potilastutkimusmenetelmät pyrkivät kehittämään lääkärissä tietyn järjestyksen ja erityisesti täydellisyyden taitoa potilastutkimuksessa. Ne perustuvat periaatteisiin yleisestä erityiseen, pinnallisemmasta syvempään, yksinkertaisemmasta monimutkaisempaan.

Potilaan yleistutkimus

Potilaan yleistutkimus sisältää pituuden, painon, tajunnan tilan, ilmeiden, ruumiinrakenteen, ruumiinlämmön ja asennon määrittämisen; erityinen tutkimus on yksittäisten järjestelmien ja elinten tutkimus. Järjestyksessä potilaan tutkimus aloitetaan ihosta ja limakalvoista, sitten ihonalaisesta rasvasta, imusolmukkeista, tuki- ja liikuntaelimistöstä (nivelet, luut, lihakset) ja vasta sitten tutkitaan hengityselimiä, verenkiertoelimiä, ruoansulatuselimiä, maksa- ja sappielimiä, virtsatieelimiä,umpierityselimiä, hermostoa ja aistinelimiä. Tässä tapauksessa kutakin elintä tai järjestelmää tutkitaan tietyssä järjestyksessä: esimerkiksi imusolmukkeettutkitaan aloittaen takaraivosta, sitten leuan alta, kaulan alueelta, solisluun yläpuolelta, kainalosta, kyynärpäästä ja lopuksi nivusista; hengityselimiä - nenäkäytävistä, sivuonteloista, kurkunpäästä keuhkoputkiin ja keuhkoihin; ruoansulatuselimistöä - suuontelosta (mukaan lukien kieli, hampaat), nielurisoista ruokatorveen, mahalaukkuun, ohutsuoleen, paksusuoleen, mukaan lukien peräsuoli.

Tutkiessaan kutakin järjestelmää lääkäri käyttää ensin yksinkertaisempia fyysisiä menetelmiä - kuulustelua ja tutkimusta - ja sitten monimutkaisempia - tunnustelua, perkussiota ja auskultaatiota. Tutkimusmenetelmien yksinkertaisuus ja monimutkaisuus ovat luonnollisesti hyvin suhteellisia. Tätä luetteloa mielessä pitäen lääkäri ei kuitenkaan unohda hengitystä tutkiessaan kysyä esimerkiksi nenäverenvuodosta ja ruoansulatusjärjestelmää tutkiessaan nielemisvaikeuksista tai ruoan kulkeutumisesta ruokatorven läpi (nestemäinen ja kiinteä) jne.

Näiden menetelmien merkitys ja niiden avulla paljastuvat taudin oireet voivat vaihdella. Useimmiten kroonisista sairauksista kärsivillä potilailla sairaus on mahdollista tunnistaa jo kuulustelujen ja aiempien sairauskertomusten otteiden tutkimisen aikana. Usein potilaan tutkiminen fyysisten sekä kulloinkin käytössä olevien laboratorio- ja/tai instrumentaalisten menetelmien avulla voi kuitenkin olla ratkaisevan tärkeää.

Lääkärin käytännön toiminnassa oletus tietystä kliinisestä oireesta, oireyhtymästä tai jopa sairaudesta yleensä syntyy joskus jo potilaan kanssa tutustumisen alussa anamneesin tutkimisen yhteydessä valitusten selvittämisen jälkeen ja joissakin tapauksissa jo ensi silmäyksellä potilaaseen: esimerkiksi keuhkopöhön tai selkärangan vakavan muodonmuutoksen tapauksessa selkärankareuman seurauksena, jossa on tällaisille potilaille ominainen "hakijan" asento ( Bechterewin tauti ). Mutta usein vasta erityisessä toistuvissa tutkimuksissa, jotka liittyvät sairaudesta syntyneeseen oletukseen, on mahdollista havaita tiettyjä oireita ja päästä merkittävästi lähemmäksi oikeaa diagnoosia. Tässä suhteessa erityisen tärkeitä ovat oireet, jotka tulevat havaittaviksi, kun ne vähitellen lisääntyvät vasta potilaan dynaamisen tarkkailun tietyssä vaiheessa, esimerkiksi viivästynyt keltataudin puhkeaminen ( akuutissa hepatiitissa), pernan suureneminen ja diastolinen sivuääni aortassa ( infektiollisessa endokardiitissa ). On selvää, että oire, kuten nuijasormet (Hippokrateen sormet), voi kehittyä potilasta tarkkailtaessa pitkään, eikä se, missä vaiheessa lääkäri huomaa tämän oireen, riipu niinkään lääkärin kyvystä arvioida sormien ulkonäköä silmämääräisesti, vaan siitä, kiinnittääkö hän sormien ulkonäköön lainkaan huomiota eli etsiikö hän tätä tiettyä oiretta.

