Maksakirroosi

Maksakirroosi on krooninen polyetiologinen diffuusi etenevä maksasairaus, jolle on ominaista toimivien maksasolujen määrän merkittävä väheneminen, fibroosin lisääntyminen, maksan parenkyymin ja verisuoniston normaalin rakenteen uudelleenjärjestely, regeneraatiosolmujen esiintyminen ja sitä seuraava maksan vajaatoiminnan ja portaalihypertension kehittyminen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Maksakirroosin kuolleisuus vaihtelee 14–30 tapauksesta 100 000 asukasta kohden eri maissa.

Maksakirroosin peruuttamattomuuden vuoksi tärkein kriteeri sen esiintyvyyden arvioinnissa väestössä ei ole niinkään sairastuvuus kuin kuolleisuus. Länsi-Euroopassa ja Yhdysvalloissa esiintyvyys vaihtelee ruumiinavaustietojen mukaan 3–9 prosentin välillä.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Syyt maksakirroosi

Maksakirroosi on etenevä fibroosi, joka johtaa maksan normaalin rakenteen diffuusiin hajoamiseen. Jolle on ominaista tiheän sidekudoksen ympäröimien regeneratiivisten kyhmyjen muodostuminen. Oireet eivät usein ilmene moneen vuoteen ja ovat usein epäspesifisiä (ruokahaluttomuus, jopa anoreksia, väsymys ja painon lasku). Terminaalisia oireita ovat portaalihypertensio, askites ja maksan vajaatoiminta. Diagnoosi vaatii usein maksaanibiopsian. Hoito on yleensä oireenmukaista.

Maksakirroosi on yksi maailmanlaajuisesti johtavista kuolinsyistä. Tämän taudin syyt ovat samat kuin fibroosin. Kehittyneissä maissa useimmat tapaukset johtuvat kroonisesta alkoholin väärinkäytöstä tai kroonisesta virushepatiitista. Monissa osissa Aasiaa ja Afrikkaa maksakirroosi kehittyy kroonisen tarttuvan hepatiitti B:n taustalla. Tämän epäselvän etiologian omaavan taudin diagnoosi on harvenemassa, koska monia syitä on löydetty (esimerkiksi krooninen hepatiitti C, steatohepatiitti).

Fibroosi ei ole synonyymi kirroosille. Esimerkiksi synnynnäinen maksafibroosi ei johda kirroosiin; jälkimmäistä ei esiinny myöskään sydämen vajaatoiminnassa esiintyvän vyöhykkeen 3 fibroosin, sappitiehyiden tukkeutumisessa tyypillisen vyöhykkeen 1 fibroosin tai granulomatoottisessa maksasairaudessa havaittavan interlobulaarisen fibroosin yhteydessä.

Maksan osittaisessa nodulaarisessa transformaatiossa havaittu kyhmyjen muodostuminen ilman fibroosia ei myöskään ole kirroosi.

Patologisten kriteerien mukaan maksakirroosi on peruuttamaton diffuusi prosessi, jolle on ominaista voimakas fibroosireaktio, maksan normaalin rakenteen uudelleenjärjestely, nodulaarinen transformaatio ja intrahepaattiset verisuonten anastomoosit.

Virushepatiitti

Virushepatiitti on viruksen aiheuttaman maksakirroosin kehittymisen syy 10–23,5 %:ssa tapauksista. EM Tareevin kuvaannollisen ilmaisun mukaan virushepatiitilla on sama rooli maksakirroosin kehittymisessä kuin reumalla sydänvikojen kehittymisessä.

Krooninen hepatiitti B, krooninen hepatiitti C, krooninen hepatiitti D ja todennäköisesti myös krooninen hepatiitti G voivat johtaa maksakirroosiin. 30 %:ssa tapauksista (ja joidenkin tietojen mukaan 50 %:ssa) krooninen aktiivinen virushepatiitti kehittyy maksakirroosiksi. Kroonisilla HBsAg-kantajilla maksakirroosi kehittyy 10 %:ssa tapauksista ja biopsioiden morfologisen tutkimuksen mukaan 20–60 %:ssa tapauksista. Krooninen hepatiitti B muuttuu maksakirroosiksi 2,3 %:ssa tapauksista.

Maksakirroosi kehittyy 20–25 %:lla kroonista hepatiitti C:tä sairastavista potilaista ja 50 %:lla biopsioiden histologisesta kontrollista.

Kirroottisin on HCV-genotyyppi 1b. HCV-maksakirroosi pysyy kompensoituneena useita vuosia, eikä sitä tunnisteta.

Kroonisen D-hepatiitin pääpiirre on sen suuri kirroosiriski. Maksakirroosi kehittyy 13–14 prosentilla kroonista D-hepatiittia sairastavista, ja se kehittyy aikaisemmassa vaiheessa kuin muissa virushepatiiteissa, joskus vain muutaman kuukauden kuluessa.

On olemassa näkökulma, että viruksen aiheuttamalle maksakirroosille on ominaista nopeampi etenemisvauhti ja siten lyhyempi elinajanodote. Viruksen aiheuttamassa kirroosissa kuolleisuus on 70 % jo 5 vuotta diagnoosin jälkeen ja alkoholiperäisessä kirroosissa (edellyttäen, että alkoholin käyttö lopetetaan kokonaan) 30 %.

Autoimmuunihepatiitti

Autoimmuunihepatiitille on ominaista vakava kulku, sen siirtyminen maksakirroosiin on yleisempää ja ennuste on paljon vakavampi kuin virushepatiitissa.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Krooninen alkoholin väärinkäyttö

Krooninen alkoholimyrkytys on maksakirroosin syy 50 %:ssa tapauksista. Tauti kehittyy yleensä 10–15 vuotta alkoholin väärinkäytön alkamisen jälkeen. Thalerin mukaan maksakirroosi kehittyy miehillä, jotka nauttivat päivittäin 60 g alkoholia, naisilla 20 g alkoholia kyseisenä aikana.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Geneettisesti määräytyneet aineenvaihduntahäiriöt

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

α1-antitrypsiinin puutos

A1-antitrypsiini on maksassa syntetisoitu glykoproteiini. Se estää trypsiniä, elastaasia, kollagenaasia, kymotrypsiiniä ja plasmiinia. a1-antitrypsiini-geenissä on 24 alleelia, jotka periytyvät kodominanttisti. Maksakirroosia esiintyy yli puolella homotsygoottista a1-antitrypsiinin puutosta sairastavista potilaista. Potilaiden veressä a1-antitrypsiinin ja a2-globuliinin pitoisuus on pienentynyt, samalla kun maksaan kertyy a1-antitrypsiinikertymiä ja sille muodostuu vasta-aineita. Oletetaan, että a1-antitrypsiinikertymät johtuvat aiemmasta maksasolujen nekroosista. a1-antitrypsiinin puutos veressä ja sen kertymät maksasoluihin aiheuttavat maksan yliherkkyyttä alkoholin ja muiden maksatrooppisten toksiinien haitallisille vaikutuksille ja häiritsevät proteiinien synteesiä ja kuljetusta. Useimmiten maksan primaarinen biliaarikirroosi kehittyy a1-antitrypsiinin puutoksen yhteydessä.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Galaktoosi-1-fosfaattiuridyylitransferaasin puutos

Galaktoosi-1-fosfaattiuridyylitransferaasin synnynnäinen puutos johtaa galaktosemian kehittymiseen. Tässä tapauksessa muodostuu varhaislapsuusiän maksakirroosi. Tämän kirroosin kehittymismekanismia ei tunneta.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Glykogeenin varastointisairaudet

Amylo-1,6-glykosidaasientsyymin synnynnäinen puutos johtaa glykogeenin varastointisairauksien ja maksakirroosin kehittymiseen.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hemokromatoosi ja maksan ja aivojen dystrofia (Wilson-Konovalov-tauti)

Nämä sairaudet ovat geneettisesti määräytyviä ja johtavat maksakirroosin kehittymiseen.

[ 42 ]

Kemialliset myrkylliset aineet ja lääkkeet

Maksakirroosi voi kehittyä seuraavien myrkyllisten aineiden vaikutuksesta:

• teollisuusmyrkyt (hiilitetrakloridi, dimetyylinitrosamiini, kloroformi, bentseeni, nitro- ja aminoyhdisteet jne.);
• raskasmetallisuolat (krooninen elohopeamyrkytys jne.);
• sienimyrkyt (falloidiini, falloiini, beeta-amanitiini) aiheuttavat massiivisen maksanekroosin, jonka seurauksena muodostuu kirroosi;
• aflatoksiinit (löytyy talvehtineesta viljasta, maissista ja riisistä).

Lisäksi jotkut lääkkeet voivat pitkäaikaisesti käytettynä aiheuttaa maksakirroosin kehittymistä:

• metyylidopa;
• isoniatsidi;
• para-aminosalisyylihappo (PAS);
• iprasidi;
• arseenia sisältävät valmisteet;
• inderal suurina annoksina;
• sytostaatit (erityisesti metotreksaatti);
• steroidiset anaboliset lääkkeet ja androgeenit.

Androgeenit, anaboliset steroidit ja tärkeimmät rauhoittavat lääkkeet voivat aiheuttaa sappikirroosia. Muut edellä mainitut lääkkeet voivat johtaa postnekroottisen maksakirroosin kehittymiseen akuutin lääkeaineen aiheuttaman maksatulehduksen seurauksena, johon liittyy submassiivinen tai pieni fokaalinen nekroosi.

[ 43 ], [ 44 ]

Ekstrahepaattisten ja intrahepaattisten sappitiehyiden tukkeutuminen

Autoimmuuniperäinen intrahepaattinen sappitiehyiden tukos johtaa primaarisen biliaarikirroosin kehittymiseen. Sekundaarinen biliaarikirroosi kehittyy pitkäaikaisen sappinesteen tukkeutumisen seurauksena suurten intrahepaattisten ja ekstrahepaattisten sappitiehyiden tasolla (sappikivitauti, ruoansulatuselinten tulehdukselliset ja arpikudoksen sairaudet, sappitiehyiden ahtaumat; maksa- ja pohjukaissuolikanavan kasvaimet; ekstrahepaattisten sappitiehyiden synnynnäiset epämuodostumat, intrahepaattisten sappitiehyiden kystinen laajentuma - Carolin oireyhtymä ). Suotuisin tausta kirroosin kehittymiselle on sappitiehyen epätäydellinen tukos. Maksakirroosi kehittyy 3-18 kuukautta tukkeuman jälkeen.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Pitkäaikainen laskimotukos maksassa

Pitkäaikainen laskimoiden ruuhkautuminen maksassa edistää maksakirroosin kehittymistä. Useimmiten laskimoiden ruuhkautumisen aiheuttaa sydämen vajaatoiminta (erityisesti trikuspidaaliläpän vajaatoiminnassa), harvemmin supistava perikardiitti ja maksan laskimoiden endoflebiitti (Budd-Chiari-tauti).

