Valtimoiden vajaatoiminta

Verenkiertoelimistön sairauksista ja verisuonten patologisista tiloista (angiopatiat) ensimmäinen sija on valtimoiden vajaatoiminnassa, jossa veren virtaus valtimoiden läpi hidastuu tai pysähtyy.

Epidemiologia

Joidenkin tutkimusten mukaan 17 prosentilla yli 55-vuotiaista väestöstä esiintyy erilaisia valtimoiden vajaatoiminnan muotoja, joihin liittyy heikentynyt valtimoverenkierto. Alaraajojen angiopatia vaikuttaa noin 13 prosenttiin alle 70-vuotiaista ja 20 prosenttiin yli 75-vuotiaista. Myös akuutti raajan iskemia vaikuttaa pääasiassa iäkkäisiin.

On myös huomattava, että 60 vuoden iän jälkeen 40–50 prosentilla vaikeasta raajojen valtimoiden vajaatoiminnasta kärsivistä potilaista on valtimoiden vajaatoimintaoireyhtymä, johon liittyy sepelvaltimotauti ja aivohalvauksia.

Syyt valtimoiden vajaatoiminta

Valtimoiden vajaatoiminnan etiologia liittyy valtaosassa tapauksista valtimon lumenin kaventumiseen tai tukkeutumiseen, joka johtuu ateroskleroottisten plakkien kertymisestä niiden seinämiin ja trombin tai emboluksen muodostumisestastenoosia aiheuttavan ateroskleroosin kehittymisen aikana.

Valtimon vajaatoiminnan lokalisointi määritetään:

• Alaraajojen verisuonten ateroskleroosi eli alaraajojen ateroskleroottinen angiopatia, joka diagnosoidaan jalkojen ääreisverenkierron sairaudeksi;
• Sepelvaltimoiden ateroskleroosi - sydämen verisuonten ateroskleroosi;
• Kohdunkaulan verisuonten ateroskleroosi;
• Munuaisvaltimon ateroskleroosi;
• Vatsa-aortan ja sen haarojen ateroskleroosi.

Lisäksi harvinaisempia syitä valtimoverenkierron vajaatoimintaan eri lokalisaatioissa ovat:

• Pieniin valtimoihin vaikuttava ei-ateromatoottinen arterioskleroosi (diabeetikoilla);
• Aortan ja sen haarojen (subklavia-, kaulavaltimo- ja nikamavaltimoiden) seinämien autoimmuunitulehdus - epäspesifinen aortoarteriitti (Takayasun tauti);
• Pienten ja keskisuurten valtimoiden tulehduksellinen tromboosi - obliteratiivisen trombangiitin tai obliteratiivisen endarteriitti;
• Epänormaalin glykoproteiinin (amyloidin) kertyminen verisuonten seinämiin mistä tahansa syystä johtuvassa amyloidoosissa.

Antifosfolipidisyndroomaa sairastavilla potilailla on usein sekä valtimo- että laskimovajaatoiminta, joka johtuu ääreislaskimoiden ja pieniläpimittaisten valtimoiden trombin tukkeutumisesta.

Riskitekijät

Tärkeimpiä riskitekijöitä ovat: lipidiaineenvaihdunnan häiriöt hyperlipidemian kanssa, kohonneet veren kolesterolitasot - hyperkolesterolemia, valtimoverenpainetauti, diabetes, tupakointi, liikalihavuus, valtimoiden vajaatoiminnan esiintyminen suvussa ja korkea ikä.

Synnyssä

Ateroskleroosissa valtimoiden vajaatoiminnan patogeneesi selittyy valtimoiden luumenin aterotromboottisella kaventumalla ja niiden tukkeutumisella, joka tapahtuu, kun ateroskleroottisia plakkeja muodostuu verisuonen sisäseinämään. Verisuonen luumenia tukkii myös trombi, joka muodostuu plakin repeäessä.