Kuten huomattava aikansa kardiologi P. White kirjoitti: ”Ei voida olla varma oireiden ja löydösten puuttumisesta, ellei niitä tunnisteta ja etsitä.”

Objektiivista tutkimusta muokataan saatujen tietojen ja esiin tulevien oletusten perusteella. Jos nuorella henkilöllä havaitaan pitkittynyt valtimoverenpainetauti, on tarpeen mitatavaltimopaine paitsi molemmista käsivarsista myös jaloista (mikä ei yleensä ole tarpeen normaalilla valtimopaineella). Jos verenyskän ja keuhkoinfiltraatin läsnä ollessa epäillään keuhkoemboliaa, on tarpeen mitata molempien säärien ympärysmitta, jotta voidaan sulkea pois syvä tromboflebiittitromboembolian syynä.

Luonnollisesti rationaalisen diagnostisen haun suorittamiseksi lääkärillä on oltava riittävän laaja kirjallisuudesta ja kokemuksesta saatu tieto. Pohjimmiltaan riippumatta siitä, mistä oireesta keskustellaan, sen esiintymisen syystä ja mekanismista on mahdollista tehdä useita oletuksia. Elinten ja järjestelmien systemaattinen tutkiminen, uusien tärkeiden tietojen hankkiminen (joskus lääkärille odottamatta) mahdollistavat diagnostisen idean konkretisoinnin, mutta samalla on erittäin tärkeää jatkuvasti säilyttää objektiivisuus, tuomioiden puolueettomuus sekä valmius havaita ja arvioida uusia tietoja ja oireita verrattuna jo tunnistettuihin.

Lisämenetelmät potilastutkimukseen

Diagnostiikkaprosessin aikana potilaan tutkimus suunnitellaan yleensä tarkoituksenmukaisesti laboratorio- ja instrumentaalisilla menetelmillä ottaen huomioon aiemmin suoritetun tutkimuksen tiedot, vaikka ei pitäisi (varsinkaan kyseenalaisissa tapauksissa) luottaa liikaa aiemmin tehtyihin diagnooseihin.

Samalla on tärkeää kunnioittaa potilasta aiemmin valvoneiden tai hänen tutkimuksessaan parhaillaan mukana olevien kollegoiden mielipidettä. Kaikissa vaikeissa tai epäselvissä tapauksissa ei pidä laiminlyödä mahdollisuutta saada lisäkonsultaatiota ja neuvontaa, myös yhteiskeskustelun muodossa konsiilissa.

Nykyään vakavia patologisia muutoksia havaitaan yhä useammin ihmisillä, jotka tuntevat itsensä terveiksi tai jotka hakeutuvat lääkärin hoitoon muiden lääketieteellisten ongelmien vuoksi. Tämä voidaan havaita lisämenetelmillä.

Niinpä rutiininomaisessa röntgentutkimuksessa voidaan havaita keuhkojen perifeerinen infiltraatti (kasvain?), laboratoriotutkimuksessa proteinuria, mikrohematuria ( latentti glomerulonefriitti?), yleisessä verikokeessa hyperleukosytoosi lymfosytoosin kera (lymfaattinen leukemia?). Näitä muutoksia voi esiintyä ihmisillä, jotka pitävät itseään terveinä, ja usein tällaisissa tapauksissa tarvitaan kiireellistä hoitoa (mukaanlukien leikkaus), joka joskus voi pelastaa potilaan hengen. Siksi sairaalassa tai lääkärintarkastuksessa (eli potilaan ennaltaehkäisevässä tutkimuksessa) fysikaalisten menetelmien lisäksi käytetään välttämättä niin sanottuja rutiininomaisia lisätutkimuksia (yleiset veri- ja virtsakokeet, rintakehän röntgen, EKG ). Nykyään tätä tietyille ihmisryhmille tarkoitettua sarjaa täydennetään useilla muilla tutkimuksilla, mukaan lukien esimerkiksi säännöllinen mahalaukun röntgentutkimus tai gastroskopia jne., mikä on erityisen tärkeää tiettyjen sairauksien varhaisessa havaitsemisessa.

Potilaan lisätutkimuksissa on otettava huomioon käytettyjen menetelmien spesifisyys, tarkkuus ja informatiivisuus. Virheitä tai objektiivisia vaikeuksia materiaalin, kuten ysköksen, hankinnassa bakteriologista tutkimusta varten ovat mahdollisia. Joskus saatujen tietojen merkitys voidaan selventää vasta havainnoinnin aikana (ja melko pitkän havainnoinnin aikana), myös koehoidon taustalla (diagnoosi ex juvantibus).