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Etiologisten tekijöiden yhdistetty vaikutus

Noin 50 % kaikista maksakirroosista kehittyy useiden etiologisten tekijöiden vaikutuksen alaisena. Yleisimpiä ovat aktiivinen virushepatiitti B ja alkoholin väärinkäyttö, sydämen vajaatoiminta ja krooninen alkoholismi. Myös muut etiologisten tekijöiden yhdistelmät ovat mahdollisia.

Rendu-Oslerin tauti

Rendu-Oslerin tauti (perinnöllinen hemorraginen telangiektasia) on harvinainen maksakirroosin syy, jota pidetään tämän taudin spesifisenä ilmentymänä ja joka todennäköisesti kehittyy maksan verisuonijärjestelmän synnynnäisen alemmuuden ja arteriovenoosien aneurysmien kehittymisen seurauksena.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Kryptogeeninen maksakirroosi

Tuntemattoman etiologian maksakirroosi (kryptogeeninen) kehittyy 12–40 %:lla tapauksista. Kryptogeeniseen kirroosiin kuuluvat primaarinen sappirakkokirroosi, maksakirroosi 6 kuukauden – 5 vuoden ikäisillä lapsilla Intiassa jne.

Myös muut tekijät voivat aiheuttaa maksakirroosia:

• Aliravitsemus.
• Infektiot. Malariaplasmodiat eivät aiheuta kirroosia. Malariakirroosi johtuu todennäköisesti aliravitsemuksesta tai virushepatiitista.
• Syfilis voi aiheuttaa kirroosia vain vastasyntyneillä.
• Skistosomiaasissa loisen munat aiheuttavat sidekudoksen kasvua porttilaskimon alueilla. Joissakin maissa maksakirroosin ja skistosomiaasin todellinen syy voi olla jokin toinen sairaus, kuten virushepatiitti C.
• Granulomatoosi. Fokusaaliset granulomat, kuten bruselloosissa, tuberkuloosissa ja sarkoidoosissa havaitut, häviävät fibroosin kehittyessä, mutta regeneratiivisia imusolmukkeita ei ole.
• Kryptogeeninen kirroosi on yhteisnimitys tuntemattoman etiologian kirroosille. Sen esiintyvyys vaihtelee maittain; Isossa-Britanniassa kryptogeeninen kirroosi muodostaa 5–10 % kaikista maksakirroositapauksista, kun taas maissa, joissa alkoholismin esiintyvyys on korkeampi, kuten Ranskassa tai Yhdysvaltojen teollisuusalueilla, sen esiintyvyys on vielä pienempi. Kryptogeenisen kirroosin diagnoosi tulee harvinaistumaan, kun erityisiä diagnostisia testejä tulee saataville. HBsAg:n ja hepatiitti C -viruksen vasta-aineiden havaitsemismenetelmien kehittyminen on mahdollistanut sen toteamisen, että monet aiemmin kryptogeenisinä pidetyt kirroositapaukset johtuvat virushepatiitista. Mitokondrioiden ja sileiden lihasten vasta-aineiden havaitseminen sekä maksan histologisten muutosten perusteellisempi analyysi mahdollistavat joidenkin kryptogeenisen kirroosin tapausten liittämisen autoimmuunikrooniseen hepatiittiin ja PBC:hen. Joillakin potilailla kryptogeeninen maksakirroosi voidaan selittää alkoholismilla, jonka he kieltävät tai ovat unohtaneet vuosien varrella. Joillakin potilailla kirroosi on kuitenkin tunnistettava kryptogeeniseksi.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Synnyssä

Fibroosin etenemisnopeudessa ja muuttumisessa kirroosiksi eli kirroosin morfologisessa kuvassa on yksilöllisiä eroja, vaikka vaurioittava tekijä olisi sama. Näiden erojen syitä ei tiedetä.

Reaktiona vammaan kasvua säätelevät aineet indusoivat maksasolujen hyperplasiaa (regeneratiivisten imusolmukkeiden kehittymistä) ja valtimoiden kasvua (angiogeneesiä). Kasvua säätelevistä aineista erotetaan sytokiinit ja maksan kasvutekijät (esim. epiteelin kasvutekijä, maksasolujen kasvutekijä, transformoiva kasvutekijä alfa, tuumorinekroositekijä). Myös insuliini, glukagoni ja maksan sisäisen verenkierron ominaisuudet ovat imusolmukkeiden muodostumisen määrääviä tekijöitä.

Angiogeneesi johtaa uusien verisuonten muodostumiseen imusolmukkeita ympäröivään sidekudokseen; nämä verisuonten väliset "sillat" yhdistävät maksavaltimon ja porttilaskimon verisuonet maksan pikkulaskimoihin ja palauttavat maksan sisäisen verenkierron. Nämä verisuoniyhteydet tarjoavat suhteellisen pienitilavuuksisen, korkeapaineisen laskimopaluuvirtauksen, joka ei pysty vastaanottamaan niin suurta verimäärää, mikä lisää porttilaskimon painetta. Nämä verenkierron muutokset imusolmukkeissa yhdessä maksan pikkulaskimoiden ja regeneratiivisten imusolmukkeiden puristumisen kanssa edistävät porttilaskimopaineen kehittymistä.

Maksakirroosi voi aiheuttaa oikealta vasemmalle suuntautuvaa keuhkojen sisäistä sunttivirtausta ja ventilaation/perfuusion vajaatoimintaa, mikä johtaa hypoksiaan. Maksan toiminnan asteittainen heikkeneminen johtaa maksan vajaatoimintaan ja askitekseen. Maksasolukarsinooma vaikeuttaa usein maksakirroosia, erityisesti kroonisen virushepatiitti B:n ja C:n, hemokromatoosin, alkoholiperäisen maksasairauden, alfa1-antitrypsiinin puutoksen ja glykogeenin varastointisairauden aiheuttamaa kirroosia.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

Histopatologia

Tässä sairaudessa sekä nodulaarinen regeneraatio että fibroosi esiintyvät samanaikaisesti. Täysin muodostumattomat maksakyhmyt, kyhmyt ilman fibroosia (nodulaarinen regeneratiivinen hyperplasia) ja synnynnäinen fibroosi (eli laajalle levinnyt fibroosi ilman regeneratiivisia kyhmyjä) eivät ole todellista kirroosia. Tauti voi olla mikronodulaarinen tai makronodulaarinen. Mikronodulaariselle variantille ovat ominaisia tasaisen pienet kyhmyt (< 3 mm halkaisijaltaan) ja paksut, säännölliset sidekudoskimppuja. Yleensä kyhmyillä ei ole lohkomaista rakennetta; maksan terminaaliset (sentraaliset) venulit ja porttilaskimot ovat epäjärjestyksessä. Ajan myötä kehittyy usein makronodulaarinen variantti, jossa kyhmyt ovat erikokoisia (halkaisijaltaan 3 mm - 5 cm) ja sisältävät porttilaskimoiden ja sentraalisten venulien melko normaalia lohkomaista rakennetta. Leveät, eripaksuiset kuitukimput ympäröivät suuria kyhmyjä. Normaalin maksarakenteen tuhoutuminen viittaa porttilaskimoiden keskittymiseen kuitujuosteisiin. Sekamuotoinen variantti (epätäydellinen intermediaarinen maksakirroosi) yhdistää mikronodulaarisen ja makronodulaarisen variantin elementtejä.

Maksakirroosin patogeneesi määräytyy etiologisten ominaisuuksien sekä kirroosin itse etenemisen mekanismin perusteella, joka on yhteinen kaikille tämän taudin muodoille.

Maksan viruskirroosi kehittyy jatkuvan virusinfektion ja siitä johtuvan immuuni-inflammatorisen prosessin, hepatiitti D -viruksen ja hepatiitti C -viruksen sytopaattisen (hepatotoksisen) vaikutuksen sekä autoimmuunireaktioiden kehittymisen seurauksena.

Maksan autoimmuunikirroosin kehittymisessä pääroolissa ovat autoimmuunireaktiot, jotka aiheuttavat voimakkaan immuuni-inflammatorisen prosessin maksakudoksen nekroosin kanssa.

Alkoholiperäisen maksakirroosin patogeneesissä johtavaa roolia ovat maksasolujen vaurioituminen alkoholin ja sen aineenvaihduntatuotteen asetaldehydin vaikutuksesta, autoimmuunitulehduksellisen prosessin kehittyminen (vasteena alkoholihyaliinin kertymiselle maksaan) ja maksan fibroosin stimulointi alkoholin vaikutuksen alaisena.

Sydänperäisen (kongestiivisen) maksakirroosin alkuperässä seuraavat ovat tärkeitä: sydämen minuuttitilavuuden lasku, laskimoiden retrogradinen ruuhkautuminen, maksaan tulevan veren perfuusiopaineen lasku, maksasolujen hypoksian kehittyminen, joka johtaa maksasolujen surkastumiseen ja nekroosiin, pääasiassa maksalohkojen keskiosassa.

Kaikissa maksakirroositapauksissa patogeneesin keskeinen mekanismi on kirroosin itseeteneminen ja sidekudoksen muodostumisen stimulointi.

Maksakirroosin itseetenemisen mekanismi on seuraava. Kirroosin morfogeneesin laukaiseva tekijä on maksan parenkyymin kuolema. Postnekroottisessa maksakirroosissa tapahtuu parenkyymin massiivinen tai submassiivinen nekroosi. Kuolleiden maksasolujen paikalle retikuliinirunko romahtaa ja muodostuu orgaaninen arpi. Porttilaskimon verisuonet lähestyvät keskuslaskimoa. Luodaan olosuhteet veren siirtymiselle maksavaltimosta ja porttilaskimosta keskuslaskimoon ohittaen viereisten vahingoittumattomien maksan alueiden sinusoidit. Normaaliolosuhteissa porttilaskimo ja maksavaltimo antavat verensä päätelevyn kautta sinusoidien kautta, jotka sijaitsevat maksasolujen säteiden välissä lohkossa, ja sitten veri virtaa sinusoidien kautta keskuslaskimoon (maksalaskimoon).

Veren virtaus ohi vahingoittumattomien maksan siniaaltojen johtaa niiden iskemiaan ja sitten nekroosiin. Nekroosin aikana vapautuu maksan uudistumista stimuloivia aineita, kehittyy uudistumissolmukkeita, jotka puristavat verisuonia ja edistävät veren virtauksen häiriintymistä maksassa.

Hepatosyyttien hajoamistuotteet stimuloivat tulehdusreaktiota, muodostuu tulehdusinfiltraatteja, jotka leviävät portaalikentistä lohkojen keskiosiin ja edistävät postinusoidaalisen lohkon kehittymistä.

Maksakirroosin tulehdusprosessille on ominaista voimakas fibroosi. Muodostuu sidekudosseptumeita. Ne sisältävät verisuonten anastomoosia, yhdistävät keskuslaskimot ja porttilaskimot, lohko jakautuu pseudolobuluksiksi. Pseudolobuluksissa porttilaskimon ja keskuslaskimon suhde on muuttunut, pseudolobulusten keskellä keskuslaskimoa ei ole, eikä reunoilla ole porttikolmioita. Pseudolobuluksia ympäröivät sidekudosseptumit, jotka sisältävät suonia, jotka yhdistävät keskuslaskimot maksalaskimon haaroihin (intrahepaattiset portokavaalishuntit). Veri virtaa suoraan maksalaskimojärjestelmään ohittaen pseudolobulusten parenkyymin, mikä aiheuttaa iskemiaa ja nekroosia. Tätä helpottaa myös maksan laskimoiden mekaaninen puristus sidekudoksen vaikutuksesta.