Tämä johtaa verenkiertoelimistön negatiivisiin muutoksiin: riittämätön perfuusio (verenkierto), iskemia (paikallinen verenkierron viivästyminen) ja kudostrofismin heikkeneminen hypoksian (hapenpuutteen) kehittymisen myötä.

Riittämättömän perfuusion sattuessa kudossolut siirtyvät anaerobiseen aineenvaihduntaan ja tuottavat laktaattia (maitohappoa); laktaatin lisääntyminen häiritsee veren happo-emästasapainoa ja alentaa sen pH:ta. Seurauksena kehittyy laktoasidoosi ja lisääntyneen reaktiivisuuden omaavien happimolekyylien – vapaiden radikaalien – määrä kasvaa.

Ja vapaiden radikaalien toiminta aiheuttaa oksidatiivista stressiä – mikä häiritsee solujen normaalia redox-tilaa ja vahingoittaa niiden osia, mikä voi aiheuttaa solukuolemaa ja kudosnekroosia. [ 1 ]

Oireet valtimoiden vajaatoiminta

Valtimon vajaatoiminnan oireet riippuvat siitä, missä verisuoni on ahtautunut tai sen luumen tukkeutunut (stenoosi tai tukos). Jos sepelvaltimot ovat vaurioituneet, voi esiintyä rintakipua (angina pectoris).

Aivoja verta kuljettavien kaulavaltimoiden valtimoiden vajaatoiminnassa ensimmäisiä merkkejä voivat olla usein esiintyvä huimaus, lyhytaikainen tasapainon menetys, päänsäryt ja kasvojen osien parestesia (tunnottomuus).

Jos potilailla, joilla on ateroskleroosi obliterans tai epäspesifinen aortoarteriitti, verenvirtaus viskeraalisissa valtimoissa (glomerulaarinen runko ja ylempi suoliliepeen valtimo) ja vatsa-aortassa on heikentynyt, krooninen valtimoiden vajaatoiminta ilmenee vatsakipuna aterioiden jälkeen, ilmavaivoina, ummetuksena tai ripulina. Tämä tila voidaan määritellä krooniseksi suoliliepeen iskemiaksi ja iskeemiseksi suolistosairaudeksi.

Mutta yleisemmin diagnosoitu ja parhaiten tutkittu raajojen iskemia - niiden krooninen ja akuutti verisuonten vajaatoiminta.

Alaraajojen akuutti valtimoiden vajaatoiminta johtaa niiden akuuttiin iskemiaan ja ilmenee kipuna jaloissa levossa, ihon kalpeudessa ja pulssin puuttumisessa, parestesiassa ja halvauksessa.

Alaraajojen obliteroivassa valtimosairaudessa raajojen krooninen valtimoiden vajaatoiminta ilmenee sellaisina angiopatiana oireina kuin kylmän tunne sääressä tai jalkaterässä, heikentynyt tai puuttuva pulssi jaloissa, jalkojen puutuminen tai heikkous, kivuliaat krampit pohjelihaksissa kävelyn tai portaiden nousun jälkeen sekä ajoittainen katkokävely. [ 2 ]

Kroonisen valtimoiden vajaatoiminnan asteet tai vaiheet määritellään Fontainen (Fontaine, 1954) mukaan oireiden esiintymisestä riippuen:

• Asteen 1 valtimoiden vajaatoiminta: ei oireita;
• Asteen 2 valtimoiden vajaatoiminta: vaiheessa 2A on lievää ajoittaista katkokävelyä kävellessä, vaiheessa 2B on keskivaikeaa tai vaikeaa katkokävelyä;
• Asteen 3 valtimoiden vajaatoiminta: kipu jaloissa levossa;
• Asteen 4 valtimoiden vajaatoiminta: kudosnekroosin ja/tai gangreenan esiintyminen.

Alaraajojen iskemian vaiheet, jotka on luokiteltu Pokrovskyn mukaan (Fonteinin luokittelu AV Pokrovskyn modifikaatiossa), jaetaan katkokävelyn vakavuuden mukaan, mutta taudin vaiheen 1 potilailla tulisi olla kipua jaloissa rasituksen ja pitkittyneen kävelyn aikana.

