Ärtyvän suolen oireyhtymä

Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS) on toiminnallinen ruoansulatuskanavan häiriö, jolle on ominaista vatsakipu ja/tai -epämukavuus, joka häviää ulostamisen jälkeen.

Näihin oireisiin liittyy muutos ulosteiden tiheydessä ja koostumuksessa, ja niihin liittyy vähintään kaksi pysyvää suolen toimintahäiriön oiretta:

• ulostamistiheyden muutos (yli 3 kertaa päivässä tai alle 3 kertaa viikossa);
• ulosteen koostumuksen muutokset (paakkuinen, tiivis tai vetinen uloste);
• muutokset ulostamisessa;
• pakottavat kehotukset;
• epätäydellisen suolenliikkeen tunne;
• tarve lisäponnisteluille ulostamisen aikana;
• liman erittyminen ulosteiden mukana;
• turvotus, ilmavaivat;
• kurnimista vatsassa.

Näiden häiriöiden keston tulisi olla vähintään 12 viikkoa viimeisten 12 kuukauden aikana. Ulostushäiriöistä erityistä merkitystä kiinnitetään imperatiivisiin pyyntöihin, tenesmukseen, suoliston epätäydellisen tyhjenemisen tunteeseen ja lisäponnisteluihin ulostamisen aikana (Rooman kriteerit II).

Syy on tuntematon eikä patofysiologiaa täysin ymmärretä. Diagnoosi on kliininen. Hoito on oireenmukaista ja koostuu ruokavaliohoidosta ja lääkehoidosta, mukaan lukien antikolinergiset lääkkeet ja serotoniinireseptorien aktivaattorit.

Ärtyvän suolen oireyhtymä on poissulkemisdiagnoosi, eli sen toteaminen on mahdollista vasta orgaanisten sairauksien poissulkemisen jälkeen.

ICD-10-koodi

K58 Ärtyvän suolen oireyhtymä.

Ärtyvän suolen oireyhtymän epidemiologia

Ärtyvän suolen oireyhtymä on erityisen yleinen teollisuusmaissa. Maailman tilastojen mukaan 30–50 % gastroenterologian vastaanotoilla käyvistä potilaista kärsii ärtyvän suolen oireyhtymästä; arviolta 20 %:lla maailman väestöstä on ärtyvän suolen oireyhtymän oireita. Vain 1/3 potilaista hakeutuu lääkärin hoitoon. Naiset sairastuvat 2–4 kertaa useammin kuin miehet.

50 vuoden jälkeen miesten ja naisten suhde lähestyy 1:1. Taudin esiintyminen 60 vuoden jälkeen on kyseenalainen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mikä aiheuttaa ärtyvän suolen oireyhtymän?

Ärtyvän suolen oireyhtymän (IBS) syytä ei tiedetä. Patologista syytä ei ole löydetty. Emotionaaliset tekijät, ruokavalio, lääkkeet tai hormonit voivat kiihdyttää ja pahentaa ruoansulatuskanavan oireita. Joillakin potilailla esiintyy ahdistuneisuustiloja (erityisesti paniikkia, masennusoireyhtymää ja somatisointioireyhtymää). Stressi ja emotionaalinen konflikti eivät kuitenkaan aina tapahdu samaan aikaan taudin puhkeamisen ja uusiutumisen kanssa. Joillakin ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavilla potilailla ilmenee oireita, jotka tieteellisessä kirjallisuudessa määritellään epätyypillisen sairauskäyttäytymisen oireiksi (eli he ilmaisevat emotionaalista konfliktia ruoansulatuskanavan häiriövalitusten, yleensä vatsakivun, muodossa). Lääkärin, joka tutkii ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavia potilaita, erityisesti niitä, jotka eivät ole hoitoresistenttejä, tulisi selvittää ratkaisemattomia psykologisia ongelmia, mukaan lukien seksuaalisen tai fyysisen väkivallan mahdollisuus.