Regeneraatiosolmuilla on omat äskettäin muodostuneet porttilaskimonsa, anastomoosit kehittyvät porttilaskimon ja maksavaltimon ja maksalaskimon välille.

Kaikentyyppisten maksakirroosien patogeneesissä on myös suuri merkitys lipidiperoksidaation aktivoitumisella, vapaiden radikaalien ja peroksidien muodostumisella, jotka vahingoittavat maksasoluja ja edistävät niiden nekroosia.

Viime vuosina on raportoitu keillonien roolista maksakirroosin patogeneesissä. Keillonit ovat kudoskohtaisia, mutta ei-lajikohtaisia mitoosin estäjiä, jotka säätelevät kudoskasvua estämällä solujen jakautumista. Niitä esiintyy kaikkien kudosten soluissa. Keillonit ovat peptidejä tai glykopeptidejä, ja niiden toiminta tapahtuu negatiivisen palautteen periaatteella. Keilloneja on kahdenlaisia:

• Tyypin I kalonit estävät jakautumiseen valmistautuvien solujen siirtymisen solusyklin G-vaiheesta S-vaiheeseen;
• Tyypin II kalanit estävät solujen siirtymisen G2-vaiheesta mitoosiin.

Tieteelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että aktiivisessa maksakirroosissa olevien potilaiden maksauutteella ei ole estävää vaikutusta, vaan se jopa stimuloi merkittävästi maksasolujen mitoottista aktiivisuutta regeneroituvassa maksassa. Tämä viittaa siihen, että kalanit edistävät regeneraatiosolmukkeiden kehittymistä maksakirroosissa.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Maksakirroosin kehittyminen

Nekroosi aiheuttaa tiettyjä muutoksia maksassa; tärkeimpiä näistä ovat maksalohkojen romahtaminen, kuituisten väliseinien diffuusi muodostuminen ja regeneratiivisten imusolmukkeiden ilmaantuminen. Nekroosin etiologiasta riippumatta maksan histologinen kuva on aina sama. Itse nekroosia ei välttämättä enää havaita ruumiinavauksessa.

Fibroosi kehittyy maksasolunekroosin jälkeen. Näin ollen portaalihepatiitin jälkeen vyöhykkeelle 1 ilmestyy portoportaalin kuituisia väliseiniä. Vyöhykkeen 3 yhtynyt nekroosi johtaa portosentraalisen fibroosin kehittymiseen. Fokusnekroosin jälkeen kehittyy fokaalinen fibroosi. Regeneraatiosolmukkeita muodostuu solukuolema-alueille, mikä häiritsee maksan normaalia arkkitehtuuria ja johtaa kirroosin kehittymiseen.

Portaalilaskimon verenkierto porttikeskisten väliseinien alueella säilyy uudistumissolmukkeiden reunoilla. Verenkierto porttilaskimosta toimivaan maksaan, erityisesti solmukkeiden keskiosaan (vyöhyke 3), häiriintyy, mikä voi edistää kirroosin etenemistä jopa sen syyn poistamisen jälkeen. Disse-tilaan muodostuu patologinen kollageenimatriisi, joka estää normaalin aineenvaihdunnan sinusoidien veren ja maksasolujen välillä.

Fibroblasteja ilmestyy kuolleiden maksasolujen ja lisääntyvien tiehyiden ympärille. Fibroosi (kollagenisaatio) on aluksi palautuva, mutta septumien muodostumisen jälkeen vyöhykkeelle 1 ja soluttomiin lobuluksiin siitä tulee palautumaton. Fibristen septumien lokalisaatio riippuu kirroosin syystä. Esimerkiksi hemokromatoosissa raudan kertymä aiheuttaa porttialueen fibroosia, kun taas alkoholismissa vyöhykkeen 3 fibroosi on vallitseva.

Normaalisti maksan sidekudosmatriisi sisältää kollageeni tyyppiä IV, laminiinia, heparaanisulfaattia, proteoglykaania ja fibronektiiniä. Kaikki nämä sijaitsevat tyvikalvossa. Maksavaurio johtaa solunulkoisen matriisin lisääntymiseen, joka sisältää kollageenityyppejä I ja III, jotka muodostavat fibrillejä, sekä proteoglykaaneja, fibronektiiniä, hyaluronihappoa ja muita matriisin glykokonjugaatteja.

Kuituisen arven muodostuminen on seurausta solunulkoisen matriisin muodostumisprosessien vallitsevuudesta sen tuhoutumiseen nähden. Nämä ovat monimutkaisia ja monikomponenttisia prosesseja.

Ehkä tulevaisuudessa niiden parempi ymmärtäminen mahdollistaa uusien hoitomenetelmien kehittämisen. Fibroosi on kehityksen alkuvaiheessa palautuva prosessi; maksakirroosi, jolle on ominaista kollageenikuitujen ja uudistumissolmukkeiden väliset ristisidokset, on peruuttamaton.

Maksan tähtisolu (jota kutsutaan myös liposyytiksi, rasvaa varastoiviksi soluiksi, Ito-soluiksi tai perisyyteiksi) on keskeinen tekijä fibrogeneesissä. Se sijaitsee Disse-tilassa endoteelisolujen ja maksasolujen sinusoidin puoleisen pinnan välissä. Samanlaisia perivaskulaarisia soluja löytyy munuaisista ja muista kudoksista. Lepotilassa maksan tähtisolut sisältävät A-vitamiinia sisältäviä rasvapisaroita; ne sisältävät elimistön tärkeimmät retinoidivarastot. Solut ilmentävät desmiiniä, filamenttia muodostavaa proteiinia, jota esiintyy lihaskudoksessa.

Maksavaurio aktivoi tähtisoluja. Ne lisääntyvät ja suurenevat, niistä katoavat retinoideja sisältävät rasvapisarat, karkea endoplasminen retikulum kasvaa ja ilmaantuu spesifinen sileän lihaksen proteiini, a-aktiini. Lisääntymistä ja fibrogeneesiä stimuloivien sytokiinien reseptorien määrä kasvaa. Tällä hetkellä tähtisoluja aktivoivia tekijöitä on tutkittu huonosti. Ehkä Kupfferin solujen erittämä transformoiva kasvutekijä-beeta (TGF-beeta) on jonkin verran merkittävä. Lisäksi tähtisolujen aktivaatiotekijöitä voivat erittää myös maksasolut, trombosyytit ja lymfosyytit.

Aktivoituneisiin soluihin vaikuttavat sytokiinit voivat indusoida proliferaatiota (esim. verihiutaleiden kasvutekijä) ja stimuloida fibrogeneesiä (esim. TGF-beeta). Useat muut kasvutekijät ja sytokiinit vaikuttavat myös tähtisoluihin, mukaan lukien fibroblastikasvutekijä, interleukiini-1 (IL-1), epidermaalinen kasvutekijä (EGF) ja tuumorinekroositekijä-α (TNF-α). Joitakin näistä erittävät sekä Kupfferin solut että tähtisolut itse, mikä tarjoaa autokriinistä säätelyä. Lisäksi tähtisoluihin vaikuttavat asetaldehydi, jota muodostuu alkoholin aineenvaihdunnan aikana, sekä lipidiperoksidaatiotuotteet, jotka muodostuvat alkoholin tai liiallisen raudan vahingollisten vaikutusten seurauksena. Trombiini stimuloi tähtisolujen lisääntymistä. Tähtisolujen aiheuttama solunulkoisen matriisin vaurioittaminen edistää niiden aktivoitumista.

Aktivoituneet tähtisolut (myofibroblastit) saavat sileiden lihasten solumaisia ominaisuuksia ja kykenevät supistumaan. Ne syntetisoivat endoteliini-1:tä, joka voi aiheuttaa niiden supistumisen. Siten nämä solut voivat myös osallistua verenkierron säätelyyn.

Toinen johtava tekijä sidekudoksen muodostumisessa on matriisiproteiinien tuhoutuminen. Sitä tarjoavat useat entsyymit, joita kutsutaan metalloproteinaaseiksi. Näitä entsyymejä on kolme pääryhmää: kollagenaasit, gelatinaasit ja stromelysiinit. Kollagenaasit tuhoavat interstitiaalista kollageenia (tyypit I, II ja III), gelatinaasit - tyvikalvojen kollageenia (tyyppi IV) ja gelatiinia. Stromelysiinit kykenevät tuhoamaan monia muita proteiineja, mukaan lukien proteoglykaanit, laminiinin, gelatiinit ja fibronektiini. Näitä entsyymejä syntetisoidaan pääasiassa Kupfferin soluissa ja aktivoiduissa tähtisoluissa. Metalloproteinaasien aktiivisuutta tukahduttavat metalloproteinaasien kudosinhibiittorit (TIMP:t). Aktivoituneet tähtisolut erittävät TIMP-1:tä ja niillä on siksi tärkeä rooli paitsi sidekudoksen synteesissä myös matriisin tuhoutumisessa. On todettu, että alkoholiperäisessä maksasairaudessa prekroottisessa ja kirroottisessa vaiheessa veren TIMP-pitoisuus kasvaa.

Maksavaurion jälkeen Disse-tilan matriisin varhaiset muutokset tulevat erittäin merkittäviksi – fibrillit muodostavien kollageenityyppien I, III ja V sekä fibronektiinin kerrostuminen. Sinusoidit muuttuvat kapillaareiksi ("kapillaarisaatio"), endoteelireiät katoavat, mikä häiritsee maksasolujen ja veren välistä aineenvaihduntaa. Koe osoitti, että sinusoidien ahtauma lisää maksan verisuonten vastusta ja aiheuttaa portaalihypertensiota. Fibroosin eteneminen häiritsee maksan arkkitehtuuria ja aiheuttaa kirroosin ja portaalihypertension kehittymistä.

[ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ]

Sytokiinit ja kasvutekijät maksassa

Fibrogeneesiin osallistumisensa lisäksi sytokiinit suorittavat monia muita tehtäviä. Nämä proteiinit toimivat hormonien tavoin, koordinoiden solujen erilaistumista ja ylläpitäen tai palauttaen normaalin homeostaasin. Ne tarjoavat paitsi maksan sisäisiä solujen välisiä vuorovaikutuksia, myös maksan yhteyden muihin elimiin. Sytokiinit osallistuvat aminohappojen, proteiinien, hiilihydraattien, lipidien ja mineraalien aineenvaihdunnan säätelyyn. Ne ovat myös vuorovaikutuksessa sellaisten klassisten hormonien kuin glukokortikoidien kanssa. Koska monet sytokiinit toimivat spesifisten tulehdusta edistävien vaikutusten lisäksi kuten kasvutekijät, yritykset erottaa sytokiinit ja kasvutekijät toisistaan vaikuttavat jossain määrin keinotekoisilta.