Tietyn sairauden patognomoniset oireet ovat hyvin harvinaisia. Jotkut oireyhdistelmät voivat olla spesifisempiä tietylle patologialle. Niinpä systolinen sivuääni sydämen kärjessä, jota pitkään pidettiin spesifisenä mitraaliläpän vajaatoiminnalle, osoittautui mahdolliseksi myös puhtaassa mitraaliläpän ahtaumassa, jossa sitä aiemmin aina pidettiin samanaikaisen läppävuototaudin ilmentymänä.

Useimmiten lääkäri onnistuu tunnistamaan lähes kaikki taudin tärkeät ilmenemismuodot, jotka mahdollistavat diagnoosin lähestymisen, mutta joskus tarvitaan viimeinen merkki ("aivohalvaus"), joka antaa kokonaiskuvalle täydellisyyden ja selkeyden. Tämä voi olla merkki, kuten potilaan sukupuoli, ikä tai kansallisuus. Esimerkiksi armenialaisella tai arabilla esiintyvät säännölliset vatsakohtaukset, joihin liittyy kuumetta, mahdollistavat niin kutsutun jaksottaisen taudin eli Välimeren kuumeen tunnistamisen. Nuorella naisella keuhkoverenpainetaudin oireet voitiin selittää vasta sen jälkeen, kun hän kertoi käyttäneensä ehkäisyvälineitä pitkään.

Joissakin tapauksissa taudin tyypillisiä oireita voidaan tunnistaa käyttämällä lisätutkimuksia, mukaan lukien invasiivisia menetelmiä. Jälkimmäiseen voi liittyä jonkin verran riskiä potilaalle, ja siksi se tulisi suorittaa vain riittävän vakuuttavin perustein. Tämä koskee angiografiaa, maksaan ja munuaisiin kohdistuvaa biopsiaa sekä sydänlihastutkimusta, joiden morfologisen tutkimuksen tietosisältö on nyt kasvanut.

Kaikkien saatujen tietojen analyysi mahdollistaa diagnoosin muodostamisen. Tässä tapauksessa ensin nimetään taudin pääasiallinen nosologinen muoto eli patologia, jolla on tyypillinen kliininen kuva ja tiettyihin etiologisiin tekijöihin liittyvät morfologiset muutokset. Koska useimmat sairaudet esiintyvät pahenemisvaiheina ja remissioina, osoitetaan vastaava taudin vaihe. Muodostetaan toiminnallinen diagnoosi. Tähän nosologiseen muotoon kuuluvat oireyhtymät ja komplikaatiot tunnistetaan. Jos lääkekomplikaatioita esiintyy, erityisesti niin sanottujen suurten oireyhtymien ( haavainen mahan verenvuoto, verenpainetauti jne.) yhteydessä, ne tulisi ottaa huomioon diagnoosissa.

[ 1 ], [ 2 ]

Fyysisen tutkimuksen algoritmi ja säännöt

Monivaiheisen diagnostisen haun tulos ja ennen kaikkea yritys ymmärtää havaittujen kliinisten oireiden esiintymismekanismeja ja niiden yhteyttä potilaan sisäisen ja ympäröivän ympäristön tekijöihin, esittää koko monimutkainen muutosjärjestelmä näiden tekijöiden vaikutuksesta, vastaa olennaisesti johtavien lääkäreiden antamaa käsitystä sairaudesta. Yksi täydellisimmistä taudin määritelmistä kuuluu EM Tareeville: "Sairaus on organismin reaktio muuttuneisiin ympäristöolosuhteisiin, organismin tiettyjen sopeutumiskykymuotojen rikkominen. Ympäristön ja organismin vuorovaikutus sen muuttuvan reaktiivisuuden kanssa on aina otettava huomioon arvioitaessa minkä tahansa sairauden syytä ja alkuperää."

Opiskelijoille ja aloitteleville lääkäreille suositellaan johdonmukaisesti kyselyistä, objektiivisesta tutkimuksesta ja lisätutkimusmenetelmien tuloksista saatujen tietojen käyttöä diagnoosin tueksi. Tätä järjestystä voidaan rikkoa, jos lisätutkimuksista saadut tiedot ovat informatiivisimpia. On pidettävä mielessä oireiden satunnaisen yhdistelmän mahdollisuus.

Siksi on tarpeen suorittaa sekä syndrominen perustelu että erotusdiagnostiikka; kussakin tapauksessa on esitettävä tosiasioita, jotka sekä vahvistavat että ovat ristiriidassa syntyneen hypoteesin kanssa; kliinisten tietojen ymmärtämisprosessissa on tarpeen päättää, mitkä oireet ovat keskeisiä ja mitkä kyseenalaisia.