Pysyviä motiliteettihäiriöitä ei ole. Joillakin potilailla on gastrokolinen refleksihäiriö, johon liittyy viivästynyt ja pitkittynyt paksusuolen toiminta. Tähän voi liittyä mahalaukun tyhjenemisen viivästyminen tai tyhjäsuolen motiliteettihäiriö. Joillakin potilailla ei ole objektiivisesti todettuja häiriöitä, ja tapauksissa, joissa häiriöitä on havaittu, niillä ei välttämättä ole suoraa yhteyttä oireisiin. Kulku ohutsuolessa vaihtelee: joskus ohutsuolen proksimaalinen segmentti reagoi yliherkkyyteen ruokaan tai parasympatomimeetteihin. Sigmasuolen intrakolonisen paineen tutkimukset ovat osoittaneet, että ulosteen toiminnallinen pidättyminen voi liittyä haustra-kalvon yliherkkyyteen (eli supistusten lisääntyneeseen tiheyteen ja amplitudiin). Ripuli sitä vastoin liittyy motoristen toimintojen heikkenemiseen. Siten voimakkaat supistukset voivat ajoittain kiihdyttää tai hidastaa kulkua.

Ärtyvän suolen oireyhtymässä usein havaittu liiallinen limaneritys ei johdu limakalvovaurioista. Syy on epäselvä, mutta se saattaa liittyä kolinergiseen hyperaktiivisuuteen.

Normaalille suoliston laajentumiselle ja laajentumiselle havaitaan yliherkkyyttä, ja normaalin suoliston kaasun kertymisen yhteydessä esiintyy lisääntynyttä kipuherkkyyttä. Kipu johtuu todennäköisesti suoliston sileän lihaksen epänormaalin voimakkaista supistuksista tai suoliston lisääntyneestä herkkyydestä laajentumiselle. Myös gastriini- ja kolekystokiniinihormoneille voi esiintyä yliherkkyyttä. Hormonaaliset vaihtelut eivät kuitenkaan korreloi oireiden kanssa. Runsaskaloriset ruoat voivat lisätä sileän lihaksen sähköisen aktiivisuuden ja mahalaukun liikkuvuuden määrää ja tiheyttä. Rasvaiset ruoat voivat aiheuttaa viivästyneen motorisen aktiivisuuden huippuhetken, joka on merkittävästi lisääntynyt ärtyvän suolen oireyhtymässä. Kuukautisten ensimmäiset päivät voivat johtaa prostaglandiini E2:n ohimenevään nousuun, mikä todennäköisesti stimuloi lisääntynyttä kipua ja ripulia.

Ärtyvän suolen oireyhtymän oireet

Ärtyvän suolen oireyhtymä alkaa yleensä nuorilla aikuisilla, ja sen oireet ovat epäsäännöllisiä ja toistuvia. Aikuisikäisenä oireet eivät ole harvinaisia, mutta eivät harvinaisia. Ärtyvän suolen oireyhtymän oireita esiintyy harvoin yöllä, ja stressi tai syöminen voivat laukaista ne.

Ärtyvän suolen oireyhtymän kliinisiin oireisiin kuuluvat vatsakipu, johon liittyy viivästynyttä ulostamista, muutokset ulostamistiheydessä tai -koostumuksessa, turvotus, limaa ulosteessa ja tunne peräsuolen epätäydellisestä tyhjenemisestä ulostamisen jälkeen. Yleisesti ottaen kivun luonne ja sijainti, laukaisevat tekijät ja ulostamismallit vaihtelevat potilaasta toiseen. Muutokset tai poikkeamat tavallisista oireista viittaavat johonkin samanaikaiseen sairauteen, ja näille potilaille on tehtävä perusteellinen arviointi. Ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavilla potilailla voi olla myös ärtyvän suolen oireyhtymän ekstraintestinaalisia oireita (esim. fibromyalgiaa, päänsärkyä, dysuriaa, leukaniveloireyhtymää).

Ärtyvän suolen oireyhtymästä on kuvattu kaksi pääasiallista kliinistä tyyppiä.

Ummetuspääasiallisessa ärtyvän suolen oireyhtymässä (IBS-pääasiallinen ärtyvän suolen oireyhtymä) useimmilla potilailla on kipua useammassa kuin yhdessä paksusuolen alueella, ja ummetusjaksot vuorottelevat normaalin ulostamisen kanssa. Uloste sisältää usein kirkasta tai valkoista limaa. Kipu on luonteeltaan koliikkimaista tai jatkuvaa, kipeää kipua, joka voi helpottaa ulostamisen myötä. Syöminen laukaisee yleensä oireita. Myös turvotusta, tiheää ilmavaivojen esiintymistä, pahoinvointia, ruoansulatushäiriöitä ja närästystä voi esiintyä.