Maksassa, pääasiassa Kupfferin soluissa, tuotetaan tulehdusta edistäviä sytokiineja, kuten TNF-a:aa, IL-1:tä ja IL-6:tta. Lisäksi veren sytokiinit inaktivoituvat maksassa, mikä heikentää niiden systeemistä vaikutusta. On mahdollista, että tämän inaktivaation häiriintyminen kirroosissa on syynä joihinkin tässä tilassa havaittuihin immuunihäiriöihin.

Sytokiinit muodostuvat monosyyttien ja makrofagien osallistuessa, ja niitä aktivoi suolistossa vapautuva endotoksiini. Kirroosissa esiintyvä endotoksemia johtuu suoliston seinämän läpäisevyyden lisääntymisestä ja Kupfferin solujen aktiivisuuden heikkenemisestä, jotka absorboivat endotoksiinia, neutraloivat ja poistavat sen. Tämä johtaa ylimääräisten monokiinien tuotantoon.

Sytokiinit ovat vastuussa joistakin kirroosin systeemisistä ilmenemismuodoista, kuten kuumeesta ja ruokahaluttomuudesta. TNF-α, IL-1 ja interferoni-α lisäävät rasvahappojen synteesiä, mikä johtaa rasvamaksaan.

Sytokiinit estävät maksan uudistumista. IL-6:n, IL-1:n ja TNF-α:n vaikutuksesta maksa alkaa syntetisoida akuutin vaiheen proteiineja, mukaan lukien C-reaktiivista proteiinia, A-amyloidia, haptoglobiinia, komplementtitekijä B:tä ja alfa1-antitrypsiiniä.

Maksan tiedetään omaavan epätavallisen suuren uusiutumiskyvyn jopa merkittävien vaurioiden, kuten virushepatiitin, tai maksan resektion seurauksena. Uudistuminen alkaa kasvutekijöiden vuorovaikutuksesta solukalvojen spesifisten reseptorien kanssa.

Hepatosyyttikasvutekijä on tehokkain kypsien maksasolujen DNA-synteesin stimulaattori, joka käynnistää maksan uudistumisen vamman jälkeen. Sitä voivat kuitenkin syntetisoida paitsi maksasolut (mukaan lukien tähtisolut), myös muiden kudosten solut sekä kasvainsolut. Sen synteesiä säätelevät monet tekijät, kuten IL-1a, IL-1beta, TGF-beeta ja glukokortikoidit. TGF:n vaikutuksesta myös muiden solutyyppien, kuten melanosyyttien ja hematopoieettisten solujen, kasvu tehostuu.

Epidermaalinen kasvutekijä (EGF) muodostuu maksasoluissa regeneraation aikana. Maksasolujen kalvolla on suuri määrä EGF-reseptoreita; lisäksi reseptoreita on maksasolujen tumassa. EGF imeytyy aktiivisimmin vyöhykkeellä 1, jossa regeneraatio tapahtuu erityisen intensiivisesti.

Transforming growth factor a:lla (TGF-alfa) on ketjualue, joka käsittää 30–40 % sen molekyylin pituudesta ja on homologinen EGF:n kanssa ja voi sitoutua EGF-reseptoreihin stimuloiden maksasolujen lisääntymistä.

Transforming growth factor beeta1 (TGF-beeta1) on luultavasti maksasolujen lisääntymisen tärkein estäjä; maksan uudistumisen aikana sitä erittävät suuria määriä ei-parenkyymisolut. Soluviljelmillä tehdyissä kokeissa TGF-beeta1:llä oli sekä stimuloivia että estäviä vaikutuksia, jotka riippuivat solujen luonteesta ja niiden viljelyolosuhteista.

Aminohappojen imeytyminen maksasoluviljelmässä lisääntyy EGF:n vaikutuksesta ja vähenee TGF-beetan vaikutuksesta.

Kaikkien kasvutekijöiden ja sytokiinien vaikutus toteutuu vain vuorovaikutuksessa toistensa kanssa; tämän vuorovaikutuksen mekanismi on monimutkainen, ja sitä koskevan tiedon määrä kasvaa nopeasti.

[ 95 ]

Fibrogeneesin seuranta

Sidekudoksen aineenvaihduntaan osallistuu tiettyjä proteiineja ja aineenvaihduntatuotteita, joiden pitoisuus voidaan määrittää niiden saapuessa plasmaan. Valitettavasti tällä tavoin saadut tiedot heijastavat fibrogeneesin aktiivisuutta koko kehossa, eivät maksassa.

Prokollageenimolekyylistä tyypin III kollageenifibrillien synteesin aikana vapautuu tyypin III prokollageenin aminoterminaalinen peptidi (P-III-P). Sen pitoisuudella seerumissa ei ole diagnostista arvoa, mutta se mahdollistaa fibrogeneesin seurannan maksassa, erityisesti alkoholismia sairastavilla potilailla. Kroonisissa maksasairauksissa, primaarisessa sappirarkroosissa (PBC) ja hemokromatoosissa kohonnut P-III-P-pitoisuus voi heijastaa tulehdusta ja nekroosia pikemminkin kuin fibroosia. Tämän peptidin pitoisuus on koholla lapsilla, raskaana olevilla naisilla ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.

Myös muita aineita on tutkittu: prokollageenin tyypin IV propeptidiä, laminiinia, unduliinia, hyaluronihappoa, TIMP-1:tä ja integriini-beeta 1:tä. Yleisesti ottaen nämä tekijät ovat tieteellisesti kiinnostavia, eikä niillä ole kliinistä merkitystä. Maksafibroosin ja -kirroosin diagnosoinnissa serologiset tutkimukset eivät voi korvata maksaanibiopsiaa.

[ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ]

Portaalihypertension patogeneesi

Portaalihypertensio on maksakirroosin merkittävin oireyhtymä ja sillä on monimutkainen synnynnäinen tausta.

Seuraavat päämekanismit ovat tärkeitä portaalihypertension kehittymisessä:

• maksan postinusoidaalinen verenvirtauksen esto (porttilaskimon haarojen puristus regeneroituvien maksasolujen solmuilla tai kuitukudoksen kasvuilla);
• perisinusoidaalinen fibroosi;
• arteriovenoosien anastomoosien esiintyminen intralobulaarisissa sidekudosseptumeissa (maksan valtimopaineen siirtyminen porttilaskimoon);
• portaalin infiltraatio ja fibroosi;
• lisäämällä veren virtausta maksaan.

Näistä kolme ensimmäistä tekijää johtavat sinusoidisen paineen nousuun ja edistävät askitesin ja maksan vajaatoiminnan kehittymistä.

Kaksi viimeistä portaalihypertension mekanismia ovat vastuussa presinusoidaalisen paineen noususta ja portaalihypertension ekstrahepaattisten ilmentymien kehittymisestä.

Portaalihypertension seurauksena kehittyvät maksakirroosin tärkeimmät kliiniset ilmentymät - portokavaaliset anastomoosit, askites, splenomegalia.

Merkittävä seuraus portokavaalisten anastomoosien kehittymisestä ja maksan parenkyymin ohittamisesta on sen osittainen toiminnan pysähtyminen. Tämä puolestaan edistää bakteremian (maksan retikulohistiosyyttijärjestelmän toiminnan pysähtymisen, suoliston dysbakterioosin ja toimintahäiriön seurausta), endotoksinemian kehittymistä; aldosteronin, estrogeenien ja histamiinin riittämätöntä inaktivaatiota; maksanmaksantoimittamien maksan solujen heikkenemistä ja maksasolujen toimintahäiriöitä.

Vakavin ja ennusteellisesti epäsuotuisin portokavaalin shuntin seuraus on eksogeeninen (portokavaali) kooma.

[ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ]

Maksasolujen vajaatoiminnan patogeneesi

Portaalihypertension ohella maksasoluvajaatoimintaoireyhtymä on maksakirroosin tärkein ilmentymä, ja se johtuu seuraavista syistä:

• ensisijaisen patogeenisen (etiologisen) tekijän ja autoimmuuniprosessien jatkuva vaikutus;
• hemodynaamiset häiriöt maksassa (veren tyhjennys maksasta portokavaalisten anastomoosien kautta, intrahepaattinen verenkierto ja vähentynyt verenkierto maksan parenkyymiin, heikentynyt intralobulaarinen mikrokierto).

Edellä mainittujen tekijöiden seurauksena toimivien maksasolujen massa ja niiden toiminnallinen aktiivisuus vähenevät, mikä johtaa maksasolujen vajaatoiminnan kehittymiseen, jonka vakavin ilmentymä on maksakooma.

[ 110 ], [ 111 ], [ 112 ], [ 113 ], [ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ]

Oireet maksakirroosi

Maksakirroosi voi olla oireeton useita vuosia. Usein maksakirroosin ensimmäiset oireet ovat epätyypillisiä (yleinen heikkous, ruokahaluttomuus, huonovointisuus ja painon lasku). Maksa on yleensä tunnusteltavissa ja kiinteä, tylppäreinen, mutta joskus se on pieni ja vaikeasti tunnusteltavissa. Solmuja ei yleensä voida tunnustella.

Yleensä aliravitsemus yhdessä ruokahaluttomuuden ja huonon ruokavalion sekä riittämättömän sapen erityksen kanssa aiheuttaa rasvojen ja rasvaliukoisten vitamiinien imeytymishäiriöitä. Yleensä alkoholiperäisen maksasairauden aiheuttamaa kirroosia sairastavilla potilailla on haiman entsyymien puutos, mikä osaltaan edistää imeytymishäiriöitä.

Jos kolestaasia esiintyy (esim. primaarisessa biliaarikirroosissa), voi esiintyä keltaisuutta, kutinaa ja ksantelasmaa. Portaalihypertensioon liittyy komplikaatioita ruoansulatuskanavan verenvuoto ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuista, gastropatia tai suonikohjuiset peräpukamat; splenomegalia ja hypersplenismi; portosysteeminen enkefalopatia ja askites. Taudin loppuvaiheessa voi kehittyä maksan vajaatoiminta, joka johtaa koagulopatiaan, mahdollisesti hepatorenaalioireyhtymään, sekä keltaisuuden ja maksaenkefalopatian kehittymiseen.

Muut kliiniset piirteet voivat viitata krooniseen maksasairauteen tai krooniseen alkoholin väärinkäyttöön, mutta eivät ole tyypillisiä maksakirroosille: lihaskadot, kämmenten punoitus, korvasylkirauhasen suureneminen, valkoiset kynnet, Dupuytrenin kontraktuura, hämähäkkien angioomat (normaali < 10), gynekomastia, kainaloiden hiustenlähtö, kivesten surkastuminen ja perifeerinen neuropatia.

[ 118 ]

Lomakkeet

Kroonisten diffuusien maksasairauksien kansainvälinen luokitus (World Association for the Study of Liver Diseases, Acapulco, 1974; WHO, 1978) erottaa seuraavat maksakirroosin morfologiset muodot: mikronodulaarinen, makronodulaarinen, sekamuotoinen (makro-mikronodulaarinen) ja epätäydellinen väliseinä.