Lisäksi asiantuntijat erottavat vertebrobasilaarisen valtimoiden vajaatoiminnan tai vertebrobasilaarisen vajaatoiminnan oireyhtymän, joka esiintyy nikama- ja basilaarivaltimoiden ateroskleroottisissa vaurioissa, jotka tarjoavat verenkiertoa aivorungolle, pikkuaivoille ja aivojen takaraivolohkoille.

Tämän tilan oireita voivat olla huimaus, tasapainon ja koordinaatiokyvyn menetys, kipu takaraivoon, käsien tai jalkojen puutuminen tai pistely, pahoinvointi ja oksentelu, äkillinen vaikea heikkous koko kehossa, ohimenevä diplopia (kaksoiskuvat) tai näön menetys (tois- tai molemminpuolinen), puhehäiriöt, nielemisvaikeudet, sekavuus tai tajunnan menetys. [ 3 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Verenkierron häiriö valtimoiden vajaatoiminnassa johtaa iskeemisen neuropatian kehittymiseen. Esimerkiksi jos verenkierto pään ja kaulan ekstrakraniaalisissa valtimoissa heikkenee, potilaat kohtaavat sellaisen komplikaation kuin iskeeminen optinen neuropatia.

Aivovaltimoiden ateroskleroottiset muutokset, jotka johtavat niiden vajaatoimintaan, voivat vaikeutua ohimenevän aivoiskemian (ohimenevien aivoverenkiertohäiriöiden) tai iskeemisen aivohalvauksen seurauksena. Sepelvaltimoiden verenkierron heikkenemisen komplikaatio on sepelvaltimotauti.

Alaraajojen verisuonten valtimoiden vajaatoiminnan seurauksena voi olla valtimoiden troofiset haavaumat ja kuiva gangreeni (usein tarpeen amputoida osa jalasta).

Ja krooninen iskeeminen munuaissairaus (iskeeminen nefropatia) on seurausta valtimoiden vajaatoiminnasta, johon liittyy hemodynamisesti merkittävä munuaisvaltimoiden ateroskleroottinen stenoosi, jolla on toissijaisia komplikaatioita huonosti hallinnassa olevan verenpainetaudin muodossa sekä etenevä nefroskleroosi, johon liittyy munuaisten vajaatoimintaa. [ 4 ]

Diagnostiikka valtimoiden vajaatoiminta

Valtimon vajaatoiminnan diagnosointi edellyttää täydellistä potilashistoriaa ja perusteellista tutkimusta valtimotutkimuksella.

Yleiset ja biokemialliset verikokeet otetaan; määritetään veren kokonaiskolesteroli-, LDL-, HDL- ja LDL-kolesterolipitoisuudet sekä proteiini-, kreatiniini-, laktaatti- ja plasminogeenipitoisuudet. Myös virtsakoe tarvitaan.

Instrumentaalinen diagnostiikka suoritetaan:

• Ultraääni-Doppler-verisuonikuvaus
• TT-angiografia
• Magneettiresonanssiangiografia

Jos alaraajojen angiopatian oireita ilmenee, on tehtävä alaraajojen toiminnalliset testit.

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnoosi tehdään kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan, valtimoembolian, akuutin valtimotromboosin, aortan dissektion ja kroonisen jännitysoireyhtymän (osasto-oireyhtymän) yhteydessä.

Hoito valtimoiden vajaatoiminta

Valtimon vajaatoiminnan sijainnista ja asteesta riippuen hoito voi olla konservatiivista ja kirurgista. Lääkehoidossa käytetään erilaisia lääkkeitä, mukaan lukien:

• Angioprotektorit ja mikroverenkiertoa korjaavat lääkkeet: pentoksifylliini, agapuriini jne.;
• Antitromboottiset aineet (antikoagulantit): varfariini, hepariini ja sen johdannaiset;
• Verihiutaleiden ja tromboosin estolääkkeet: Plavix (klopidogreeli), silostatsoli, indobufeeni, aspiriini, tiklopidiini tai tiklidi;
• Fibrinolyyttiset tai trombolyyttiset lääkkeet: urokinaasi, streptokinaasi, alteplaasi jne.;
• Statiiniryhmän kolesterolilääkkeet: simvastatiini, lovastatiini, wabadiini jne.