Ripulivaltainen ärtyvän suolen oireyhtymä on tyypillistä kiireellinen ripuli, jota esiintyy välittömästi aterioiden aikana tai niiden jälkeen, erityisesti nopeasti syötäessä. Yöllinen ripuli on harvinaista. Kipu, turvotus ja äkillinen ulostamistarve ovat tyypillisiä, ja ulosteenpidätyskyvyttömyyttä voi kehittyä. Kivuton ripuli on harvinaista, ja lääkärin tulisi ottaa huomioon muut mahdolliset syyt (esim. imeytymishäiriö, osmoottinen ripuli).

Ärtyvän suolen oireyhtymän diagnoosi

Ärtyvän suolen oireyhtymän diagnoosi perustuu tyypillisiin suolisto-oireisiin, kivun luonteeseen ja alkamisajankohtaan sekä muiden sairauksien poissulkemiseen fyysisen ja tavanomaisen instrumentaalisen tutkimuksen aikana. Diagnostisten testien tulisi olla mahdollisimman nopeita, jos esiintyy riskitekijöitä ("hälytysoireita"): korkea ikä, painonpudotus, peräsuolen verenvuoto, oksentelu. Tärkeimpiä ärtyvän suolen oireyhtymää muistuttavia sairauksia ovat laktoosi-intoleranssi, divertikuliitti, lääkkeiden aiheuttama ripuli, sappitiesairaudet, ulostuslääkkeiden väärinkäyttö, loistaudit, bakteeriperäinen enteriitti, eosinofiilinen gastriitti tai enteriitti, mikroskooppinen koliitti ja tulehduksellinen suolistosairaus.

Kilpirauhasen liikatoiminta, karsinoidioireyhtymä, medullaarinen kilpirauhaskarsinooma, VIPooma ja Zollinger-Ellisonin oireyhtymä ovat muita mahdollisia ripulin syitä ripulipotilailla. Tulehduksellista suolistosairausta sairastavien potilaiden bimodaalinen ikäjakauma mahdollistaa nuorten ja vanhojen potilasryhmien arvioinnin. Yli 60-vuotiailla potilailla iskeeminen koliitti tulisi sulkea pois. Potilaat, joilla on ulosteretentiota ilman anatomista syytä, tulisi tutkia kilpirauhasen vajaatoiminnan ja lisäkilpirauhasen liikatoiminnan varalta. Jos oireet viittaavat imeytymishäiriöön, sprue-oireyhtymään, keliakiaan tai Whipplen tautiin, lisätutkimukset ovat tarpeen. Ulosteretentio potilailla, jotka valittavat tarvetta ponnistella ulostamisen aikana (esim. lantionpohjan toimintahäiriö), vaatii arviointia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anamneesi

Erityistä huomiota tulee kiinnittää kivun luonteeseen, suoliston ominaisuuksiin, sukuhistoriaan, käytettyihin lääkkeisiin ja ruokavalioon. On myös tärkeää arvioida potilaan yksilölliset ongelmat ja emotionaalinen tila. Lääkärin kärsivällisyys ja sinnikkyys ovat avainasemassa tehokkaassa diagnoosissa ja hoidossa.

Oireiden perusteella on kehitetty ja standardoitu Rooman kriteerit ärtyvän suolen oireyhtymän diagnosoimiseksi; kriteerit perustuvat seuraavien oireiden esiintymiseen vähintään 3 kuukauden ajan:

1. vatsakipu tai -epämukavuus, joka helpottaa ulostamisen myötä tai liittyy ulostamistiheyden tai -koostumuksen muutokseen,
2. suolen toimintahäiriö, jolle on ominaista vähintään kaksi seuraavista: muutos ulostamistiheydessä, muutos ulosteen muodossa, muutos ulostekuviossa, liman esiintyminen ja turvotus tai tunne peräsuolen epätäydellisestä tyhjenemisestä ulostamisen jälkeen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Lääkärintarkastus

Yleisesti ottaen potilaiden tila on hyvä. Vatsan tunnustelussa voi ilmetä arkuutta, erityisesti vasemmassa alakulmassa, joka liittyy sigmasuolen tunnusteluun. Kaikille potilaille tulisi tehdä digitaalinen peräsuolen tutkimus, johon sisältyy ulosteen piilevän veren testaus. Naisilla lantion tutkimus (kaksinkertainen vaginaaltutkimus) auttaa sulkemaan pois munasarjakasvaimet ja -kystat tai endometrioosin, jotka voivat muistuttaa ärtyvän suolen oireyhtymää.