Kirroosien jakamisen tärkein kriteeri on kyhmyjen koko.

Mikronodulaarisessa kirroosissa maksan pintaa edustavat pienet, noin 1-3 mm halkaisijaltaan olevat, säännöllisesti sijaitsevat ja lähes saman kokoiset solmukkeet, joita erottaa ohut (noin 2 mm leveä) säännöllinen arpikudosverkosto. Mikroskooppisesti tyypillistä on ohuiden, suunnilleen yhtä leveiden sidekudosseptumien läsnäolo, jotka leikkaavat maksalohkon erillisiksi pseudolobuluksiksi. Suunnilleen samankokoiset pseudolobulukset eivät yleensä sisällä porttilaskimoita eikä maksan laskimoita.

Mikronodulaarisessa kirroosissa maksa ei ole merkittävästi suurentunut tai sen mitat ovat normaalit. Tämä kirroosin muoto on tyypillisin krooniselle alkoholismille, sappitiehyiden tukkeutumiselle, hemokromatoosille ja pitkittyneelle laskimoiden ruuhkautumiselle maksassa.

Makronodulaarisessa kirroosissa maksa on yleensä jyrkästi epämuodostunut. Sen pintaa edustavat epäsäännöllisesti sijaitsevat, erikokoiset solmut (halkaisijaltaan huomattavasti yli 3 mm, joskus jopa 5 cm), joita erottavat epäsäännölliset, eri levyiset sidekudossäikeet. Mikroskooppisesti makronodulaariselle maksakirroosille ovat ominaisia erikokoiset pseudolobulukset; epäsäännöllinen sidekudosverkosto eri levyisten säikeiden muodossa, usein sisältäen kolme tai useampia lähekkäin sijaitsevia porttikolmikkoja ja keskuslaskimoita.

Sekamuotoinen makro-mikronodulaarinen maksakirroosi yhdistää mikro- ja makronodulaarisen kirroosin piirteitä ja edustaa useimmissa tapauksissa välivaihetta siirtymisessä mikronodulaarisesta kirroosista makronodulaariseen kirroosiin.

Yleensä sekamuodossa pienten ja suurten solmujen lukumäärä on lähes yhtä suuri.

Epätäydellisessä väliseinäkirroosissa esiintyy sidekudosväliseiniä, jotka leikkaavat parenkyymiä ja usein päättyvät sokeasti yhdistämättä porttikenttää keskuslaskimoon. Regeneraatiota esiintyy, mutta se on diffuusi eikä nodulaarinen. Histologisesti tämä ilmenee kaksikerroksisina maksalevyinä ja maksasolujen pseudoduktulaarisena lisääntymisenä ("rosettien muodostumisena").

Lisäksi mikroskooppisesti erotetaan monolobulaariset, multilobulaariset ja monomultilobulaariset maksakirroosin muodot.

Tyypillisesti mikronodulaarinen maksakirroosi on monolobulaarinen (mikronodulaariset kyhmyt koostuvat yhden lohkon osasta); makronodulaarinen on multilobulaarinen (valelohkot sisältävät useiden lohkojen jäänteitä); makromikronodulaarinen on monomultilobulaarinen (mono- ja multilobulaaristen lohkojen lukumäärä on suunnilleen yhtä suuri).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ]

Maksakirroosin luokittelu

Maksakirroosille ei ole olemassa yhtä ainoaa luokitusta. Useimmat asiantuntijat pitävät asianmukaisena luokitella maksakirroosi etiologian, morfologisten ominaisuuksien, portaalihypertension ja maksasolujen vajaatoiminnan vaiheen, tulehdusprosessin aktiivisuuden ja kulkumuunnoksen perusteella.

[ 122 ], [ 123 ]

Diagnostiikka maksakirroosi

Maksakirroosi diagnosoidaan, kun maksassa havaitaan useita imusolmukkeita yhdessä fibroosin kanssa. Tämä voidaan tehdä suoralla visualisoinnilla, esimerkiksi laparotomialla tai laparoskopialla. Laparotomiaa ei kuitenkaan suositella tehtäväksi kirroosin diagnosoimiseksi, koska se voi aiheuttaa maksan vajaatoimintaa jopa kompensoituneessa maksan toiminnassa.

Laparoskopian aikana maksan pinnalla näkyy kyhmyjä, joista voidaan tehdä kohdennettu koepala.

Skintigrafia paljastaa radioaktiivisten lääkkeiden imeytymisen vähenemisen, epätasaisen jakautumisen ja imeytymisen pernaan ja luuytimeen. Solmuja ei näy.

Ultraäänitutkimuksessa (maksan ultraäänitutkimus) kirroosin merkkejä ovat maksakudoksen epätasainen tiheys ja lisääntyneen kaikuisuuden alueet. Häntälohko on suurentunut. Ultraäänitiedot eivät kuitenkaan mahdollista kirroosin diagnosointia ennen kuin askites ilmaantuu. Regeneraatiosolmukkeet voivat muistuttaa fokaalisia maksavaurioita. Dynaaminen havainnointi tai alfafetoproteiinitason määritys on tarpeen niiden pahanlaatuisen luonteen poissulkemiseksi.

Kirroosin ja sen komplikaatioiden diagnosointi tietokonetomografialla (TT) on kustannustehokasta. Vatsan TT mahdollistaa maksan koon arvioinnin ja imusolmukkeiden aiheuttamien pinnan epätasaisuuksien paljastamisen. TT-kuvauksilla ei voida erottaa regeneratiivisia imusolmukkeita muusta maksakudoksesta. TT-kuvauksilla voidaan havaita rasvakertymiä, raudan kertymisestä johtuvaa lisääntynyttä maksakudoksen tiheyttä ja tilaa vieviä leesioita. Varjoaineen laskimonsisäisen annon jälkeen näkyvät portti- ja maksalaskimot sekä sivusuonet ja suurentunut perna - luotettavia merkkejä portaalihypertensiosta. Suurten sivusuonten, jotka yleensä sijaitsevat pernan tai ruokatorven ympärillä, havaitseminen antaa lisätietoa kroonisen portosysteemisen enkefalopatian kliinisiin oireisiin. Askites voidaan havaita. Jos sappirakossa tai yhteisessä sappitiehyessä on kiviä, niiden varjot voidaan nähdä TT-kuvauksissa. TT-kuvaukset ovat tehokas menetelmä kirroosin kulun seurantaan. TT-ohjattu kohdennettu maksaan kohdistuva biopsia voidaan suorittaa minimaalisella riskillä.

Kirroosin diagnosointi biopsiasta voi olla vaikeaa. Retikuliini- ja kollageenivärjäys voi paljastaa sidekudoksen reunuksen kyhmyjen ympärillä.

Diagnostisesti merkittäviä ovat portaalisuonten puuttuminen, verisuonikuvion häiriöt, maksavaltimon haarojen havaitseminen ilman porttilaskimon haaroja, kuituisten väliseinien omaavien solmujen läsnäolo, maksasolujen koon ja ulkonäön heterogeenisuus eri alueilla sekä maksan säteiden paksuuntuminen.

[ 124 ]

Maksan toiminnan arviointi

Maksan vajaatoiminta ilmenee keltaisuutena, askiteksena, enkefalopatiana, alhaisinaseerumin albumiinipitoisuuksina ja protrombiinin puutteena, joita ei voida korjata K-vitamiinin antamisella.

Portaalihypertensio diagnosoidaan ruokatorven splenomegalian ja suonikohjujen sekä porttilaskimon paineen lisääntymisen perusteella, jotka voidaan havaita nykyaikaisilla tutkimusmenetelmillä.

Kliinisen ja histologisen kuvan dynaaminen seuranta sekä maksan toiminnan biokemialliset indikaattorit mahdollistavat kirroosin kulun arvioinnin, joka voi olla etenevä, regressiivinen tai vakaa.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ]

Esimerkkejä maksakirroosin diagnoosin muotoilusta

Kunkin potilaan diagnoosi tulee muotoilla ottaen huomioon etiologian, morfologiset muutokset ja maksan toiminnan. Esimerkkejä yksityiskohtaisista kliinisistä diagnooseista annetaan alla.

1. B-hepatiitista johtuva suurikokoinen nodulaarinen etenevä kirroosi, johon liittyy maksan vajaatoiminta ja portaalihypertensio.
2. Pieni-nodulaarinen regressiivinen alkoholiperäinen kirroosi, johon liittyy maksan vajaatoimintaa ja minimaalisia portaalihypertension merkkejä.
3. Sekoitettu pieni- ja suurinodulaarinen etenevä kirroosi, joka johtuu sappitiehyiden ahtaumasta ja lievästä maksan vajaatoiminnasta ja portaalihypertensiosta.

[ 129 ], [ 130 ], [ 131 ], [ 132 ], [ 133 ]