Keskeisten ilmentymien valinta voidaan ilmaista anamneesin - sairaushistorian - graafisessa suunnittelussa. Kaavion tulisi esittää tietoja, jotka lääkäri on jo ymmärtänyt (eikä vain yksittäisiä oireita ja oireyhtymiä) ja jotka ovat olennaisia taudin luonteen ja kulun arvioimiseksi. Tässä tapauksessa tulisi pyrkiä heijastamaan ilmentymien dynamiikkaa eli niiden kehitystä, myös hoidon vaikutuksen alaisena. On myös tärkeää ottaa huomioon aikaskaala, eli taudin kulku paitsi vuosina, myös tarvittaessa kuukausina ja jopa päivinä, ottaen huomioon viimeisimmän sairaalahoidon. Kaavio näyttää myös potilaan yksittäisen tutkimuksen tärkeimmät tulokset: esimerkiksi angiografian, ultraäänen ja endoskopian tiedot, koska niiden tulokset ovat useimmiten erittäin tärkeitä diagnoosin vahvistamiseksi. Pohjimmiltaan tällainen kliinisen kuvan kuvaus on jossain määrin samanlainen kuin taidemaalarin maalaus, jolla on oltava teema, juoni, pääajatus ja käytettävä erilaisia taiteellisia keinoja, mukaan lukien eri värejä, niiden sävyjä, yhdistelmiä jne.

Potilasta tarkkailtaessa pidetään päiväkirjaa. Siinä luetellaan yleensä lyhyesti vaivat ja elintutkimustiedot samassa järjestyksessä kuin itse sairaushistoriassa. Ensinnäkin on tarpeen pohtia vaivojen ja elinten muutosten dynamiikkaa käyttämällä sanoja kuten "parantunut", "vähentynyt", "lisääntynyt", "ilmentynyt", "kadonnut", "lisääntynyt" jne., mahdollisuuksien mukaan välttäen ilmaisuja "aiempi tila", "samat vaivat" jne. Päiväkirja voi sisältää lisäyksiä anamneesiin, lääkärin vaikutelmia taudin sisäisestä kuvasta, taudin kulkuun ja sen muutoksiin todennäköisiä vaikuttavia tekijöitä, hoidon sietokykyä sekä johtopäätöksiä lääkkeiden tehokkuudesta ja sivuvaikutuksista.

Päiväkirjan ohella on suositeltavaa pitää lämpötila-arkkia. Lämpötilakäyrän lisäksi, johon yleensä kirjataan aamu- ja iltaruumiinlämpö, merkitään punaisella syke ja tarvittaessa hengitystiheys, verenpaine, päivittäisen diureesin määrä verrattuna päivässä nautittuun nestemäärään, ulostamistiheys ja ruumiinpaino. Lisäksi luetellaan taudin tyypillisimmät ja dynaamisimmat oireet sekä tärkeimmät lääkemääräykset. On tärkeää osoittaa pääasiallisen hoidon vaikutus taudin ilmenemismuotoihin.

Potilaan sairaalassaolon jälkeen kirjoitetaan kotiutusyhteenveto, jossa esitetään diagnoosi, lyhyet tiedot potilaan anamneesista, tutkimuksesta ja tutkimuksista (pääasiassa patologiset ilmentymät tai erotusdiagnoosin kannalta tärkeät tiedot), hoito, potilaan tilan dynamiikka, hoito- ja ehkäisysuositukset sekä työkyky. Erityistä huomiota kiinnitetään diagnoosin lyhyeen perusteluun sekä viitteisiin diagnoosin vaikeuksista ja kliinisen havainnon erityispiirteistä.

"Diagnoosi toi mukanaan tiettyjä vaikeuksia. Sydänalueen kipu ei ollut aivan tyypillistä angina pectorikselle ja muistutti enemmän kardialgiaa. Ateroskleroosin riskitekijöiden (valtimoverenpainetauti, hyperkolesterolemia, tupakointi, ylipaino), positiivinen polkupyöräergometrinen testi ja nitraattihoidon hyvä vaikutus viittaavat kuitenkin iskeemiseen sydänsairauteen (IHD). Verenkierron vajaatoiminnan merkkejä ei ole. Potilasta on seurattava dynaamisesti EKG-seurannalla ja toistuvilla fyysisen aktiivisuuden mittauksilla sekä valtimopaineella ja veren rasva-arvoilla. Sairaalassa määrättyjen verenpainelääkkeiden pitkäaikaista avohoitoa suositellaan. Potilas voi työskennellä erikoisalallaan suunnittelijana."

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]