Ärtyvän suolen oireyhtymän instrumentaalinen diagnostiikka

Joustava sigmoidoskopia tulisi tehdä. Sigmoidoskoopin asettaminen ja ilman puhaltaminen aiheuttavat usein suoliston kouristuksia ja kipua. Ärtyvän suolen oireyhtymässä limakalvo- ja verisuonikuvio on yleensä normaali. Kolonoskopia on suositeltavaa yli 40-vuotiaille potilaille, joilla on vaivoja, jotka viittaavat muutoksiin paksusuolessa, ja erityisesti potilaille, joilla ei ole aiempia ärtyvän suolen oireyhtymän oireita, polyypin ja paksusuolen kasvaimen poissulkemiseksi. Kroonista ripulia sairastavilla potilailla, erityisesti iäkkäillä naisilla, limakalvobiopsia voi sulkea pois mahdollisen mikroskooppisen koliitin.

Monilla ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavilla potilailla diagnosoidaan usein liikaa. Potilailla, joiden kliininen kuva täyttää Rooman kriteerit, mutta joilla ei ole muita oireita tai löydöksiä, jotka viittaavat toiseen sairauteen, laboratoriokokeiden tulokset eivät vaikuta diagnoosiin. Jos diagnoosi on epävarma, on tehtävä seuraavat kokeet: täydellinen verenkuva, lasko, veren kemia (mukaan lukien maksan toimintakokeet ja seerumin amylaasi ), virtsakoe ja tyreotropiinin pitoisuudet.

Lisätutkimus

(Ultraääni, CG, bariumperäruiske, esophagogastroduodenoskopia ja ohutsuolen röntgenkuvaus ovat myös aiheellisia, jos ärtyvän suolen oireyhtymän diagnoosi on epävarma tai jos havaitaan muita oireita ja toimintahäiriöitä. Jos ohutsuolessa diagnosoidaan rakenteellisia muutoksia, on aiheellista tehdä H2-hengitystesti. Ulosteviljely tai ulostetutkimus helmintoosien ja loisten varalta on harvoin positiivinen, jos aiempaa matkustamista tai erityisiä oireita (esim. kuumetta, veristä ripulia, äkillistä ja vaikeaa ripulia) ei ole.)

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Samanaikainen sairaus

Potilaalle voi kehittyä muita ruoansulatuskanavan oireita, jotka eivät ole tyypillisiä ärtyvän suolen oireyhtymälle, ja lääkärin tulee ottaa nämä vaivat huomioon. Oireiden muutokset (esim. kivun sijainti, luonne tai voimakkuus; ulostamistottumukset; tuntuva ummetus ja ripuli) ja uudet merkit tai vaivat (esim. yöllinen ripuli) voivat viitata toiseen sairauteen. Uusia oireita, jotka vaativat lisätutkimuksia, ovat uutta verta ulosteessa, painon lasku, vaikea vatsakipu tai epätavallinen vatsan suureneminen, steatorrea tai pahanhajuiset ulosteet, kuume, vilunväristykset, jatkuva oksentelu, hematemeesi, unta häiritsevät oireet (esim. kipu, pakko-oireet) ja jatkuva etenevä heikkeneminen. Yli 40-vuotiailla potilailla on alttiimpi sairauksien kehittyminen kuin nuoremmilla potilailla.

Ärtyvän suolen oireyhtymän hoito

Ärtyvän suolen oireyhtymän hoito on oireenmukaista ja palliatiivista. Empatia ja psykoterapia ovat ensiarvoisen tärkeitä. Lääkärin on selitettävä taustalla olevat syyt ja vakuutettava potilaalle, ettei kyseessä ole somaattiset sairaudet. Tähän sisältyy suoliston normaalin fysiologian selittäminen, kiinnittäen erityistä huomiota suoliston yliherkkyyteen sekä ruoan tai lääkkeiden vaikutukseen. Tällaiset selitykset muodostavat perustan säännöllisen, vakioidun, mutta yksilöllisen hoidon määräämiselle. Esiintyvyyttä, kroonisuutta ja jatkuvan hoidon tarvetta on korostettava.