Laboratorio- ja instrumentaalitiedot maksakirroosissa

1. Täydellinen verenkuva: anemia (yleensä dekompensoituneen maksakirroosin yhteydessä), hypersplenismin oireyhtymän kehittyessä - pansytopenia; kirroosin pahenemisvaiheen aikana - leukosytoosi (leukosyyttikaavan muutos vasemmalle on mahdollinen), lisääntynyt ESR.
2. Yleinen virtsa-analyysi: taudin aktiivisessa vaiheessa sekä hepatorenal-oireyhtymän kehittyessä - proteinuria, sylindruria, mikrohematuria.
3. Veren biokemia: muutokset ovat selvempiä maksakirroosin aktiivisessa ja dekompensoituneessa vaiheessa sekä maksasolujen vajaatoiminnan kehittyessä. Hyperbilirubinemia, johon liittyy sekä konjugoituneen että konjugoimattoman bilirubiinifraktion nousu ; hypoalbuminemia, hyper alfa2- ja γ-globulinemia; korkea tymolipitoisuus ja matalat sublimaattitestien arvot; hypoprotrombinemia; alentuneet urea- ja kolesterolipitoisuudet; korkea alaniiniaminotransferaasin, γ-glutamyylitranspeptidaasin ja elinspesifisten maksaentsyymien: fruktoosi-1-fosfaattialdolaasin, arginaasin, nukleotidaasin, ornitiinikarbamoyylitransferaasin aktiivisuus; aktiivisessa maksakirroosissa tulehdusprosessin biokemialliset ilmentymät ovat voimakkaita - haptoglobiinin, fibriinin, siaalihappojen ja seromukoidin pitoisuus veressä kasvaa; prokollageeni-III-peptidin, kollageenin esiasteen, pitoisuus kasvaa, mikä osoittaa sidekudoksen muodostumisen vakavuutta maksassa (normaalisti aminoterminaalisen prokollageeni-III-peptidin pitoisuus vaihtelee välillä 5-12 ng/ml).
4. Immunologinen verikoe: T-lymfosyyttien suppressoreiden määrän ja aktiivisuuden väheneminen, immunoglobuliinitasojen nousu, T-lymfosyyttien yliherkkyys maksaspesifiselle lipoproteiinille. Nämä muutokset ovat selvempiä maksakirroosin aktiivisessa vaiheessa.
5. Maksan ultraäänitutkimus: maksakirroosin alkuvaiheessa havaitaan hepatomegaliaa, maksaparenkyymi on homogeeninen, joskus hyperekogeeninen. Taudin edetessä mikronodulaarisessa maksakirroosissa parenkyymi on homogeeninen kaikuisuuden lisääntyminen. Makronodulaarisessa kirroosissa maksaparenkyymi on heterogeeninen, havaitaan tiheämpiä regeneraatiosolmukkeita, yleensä alle 2 cm halkaisijaltaan, maksan ääriviivojen epäsäännöllisyys on mahdollista regeneraatiosolmukkeiden vuoksi. A. I. Shatikhin ja I. V. Makolkin (1983) ehdottavat, että jopa 1 cm halkaisijaltaan olevat kaikuinkluusiot luokitellaan pienipolttoisiksi ja yli 1 cm halkaisijaltaan suuripolttoisiksi akustisiksi heterogeeneiksi. Tässä tapauksessa pienipolttoinen hedelmättömyys vastaa useammin mikronodulaarista maksakirroosia, suuripolttoinen makronodulaarista kirroosia ja molempien kokojen heterogeenisyyden esiintyminen sekamuotoista makro-mikronodulaarista maksakirroosia. Fibroosin edetessä maksan oikean lohkon koko pienenee ja vasen ja häntälohko suurenevat. Kirroosin terminaalivaiheessa maksan koko voi pienentyä merkittävästi. Myös perna voi suurentua ja portaalihypertension oireita havaitaan.
6. Laparoskopia. Makronodulaarisessa maksakirroosissa on seuraava tyypillinen kuva - havaitaan suuria (yli 3 mm halkaisijaltaan) pyöreitä tai epäsäännöllisiä solmuja; solmujen välissä on syviä arpisia sidekudoksen vetäytymiä, jotka ovat harmaanvalkoisia; vasta muodostuneet solmukkeet ovat kirkkaan punaisia ja aiemmin muodostuneet ruskehtavia. Mikronodulaarisessa maksakirroosissa on ominaista maksan vähäinen muodonmuutos. Maksalla on kirkkaanpunainen tai harmaanvaaleanpunainen väri, ja havaitaan enintään 0,3 cm halkaisijaltaan olevia kyhmyjä. Joissakin tapauksissa regeneraatiokyhmyjä ei ole näkyvissä, havaitaan vain maksakapselin paksuuntumista.
7. Maksabiopsia. Mikronodulaarisessa maksakirroosissa esiintyvät ohuet, yhtä leveät sidekudosväliseinät jakavat maksalohkon erillisiksi, suunnilleen yhtä suuriksi pseudolobuluksiksi. Pseudolobulukset sisältävät vain satunnaisesti porttilaskimoita ja maksalaskimoita. Jokainen lohko tai useimmat niistä ovat osallisina prosessissa. Regeneraatiokyhmyt eivät ylitä 3 mm:n kokoa. Makronodulaarisessa maksakirroosissa esiintyvät vaihtelevan kokoiset pseudolobulukset, epäsäännöllinen sidekudosverkosto, joka koostuu erilevyisistä säikeistä, jotka usein sisältävät lähekkäin sijaitsevia porttikolmioita ja keskuslaskimoita. Sekamuotoisessa makromikronodulaarisessa maksakirroosissa yhdistyvät mikro- ja makronodulaarisen kirroosin piirteet.

Epätäydellinen väliseinäkirroosi ilmenee seuraavilla oireilla:

• sidekudosseptumit, jotka leikkaavat parenkyymin (usein päättyvät sokeasti, yhdistämättä portaalikenttää keskuslaskimoon);
• regeneratiiviset kyhmyt eivät ole näkyvissä;
• Regeneraatio muuttuu luonteeltaan diffuusiksi ja ilmenee kaksirivisinä maksalevyinä ja maksasolujen pseudoduktulaarisena lisääntymisenä.

7. Radioisotooppikuvauksessa havaitaan hepatomegaliaa, diffuuseja muutoksia maksassa, splenomegaliaa. Radioisotooppihepatografia paljastaa maksan eritys-eritystoiminnan vähenemisen.
8. Maksan viruksen aiheuttamassa kirroosissa veriseerumista havaitaan hepatiitti B-, C- ja D-virusten markkereita.
9. Ruokatorven ja mahalaukun FEGDS- ja röntgentutkimuksissa paljastuvat ruokatorven ja mahalaukun suonikohjut, krooninen gastriitti ja joillakin potilailla mahahaava tai pohjukaissuolihaava.

[ 134 ], [ 135 ], [ 136 ], [ 137 ]

Kliiniset ja morfologiset suhteet

1. Ravitsemukselliset ominaisuudet. Kirroosissa rasvavarastot ja lihasmassa vähenevät usein, erityisesti alkoholisteilla ja Childin C-ryhmään kuuluvilla potilailla. Lihasatrofia johtuu proteiinisynteesin vähenemisestä lihaksissa, mikä liittyy proteiiniaineenvaihdunnan häiriintymiseen koko kehossa. Taudin edetessä elimistön energiankulutus levossa kasvaa. Tämä kaava jatkuu myös maksansiirron jälkeen, jos potilaan ravitsemus on huono.

Maksakirroosipotilailla voi olla heikentynyt maku- ja hajuaisti. Potilaiden (etenkin alkoholismista kärsivien) riittämätön huomio suuontelon kuntoon ja sen hygieniaan johtaa usein hampaiden ja parodontiumin vaurioihin, vaikka maksakirroosi itsessään ei altista tällaisille sairauksille.

2. Silmäoireet: Maksakirroosipotilailla on suurempi silmäluomen vetäytymisen ja yläluomen viiveen esiintyvyys verrattuna väestöön yleensä.

Kilpirauhasen sairauden merkkejä ei ole. Seerumin vapaan tyroksiinin taso on normaali.

3. Myös korvasylkirauhasten suurenemista ja Dupuytrenin kontraktuuraa voi esiintyä alkoholiperäisessä kirroosissa.
4. Nuijarikko ja hypertrofinen osteoartropatia voivat vaikeuttaa kirroosia, erityisesti sappikirroosia. Ne voivat johtua verihiutalehyytymistä, jotka kulkeutuvat helposti keuhkovaltimo-laskimosunttien läpi perifeeriseen verenkiertoon ja tukkivat kapillaareja, jolloin vapautuu verihiutaleista peräisin olevaa kasvutekijää.
5. Lihaskouristuksia kehittyy merkittävästi useammin kirroosissa kuin tervemaksaisilla. Niiden esiintymistiheys korreloi askiteksen, alhaisen keskimääräisen valtimopaineen ja plasman reniiniaktiivisuuden kanssa. Lihaskouristuksia hoidetaan usein onnistuneesti suun kautta otettavalla kiniinisulfaatilla. Tehokkaan verenkiertävän veren tilavuuden lisääminen voidaan saavuttaa viikoittaisilla ihmisalbumiinin verensiirroilla.
6. Steatorrhea on yleinen, vaikka haimatulehdusta tai alkoholismia ei olisikaan. Sen voi aiheuttaa maksan sappihappojen erityksen väheneminen.
7. Splenomegalia ja laajentuneet laskimojuonet vatsan etuseinämässä viittaavat yleensä portaalihypertension esiintymiseen.
8. Vatsanpeitteiden tyrät, joihin liittyy askites, ovat yleisiä. Niitä ei tule hoitaa radikaalisti, elleivät ne ole hengenvaarallisia tai jos askites ei ole riittävästi kompensoitu.
9. Ruoansulatuskanavan oireet. Suonikohjut havaitaan endoskopiassa. Tutkimuksessa, johon osallistui 324 maksakirroosipotilasta, peptisiä haavaumia havaittiin 11 %:lla potilaista. Haavaumia kehittyi vielä useammin HBsAg-kantajilla. 70 %:ssa tapauksista ne olivat oireettomia. Haavaumia kehittyi useammin pohjukaissuoleen kuin mahalaukkuun, ne paranivat hitaammin ja uusiutuivat useammin kuin potilailla, joilla ei ollut kirroosia.

Alkoholiperäisessä kirroosissa ohutsuolen dysbakterioosi kehittyy 30 %:ssa tapauksista, useammin askitesin läsnä ollessa kuin ilman sitä (37 % vs. 5 %).

10. Primaarinen maksasyöpä on yleinen komplikaatio kaikissa kirroosimuodoissa, lukuun ottamatta sappitie- ja kardiogeenista kirroosia. Kasvainten etäpesäkkeiden maksassa uskotaan olevan harvinaisia, koska ekstrahepaattisia kasvaimia kehittyy harvoin kirroosissa. Kuitenkin, kun verrattiin metastaattisten maksasyöpien esiintyvyyttä kirroosipotilailla ja potilailla, joilla ei ole kirroosia, havaittiin, että kirroosin esiintyminen ei vaikuta siihen.
11. Sappikivet. Kroonista maksasairautta sairastavien potilaiden ultraäänitutkimuksessa sappikiviä (yleensä pigmentoituneita) löytyi 18,59 %:lla miehistä ja 31,2 %:lla naisista, mikä on 4–5 kertaa yleisempää kuin väestössä. Kivien esiintyminen ei vaikuta eloonjäämiseen. Sappihappojen ja konjugoimattoman bilirubiinin alhainen suhde ja erittäin korkea monokonjugoitun bilirubiinin pitoisuus sapessa altistavat pigmenttikivien kehittymiselle. Komplisoitumattomassa sappikivitaudissa leikkaushoitoa tulee välttää, koska leikkauksen riski on erittäin suuri.
12. Krooninen toistuva haimatulehdus ja haiman kalkkeutuminen ovat yleisiä alkoholiperäisessä maksasairaudessa.
13. Sydän- ja verisuonijärjestelmän vauriot. Maksakirroosipotilailla sepelvaltimoiden ja aortan ateroskleroosi kehittyy harvemmin kuin väestössä yleensä. Sydäninfarkti esiintyy lähes neljä kertaa harvemmin ruumiinavauksessa maksakirroosipotilailla kuin henkilöillä, joilla ei ole kirroosia. Maksakirroosissa sydämen minuuttitilavuus ja syke nousevat, kun taas perifeerinen verisuonten kokonaisvastus ja valtimopaine laskevat. Rasituskokeessa sykkeen ja minuuttitilavuuden maksimiarvot eivät saavuta odotettuja arvoja, ja havaitaan merkkejä autonomisen hermoston toimintahäiriöistä. Verisuonten tonniuksen heikkenemisen vuoksi verenkiertoelimistön ja munuaisten vaste verenkiertävän veren tilavuuden kasvuun ei ole riittävä. Tämä johtuu osittain katekoliamiineille herkkyyden vähenemisestä ja typpioksidin synteesin lisääntymisestä verisuonen seinämässä. Child's C -ryhmään kuuluvilla maksakirroosipotilailla typpioksidin pitoisuus uloshengitetyssä ilmassa on kaksi kertaa suurempi kuin terveillä ihmisillä.
14. Munuaisvaurio. Kaikissa maksakirroosin muodoissa munuaisten verenkierto on heikentynyt. Erityisesti aivokuoren verenkierto on heikentynyt, mikä edistää hepatorenaalisen oireyhtymän kehittymistä. Kirroosin loppuvaiheessa havaittu valtimoiden hypotensio ja sokki aiheuttavat akuutin munuaisten vajaatoiminnan.