Akuutin ääreisvaltimoiden tukkeuman ja alaraajojen kriittisen iskemian tapauksissa tarvitaan akuutin valtimoiden vajaatoiminnan ensihoitoa. Ensinnäkin annetaan parenteraalisesti hepariinia (vähintään 5000 yksikköä). Välitön angiografia on myös tarpeen tukoksen lokalisoinnin varmistamiseksi ja verenkierron palauttamiseen tähtäävä ensihoito - raajan revaskularisaatio. Tämä voi sisältää alueellisen katetritrombolyysin (trombin liuottaminen fibrinolyyttisillä lääkkeillä muutaman tunnin kuluessa) sekä trombin poistamisen valtimosta (trombektomia), ateromatoottisten plakkien poistamisen (endarterektomia) ja ääreisvaltimon ohitusleikkauksen (verenkierron ohitusreitin luomiseksi).

Vaikeassa levossa esiintyvässä raajan iskemiassa ja vaikeassa etenevässä katkokävelyssä – raajan menetyksen todennäköisyyden minimoimiseksi, oireiden vähentämiseksi ja elämänlaadun parantamiseksi – tarvitaan kirurginen hoito embolektomialla, kirurgisella trombolyysillä, endovaskulaarisella laajennuksella (pallolaajennus) tai verisuonten ohituksella. [5 ]

Sydämen verenkierron palauttamiseksi käytetään sepelvaltimostenttiä. Munuaisvaltimon ahtauman tapauksessa mahdollisia kirurgisia toimenpiteitä ovat aortan ja munuaisten välisen ohitusleikkauksen sekä maksan ja munuaisten välisen ohitusleikkauksen leikkaus.

Fysioterapeuttinen hoito sisältää fysioterapiaa raajojen troofisiin haavaumiin sekä terapeuttista hierontaa verenkierron aktivoimiseksi.

Vähentää merkittävästi jaksottaisen katkokävelyn terapeuttisen liikunnan intensiteettiä alaraajojen valtimoiden vajaatoiminnassa sekä päivittäistä kävelyä (vähintään tunti päivässä).

Onko yrttihoito mahdollista tässä verisuonisairaudessa? Fytoterapia ei pysty palauttamaan normaalia verenkiertoa, mutta kolesterolin alentamiseen sopivat nokkosen, valkolaakerin ja sirppinukon lehtien keitteet ja haudukkeet; sydänkipuun sydänjuurta ja suovehnänorasmia; ilmavaivoihin fenkolinsiemeniä, ripuliin erektiosinkkia, siankärsämöä tai siankärsämöä.

Ennaltaehkäisy

Valtimon vajaatoiminnan ehkäisyyn kuuluu ateroskleroosin ehkäisy, johon kuuluu huonojen tapojen (pääasiassa tupakoinnin) välttäminen, asianmukainen ravitsemus ja – välttämättömänä – kohtuullinen fyysinen aktiivisuus.

Ennuste

Raajojen kroonisessa valtimoiden vajaatoiminnassa epäsuotuisa ennuste merkitsee lisääntynyttä kipua kävellessä ja siitä johtuvaa liikkumisen pelkoa, mikä paitsi pahentaa potilaiden fyysistä kuntoa (mikä johtaa lihasten surkastumiseen), myös kiihdyttää ateroskleroosin etenemistä.

Kliininen kokemus vahvistaa, että akuutin alaraajojen valtimoiden vajaatoiminnan yhteydessä amputaatio on tarpeen 20 %:ssa ja kuolleisuus 25 %:ssa tapauksista.