Psykologinen stressi, ahdistus tai mielialan vaihtelut vaativat arviointia ja asianmukaista hoitoa. Säännöllinen liikunta auttaa vähentämään stressiä ja parantamaan suoliston toimintaa, erityisesti ummetuksesta kärsivillä potilailla.

Ravitsemus ja ärtyvän suolen oireyhtymä

Yleisesti ottaen ruokavaliota tulisi noudattaa normaalisti. Aterioiden ei tulisi olla liian runsaita, ja syömisen tulisi olla hidasta ja harkittua. Vatsan turvotuksesta ja lisääntyneestä kaasunmuodostuksesta kärsivien potilaiden tulisi rajoittaa tai lopettaa papujen, kaalin ja muiden hiilihydraatteja sisältävien ruokien kulutus, jotka ovat alttiita suoliston mikrobikäymiselle. Omenoiden ja viinirypälemehun, banaanien, pähkinöiden ja rusinoiden kulutuksen vähentäminen voi myös vähentää ilmavaivoja. Laktoosi-intoleranssin merkkejä omaavien potilaiden tulisi vähentää maidon ja maitotuotteiden kulutusta. Suoliston toimintahäiriöitä voi aiheuttaa sorbitolia, mannitolia tai fruktoosia sisältävien ruokien saanti. Sorbitoli ja mannitoli ovat keinotekoisia makeutusaineita, joita käytetään dieettiruoissa ja purukumissa, kun taas fruktoosi on yleinen hedelmien, marjojen ja kasvien ainesosa. Aterianjälkeisestä vatsakivusta kärsiviä potilaita voidaan neuvoa noudattamaan vähärasvaista ja runsasproteiinista ruokavaliota.

Ravintokuitu voi olla tehokasta, koska se imee vettä ja pehmentää ulostetta. Se on tarkoitettu ummetuksesta kärsiville potilaille. Pehmeitä ulostetta muodostavia aineita voidaan käyttää [esim. raakaa lesettä, aloittaen 15 ml:lla (1 ruokalusikallinen) joka aterialla ja lisäämällä nesteen saantia]. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää hydrofiilistä psyllium-kasvia kahden lasillisen veden kanssa. Liiallinen kuidun käyttö voi kuitenkin johtaa turvotukseen ja ripuliin. Siksi kuidun määrä tulee sovittaa yksilöllisten tarpeiden mukaan.

Ärtyvän suolen oireyhtymän lääkehoito

Ärtyvän suolen oireyhtymän lääkehoitoa ei suositella, paitsi lyhytaikaiseen käyttöön pahenemisvaiheiden aikana. Antikolinergisiä lääkkeitä (esim. hyoskyamiinia 0,125 mg 30–60 minuuttia ennen aterioita) voidaan käyttää kouristuksia lievittävinä lääkkeinä. Uusilla selektiivisillä M-muskariinireseptorin antagonisteilla, kuten zamifenasiinilla ja darifenasiinilla, on vähemmän sydän- ja ruoansulatuskanavan sivuvaikutuksia.

Serotoniinireseptorin modulointi voi olla tehokasta. 5HT4-reseptorin agonistit tegaserodi ja prukalopridi voivat olla tehokkaita ulosteumpeutumisesta kärsiville potilaille. 5HT4-reseptorin antagonisteista (esim. alosetronista) voi olla hyötyä ripulipotilaille.

Ripulipotilaille voidaan antaa difenoksylaattia 2,5–5 mg tai loperamidia 2–4 mg suun kautta ennen aterioita. Ripulilääkkeiden krooninen käyttö ei kuitenkaan ole toivottavaa, koska se voi aiheuttaa toleranssin lääkkeille. Monilla potilailla trisykliset masennuslääkkeet (esim. desipramiini, imipramiini, amitriptyliini 50–150 mg suun kautta kerran päivässä) vähentävät ummetuksen ja ripulin, vatsakivun ja ilmavaivojen oireita. Näiden lääkkeiden uskotaan vähentävän kipua aktivoimalla selkäydintä ja suoliston aivokuoren afferenttien toimintaa säätelyn jälkeen. Lopuksi tietyt eteeriset öljyt voivat auttaa lievittämään ärtyvän suolen oireyhtymää edistämällä kaasun kulkua, lievittämällä sileän lihaksen kouristuksia ja vähentämällä kipua joillakin potilailla. Piparminttuöljy on tässä ryhmässä yleisimmin käytetty aine.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]