Glomeruluksissa mesangium ja vähäisemmässä määrin kapillaarien seinämät paksuuntuvat (kirroottinen glomeruloskleroosi). IgA-kertymiä esiintyy usein mesangiumissa, erityisesti alkoholismissa. Nämä muutokset tapahtuvat yleensä piilevästi, mutta niihin voi joskus liittyä proliferatiivinen reaktio ja glomerulusten vajaatoiminnan kliinisiä ilmenemismuotoja. Kryoglobulinemia ja membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti kehittyvät kroonisen C-hepatiitin taustalla.

15. Tarttuvien komplikaatioiden esiintyminen. Maksakirroosissa retikuloendoteliaalijärjestelmän solujen fagosyyttinen aktiivisuus vähenee, mikä johtuu osittain veren portosysteemisestä ohivirtauksesta. Tämän seurauksena kehittyy usein bakteeri-infektioita (yleensä suoliston mikroflooran aiheuttamia). Näitä komplikaatioita havaitaan vuosittain 4,5 %:lla maksakirroosipotilaista.

Septikemiaa havaitaan usein kirroosin loppuvaiheessa; se tulisi sulkea pois kaikissa kuumeen ja potilaan tilan heikkenemisen tapauksissa. Septikemiaa ei usein voida diagnosoida ajoissa. Spontaanin bakteeriperäisen peritoniitin mahdollisuutta ei pidä unohtaa. Herkkä infektion indikaattori sairaalahoidon aikana dekompensoitunutta kirroosia sairastavilla potilailla voi olla plasman IL-6-pitoisuus (yli 200 pg/ml).

Tuberkuloosin ilmaantuvuus maksakirroosipotilailla on vähentynyt, mutta tuberkuloottista peritoniittia esiintyy edelleen ja se jää usein diagnosoimatta. On myös havaittu, että hengitystieinfektiot maksakirroosipotilailla ovat lieventyneet.

16. Lääkeaineenvaihdunta. Maksabiopsia paljastaa lääkeaineenvaihdunnan heikkenemisen, joka johtuu toimivien maksasolujen määrän vähenemisestä. Jäljellä olevien maksasolujen metabolinen aktiivisuus ei ole vähentynyt.

[ 138 ], [ 139 ], [ 140 ], [ 141 ], [ 142 ], [ 143 ], [ 144 ], [ 145 ]

Histoyhteensopivuusantigeenit (HLA)

HLA-B8-antigeeni havaitaan 60 %:lla kroonista hepatiittia sairastavista potilaista, joilla ei ole HBsAg:tä. Nämä ovat yleensä alle 40-vuotiaita naisia, joille kortikosteroidihoito mahdollistaa remission saavuttamisen. Serologisissa testeissä havaitaan epäspesifisiä vasta-aineita ja korkea γ-globuliinipitoisuus. HBsAg-positiivisessa kroonisessa hepatiitissa HLA-B8-antigeeni havaitaan väestölle tyypillisellä taajuudella. Vielä useammin HBsAg-negatiivisessa kroonisessa hepatiitissa potilailla havaitaan HLA-järjestelmän luokan II Dw3-antigeeni.

Alkoholiperäisessä maksasairaudessa HLA-antigeenien havaitsemistiheydessä on eroja alueesta riippuen.

Idiopaattisen hemokromatoosin ja HLA-järjestelmän A3-, B7- ja B14-antigeenien välillä on havaittu yhteys. Geneettisen yhteyden olemassaolo A- ja B-HLA-antigeenien kanssa mahdollistaa potilaan sisarusten suuren sairastumisriskin tunnistamisen.

Tiedot maksan primaarisen biliaarikirroosin ja HLA-järjestelmän luokan II antigeenien välisestä yhteydestä ovat ristiriitaisia.

[ 146 ], [ 147 ], [ 148 ], [ 149 ], [ 150 ], [ 151 ], [ 152 ], [ 153 ], [ 154 ], [ 155 ], [ 156 ]

Hyperglobulinemia

Krooniseen maksasairauteen liittyy globuliinien, erityisesti γ-globuliinien, pitoisuuden nousu seerumissa. Elektroforeesi paljastaa yleensä hyper-γ-globulinemian polyklonaalisen luonteen, vaikka harvinaisissa tapauksissa se voi olla monoklonaalinen. γ-globuliinien pitoisuuden nousu selittyy osittain kudosautovasta-aineiden, esimerkiksi sileiden lihasten vasta-aineiden, pitoisuuden nousulla. Tärkein syy on suoliston antigeenien puhdistuman häiriintyminen sairaassa maksassa. Maksakirroosissa ruoansulatuskanavassa tuotettuja antigeenejä, erityisesti Escherichia coli -antigeenejä, vastaan tuotettavien vasta-aineiden pitoisuus seerumissa nousee. Nämä antigeenit ohittavat maksan kulkien portosysteemisten anastomoosien tai maksan imusolmukkeiden ympärille muodostuneiden intrahepaattisten shunttien kautta. Systeemiseen verenkiertoon päästyään ne stimuloivat vasta-aineiden tuotantoa, erityisesti pernassa. Samalla tavalla voi kehittyä systeeminen endotoksemia. Lisäksi IgA ja sen kompleksit antigeenien kanssa voivat päästä systeemiseen verenkiertoon. Kroonisissa maksasairauksissa B-lymfosyyttejä tukahduttavien T-suppressorien aktiivisuus vähenee, mikä edistää vasta-aineiden tuotannon lisääntymistä.

[ 157 ], [ 158 ], [ 159 ], [ 160 ], [ 161 ], [ 162 ], [ 163 ], [ 164 ], [ 165 ]

Maksan biopsian diagnostinen arvo

Punktiopsialla voi olla keskeinen rooli maksakirroosin etiologian selvittämisessä ja sen aktiivisuuden määrittämisessä. Jos biopsialle on vasta-aiheita (esimerkiksi askites tai veren hyytymishäiriö), se tulee suorittaa kaulalaskimon kautta. Taudin etenemisen arvioimiseksi on suositeltavaa tehdä dynaaminen biopsia.

Riittävän suurten maksakudosnäytteiden saamiseksi ja muiden elinten (erityisesti sappirakon) vaurioiden välttämiseksi maksakirroosissa on aiheellista ottaa kohdennettu koepala terävällä neulalla silmämääräisessä valvonnassa ultraäänen tai tietokonetomografian aikana.

[ 166 ], [ 167 ], [ 168 ], [ 169 ], [ 170 ], [ 171 ]

Hoito maksakirroosi

Maksakirroosin hoito on yleensä oireenmukaista ja koostuu vaurioittavien tekijöiden poistamisesta, terapeuttisesta ravinnosta (mukaan lukien lisävitamiinit) sekä tärkeimpien oireiden ja komplikaatioiden hoidosta. Alkoholia ja maksatoksisia lääkkeitä tulee välttää. Maksassa metaboloituvien lääkkeiden annoksia tulee pienentää.

Ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuja sairastavat potilaat tarvitsevat asianmukaista hoitoa verenvuodon estämiseksi. Positiivinen hoitotulos voi myöhemmin hidastaa maksafibroosin etenemistä. Maksansiirto tulisi tehdä loppuvaiheen maksan vajaatoiminnassa sopiville potilaille.

Jotkut sairaat ihmiset jatkavat alkoholin väärinkäyttöä. Lääkäreiden tulisi olla valmiita vieroitusoireiden kehittymiseen sairaalahoidon aikana.

Kompensoitu maksakirroosi vaatii dynaamista seurantaa maksasolujen vajaatoiminnan havaitsemiseksi ajoissa. Maksakirroosin hoito on tehokasta vain, jos noudatetaan tasapainoista ruokavaliota ja pidättäydytään alkoholin käytöstä.

Jos potilas ei ole uupunut, riittää, että otetaan 1 g proteiinia painokiloa kohden. Metioniinia tai erilaisia maksansuojaimia ei tule määrätä lisäksi. Voin ja muiden rasvojen, munien, kahvin ja suklaan hylkäämisellä ei ole terapeuttista arvoa.

Stabiilissa kirroosissa ei ole tarvetta suositella haaraketjuisten aminohappojen lisäsaantia. Vaikeassa dystrofiassa on hyödyllistä täydentää tavanomaista ruokavaliota nauttimalla pieniä ruoka-annoksia usein, suunnittelemattomasti. Kolmen viikon ajan annettuun täydelliseen enteraaliseen ravitsemukseen liittyy albumiinipitoisuuden nousu ja Childin kriteerien mukaisen ennusteindeksin paraneminen.

Maksasyövän vajaatoiminnan kehittyessä, johon liittyy turvotus ja askites, on suositeltavaa rajoittaa natriumin saantia ruoan kanssa ja määrätä diureetteja; jos enkefalopatiaa esiintyy, on tarpeen rajoittaa proteiinin saantia ja määrätä laktuloosia tai laktitolia.

Portaalihypertensio voi vaatia erityishoitoa.

Maksafibroosin ehkäisyyn tarkoitetut lääkkeet

Yksi maksakirroosin hoidon tavoitteista on estää kollageenin synteesi.

Prokollageenin eritys vaatii mikrotubulusten polymeroitumista. Tätä prosessia voidaan estää lääkkeillä, jotka häiritsevät mikrotubuluskomplekseja, kuten kolkisiinilla. Kolkisiinin on osoitettu annoksella 1 mg/vrk viitenä päivänä viikossa pidentävän eloonjäämistä. Tässä tutkimuksessa kolkisiinilla hoidetuilla potilailla oli kuitenkin aluksi korkeammat seerumin albumiinitasot kuin kontrolliryhmällä; lisäksi potilaat noudattivat hoitoa huonommin, ja monet menettivät seurantakäynnin pitkäaikaisseurannassa. Tutkimus ei ole riittävän vakuuttava, jotta voitaisiin suositella kolkisiinin pitkäaikaista käyttöä kirroosissa. Lääke on kuitenkin suhteellisen turvallinen, ja ripuli on sen ainoa raportoitu sivuvaikutus.

Kortikosteroidit estävät tulehdusta estävän vaikutuksensa lisäksi propyylihydroksylaasia. Ne vähentävät kollageenisynteesiä, mutta myös estävät prokollagenaasia. Niitä käytetään autoimmuuniperäisessä kroonisessa hepatiitissa.

Maksafibroosin hoitoon on ehdotettu useita lääkkeitä, kuten γ-interferonia ja muita propyylihydroksylaasin estäjiä, kuten HOE 077:ää. Niiden tehokkuudesta ei ole tehty kliinisiä tutkimuksia.

Odotettavissa on lääkkeiden ilmaantumista, jotka aktivoivat solunulkoisia proteaaseja ja varmistavat kollageenin hajoamisen. Tulevaisuudessa voidaan kehittää uusin maksakirroosin hoito - geeniterapia, joka mahdollistaa sidekudosproteiinien synteesin suoran estämisen.

[ 172 ], [ 173 ], [ 174 ]

Maksakirroosin kirurginen hoito

Maksakirroosissa kaikkiin leikkauksiin liittyy suuri komplikaatioiden ja kuoleman riski. Leikkauksen jälkeinen kuolleisuus maksakirroosissa ilman verenvuotoa on 30 %, ja 30 %:lla eloonjääneistä potilaista kehittyy komplikaatioita. Childin mukaan potilasryhmissä A, B ja C leikkauskuolleisuus on 10 %, 31 % ja 76 %. Ennuste on erityisen epäsuotuisa sappitiehyiden leikkausten, peptisen haavataudin ja paksusuolen resektion jälkeen. Epäsuotuisia ennustetekijöitä ovat alhaiset seerumin albumiinitasot, samanaikaiset infektiot ja protrombiiniajan pidentyminen.

Jos potilaalle on suunniteltu maksansiirto, hänelle ei tule tehdä ylemmän ruoansulatuskanavan leikkausta, koska se vaikeuttaa elinsiirtoa.

Kuvataan maksakirroosin aikana maksassa muodostuvien pienten maksasolukarsinoomien onnistuneita segmentaalisia resektioita.

[ 175 ], [ 176 ], [ 177 ], [ 178 ], [ 179 ], [ 180 ], [ 181 ]

Maksakirroosin hoidon kliiniset ohjeet

Maksakirroosin hoitoon liittyy monia näkökohtia, ja hoitosuunnitelma tulee räätälöidä yksilöllisesti ottaen huomioon kirroosin vaikeusaste, sen syyt ja muut tekijät. Alla on esitetty yleiset kliiniset ohjeet maksakirroosin hoitoon:

1. Perussairauden hoito:

   • Jos kirroosi johtuu alkoholista, on tärkeää lopettaa alkoholin käyttö.
   • Jos kirroosin aiheuttaa virushepatiitti (hepatiitti B tai C), hoidon tulisi pyrkiä tukahduttamaan virus viruslääkkeillä.
   • Myös muita kirroosin syitä, kuten rasvamaksaa tai autoimmuunisairauksia, tulee hoitaa asianmukaisin menetelmin.

2. Oikea ravitsemus:

   • Kirroosipotilaita kehotetaan noudattamaan ruokavaliota, joka keventää maksan kuormitusta. Tähän sisältyy suolan, rasvan ja sokerin saannin vähentäminen.
   • Jotkut potilaat saattavat tarvita erityisruokavalioita, kuten runsasproteiinisia ruokavalioita, ravitsemuksellisten tarpeidensa tyydyttämiseksi.

3. Tarkastus ja valvonta:

   • Säännölliset tarkastukset lääkärin, gastroenterologin tai maksalääkärin luona ovat välttämättömiä maksan tilan ja hoidon tehokkuuden seuraamiseksi.
   • Maksan toimintakokeisiin, mukaan lukien verikokeet ja maksaentsyymitasot, osallistuminen.

4. Komplikaatioiden ehkäisy:

   • Maksakirroosi voi aiheuttaa erilaisia komplikaatioita, kuten vatsaontelon sisäistä verenvuotoa, askitesta (nesteen kertymistä vatsaonteloon), maksan verisuonipunosta ja muita. Näiden komplikaatioiden hoito ja ehkäisy voivat vaatia lääkehoitoa tai toimenpiteitä.

5. Maksalle haitallisten lääkkeiden ja aineiden välttäminen:

   • Kirroosipotilaiden tulisi välttää lääkkeitä ja aineita, jotka voivat vahingoittaa maksaa.
   • Huumeiden, alkoholin, nikotiinin ja muiden haitallisten aineiden hallitsematon käyttö voi pahentaa maksan tilaa.

6. Maksansiirto:

   • Vaikeissa kirroositapauksissa, jotka eivät reagoi konservatiiviseen hoitoon, maksansiirto voi olla tarpeen. Potilaat tulee arvioida ja valmistaa elinsiirtoon.

7. Infektioiden ehkäisy:

   • Kirroosipotilaille voidaan suositella hepatiitti A- ja B-rokotuksia maksavaurioiden ehkäisemiseksi.

On tärkeää korostaa, että maksakirroosin hoito vaatii yksilöllistä lähestymistapaa ja se tulee suorittaa lääkärin valvonnassa. Maksakirroosipotilaiden tulee noudattaa kaikkia suosituksia ja käydä säännöllisesti lääkärin vastaanotolla voidakseen hallita tilansa tehokkaasti.

Ennuste

Maksakirroosin ennuste on usein arvaamaton. Se riippuu useista tekijöistä, kuten etiologiasta, vaurion vakavuudesta, komplikaatioiden esiintymisestä, samanaikaisista sairauksista, kehon kunnosta ja hoidon tehokkuudesta.

Potilailla, jotka jatkavat alkoholin käyttöä, jopa pieninä määrinä, on erittäin huono ennuste. Child-Turcotte-Pugh -luokitusta käytetään taudin vakavuuden, leikkausriskin ja kokonaisennusteen arviointiin kliinisten ja laboratoriotietojen perusteella.

Yleisesti uskotaan, että maksakirroosi on peruuttamaton, mutta havainnot hemokromatoosia ja Wilsonin tautia sairastavilla potilailla osoittavat, että fibroosi voidaan korjata hoidolla, joten maksakirroosin peruuttamattomuuden käsitettä ei ole todistettu.

Maksakirroosi ei aina etene; hoito voi pysäyttää sen kehittymisen.

Maksansiirtomenetelmien kehitys on lisännyt vaatimuksia kirroosin kulun ennustamiselle: jotta potilas voidaan ohjata leikkaukseen ajoissa, on tiedettävä mahdollisimman tarkka ennuste.

Childin ennustejärjestelmä (ryhmät A, B ja C) ottaa huomioon keltaisuuden, askiteksen, enkefalopatian, seerumin albumiinipitoisuuden ja ravitsemuksen laadun. Se mahdollistaa melko tarkan lyhytaikaisen ennusteen. Modifioidussa Child-Pugh-ennustejärjestelmässä ravitsemuksen laadun sijaan otetaan huomioon protrombiinipitoisuus ja lueteltujen oireiden vaikeusaste pisteinä. Kokonaispistemäärän perusteella potilaat luokitellaan johonkin ryhmistä: A, B tai C, mutta kirjallisuustiedot ovat epäselviä, koska oireiden arviointi pisteinä on mielivaltaista.

Prognostinen indeksi lasketaan Coxin suhteellisen riskin regressiomallin avulla. Epäsuotuisaa ennustetta osoittavat pidentynyt protrombiiniaika, merkittävä askites, ruoansulatuskanavan verenvuoto, korkea ikä, päivittäinen runsas alkoholin käyttö, korkea bilirubiini- ja alkalisen fosfataasin aktiivisuus, alhainen albumiini ja huono ravitsemus.

Etelä-Italiassa tehdyssä laajassa tutkimuksessa dekompensaation ilmaantuvuus maksakirroosipotilailla oli 10 % vuodessa. Dekompensaation ensimmäinen ilmentymä oli yleensä askites. Dekompensoituneessa kirroosissa 6 vuoden eloonjäämisaste oli 21 %. Merkittäviä merkkejä lisääntyneestä kuolemanriskistä olivat iäkäs ikä, miespuolinen sukupuoli, enkefalopatia, verenvuoto, ruokatorven suonikohjut, pidentynyt protrombiiniaika, HBsAg -kantavuus ja tietenkin maksasolukarsinooma.

Ensimmäisen spontaanin bakteeriperäisen peritoniitin jälkeen maksakirroosipotilaiden vuoden eloonjäämisaste on 30–45 %. Maksan toimintakokeet eivät yleensä anna lisätietoja ennusteesta verrattuna Child-kriteerijärjestelmään, vaikka aminopyriinihengitystestin on osoitettu olevan hyödyllinen Child-ennusteryhmiin A ja B kuuluville alkoholimaksakirroosipotilaille.

Yksittäisten tekijöiden ennustearvo:

1. Kirroosin etiologia. Alkoholiperäisessä kirroosissa täydellinen alkoholinpuutos tarjoaa paremman ennusteen kuin kryptogeenisessä kirroosissa.
2. Jos dekompensaation syynä on verenvuoto, infektio tai alkoholin käyttö, ennuste on parempi kuin spontaanissa dekompensaatiossa, koska provosoivan tekijän vaikutus voidaan eliminoida.
3. Hoidon tehokkuus. Jos parannusta ei tapahdu kuukauden kuluessa sairaalahoidosta, ennuste on epäsuotuisa.
4. Keltaisuus, erityisesti jatkuva, on epäsuotuisa ennuste.
5. Neurologiset komplikaatiot. Näiden komplikaatioiden merkitys riippuu niiden esiintymisen luonteesta. Siten neurologiset häiriöt, jotka kehittyvät etenevän maksasoluvajaatoiminnan taustalla, osoittavat huonon ennusteen, kun taas hitaasti kehittyvät ja portosysteemiseen shunttiin liittyvät häiriöt on helppo korjata rajoittamalla proteiinin saantia ruokavaliossa.
6. Askites pahentaa ennustetta, erityisesti jos sen hoito vaatii suuria diureettiannoksia.
7. Maksan koko: Mitä suurempi maksa, sitä parempi ennuste, koska enemmän toimivia soluja säilyy.
8. Verenvuoto ruokatorven suonikohjuista. Maksasolujen toiminnan arvioinnin lisäksi on tarpeen määrittää portaalihypertension vaikeusaste. Jos maksasolujen toiminta säilyy, potilas sietää verenvuotoa tyydyttävästi; jos toiminta on heikentynyt, voi kehittyä maksakooma, joka johtaa kuolemaan.
9. Biokemialliset parametrit. Jos seerumin albumiinipitoisuus on alle 2,5 g%, ennuste on epäsuotuisa. Myös hyponatremia alle 120 mmol/l, ellei siihen liity diureettien antoa, viittaa huonoon ennusteeseen. Transaminaasiaktiivisuudella ja seerumin globuliinitasoilla ei ole ennustearvoa.
10. Jatkuva hypoprotrombinemia, johon liittyy spontaani hematoomien ja mustelmien muodostuminen, on huono ennuste.
11. Jatkuva valtimoiden hypotensio (systolinen verenpaine alle 100 mmHg) on huono ennuste.
12. Histologisia muutoksia maksassa. Biopsia mahdollistaa nekroosin ja tulehduskertymän vakavuuden arvioinnin. Rasvamaksan tapauksessa hoito on yleensä tehokasta.

[ 182 ], [ 183 ], [ 184 ]